※ 引述《SkyFantasy (看似飞翔却在坠落)》之铭言： : 之前遇到的病人 : 一个50岁左右男性 AML 做过BMT : 因为腹腔内感染 echo 有看到疑似splenic absces 并发败血症休克 : 来到我们ICU的时候就无限发酸 CVVH洗到最大流速 35ml/kg, blood flow ~250ml/min ^^^^^^^ ^^^^^^^^^^ 不够看.... 洗high-volume hemofiltration (HVHF), 文献上是100 mL/min起跳的 (6 L/hr), double lumen要用14Fr, 血流拉到至少300 mL/min (打的好,350 mL/min也成).... 全用前稀... 另外,洗C-SLED (continuous SLED)也是一个选择, 把洗肾机拿来架24小时, 毕竟,透析(hemodialysis)比过滤(hemofiltration),洗酸的效率好太多了.... 只是,这需要特殊人员支持,一般透析护士无法帮忙洗这麽久.... : pH 还是只有7.1~7.2, Rolikan continuous infusion效果也很差 : Levophed 跟 Dopamine 都 full 在加上pitressin : 因为acidosis的关系 HR一直都只有40~45左右 : 当pH洗到7.2左右时 HR可以勉强超过50 sinus bradycardia, no VPC or escape rhythm : ... : 由於当时不是我care的 只是跟查房的时候一起看到这个case : 我在想 这种情况去pacing有帮助吗 把HR拉到60以上 : 加强cardiac output 是否对於lactic acidosis也会有改善呢 : 似乎没有相关文献 不知道有没有哪位大大有这样搞过 Lactic acidosis无限发酸, 本来就无法靠补硷去克服, (lactate其实也是buffer,是lactic acid的共轭硷) HCO3-的本质,就是CO2, 大量Rolikan,把细胞外液搞得很硷,但细胞内,只是暂时更酸 (CO2跑进去), 这个叫paradoxical intracellular acidosis..... (即便真成功把细胞内部搞硷了,但只会让tissue使用O2效率下降, 及让细胞更主动产酸去抗硷) 话说回来,难道用洗的就比较好吗?(洗肾也一样是提供HCO3-) 答案当然是未知.... 决定prognosis的,是台面下的疾病,而非台面上的肾衰竭或酸.... 最後,单补Rolikan是错误的作法, 正确的方法,应该是增加[HCO3-]的同时,减少[Cl-],让[Na+]保持不变, (增加强离子间隙,又同时不会高血钠), 我的做法,是多架两个pump,Rolikan和D5W一起入,流速约1:40, 约略会混成等张溶液.... 过多的水,再用ultrafiltration来排出..... 如此的净效果,刚好是增加buffer而减少氯 (氯=酸).... 最後,酸硷只是表面假象, 不是敌人.... 一个马拉松选手,抽血pH可以6.8,但完全不会collapse.... 极地的鱼,pH可以8.0,但蛋白质照样运作正常.... 为什麽我们这麽强调治疗表象? 没办法,敌人往往都找不到..... --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.25.214 ※ 编辑: Copper 来自: 140.112.25.214 (04/18 14:37)