http://blog.chinatimes.com/roach/archive/2010/04/12/488623.html 最近常看到「督保盟」对外讲说，加拿大明文规定药价差上限是10-15%， 媒体也纷纷转述。我念阳明大学卫生福利研究所时，曾上台报告过加拿大的 医疗照护体系，一时兴起，上网google，读了十几篇文章，但我找到的是完 全不同的故事。 就在去年，西元2009年，加拿大各省开始大张旗鼓，要让药价更加透明化。 加拿大的药价黑洞被无良医师拿走了吗？不是。加拿大的药价黑洞被药师拿 走了，估计一年有八亿美金，学名药药价的40%，流入药师口袋，平均一间药 局一年拿到24万美金，比加拿大医师的平均年薪20万美元还多。（有份报告 认为药价差是从40%起跳，可高达80%） 药价黑洞，有时是存在药厂与药师 这要从头说起。加拿大的全民健保享誉全球，尤其是跟邻居美国比较起来，以 少了许多的花费，却几乎人人纳保。一开始，加拿大只给付住院药费，门诊药 费要自付，有些加拿大人还会自行买商业保险来支应门诊费用。加拿大是联 邦制，各省可自行提出健保子计画，由联邦政府与省政府共同支付。後来各省 逐渐增加对门诊药费的给付，变成健保(48%)、私人保险与病人各负担了一部份。 加拿大的健保为了控制预算，会限制医院或医师服务量的上限，这造成等待时 间较长。跟一位专科医师约诊要等四星期，排照电脑断层要两星期，安排手术 要等三个月。加拿大医师看诊一次的诊察费约30美金，是台湾诊所医师的五倍 。由於有看诊量的限制，加拿大某些科别的医师仍然短缺。 加拿大用GDP的10%在医疗上，台湾只有6%，相差许多，所以加拿大给医师 不错的薪水，护理人力比美国还充裕。加拿大实施彻底的医药分业。为了节省 药费，加拿大限制医师不可强迫或建议药师使用哪一厂牌的药物，甚至会强制 药师一定要拿药架上最便宜的学名药（过了专利期的非原厂药）。如果病人指 定使用原厂药，就必须差额负担。 问题来了。药师可决定要跟哪些学名药厂进药，没上架就完全没机会了，所以 药厂要打点的是药师。但为什麽平均价差可以高达40%？这就牵涉到加拿大健 保另一个公卫学界知名的缺陷：过高的学名药药价，比邻居美国，以及绝大多 数先进国家都贵许多。据统计，如果加拿大学名药药价跟其他先进国家一样， 一年可省下8亿美元。很巧吧，跟药厂给药师的回扣一样。 加拿大药价偏高的原因 而加拿大药价定价太高的原因是，过於僵硬的定价策略，以及近乎寡占的学名 药品市场。加拿大的规则是，当某种药物的专利过期时，第一颗学名药的定价 上限是原厂药的75%，第二个研发出同种学名药的药厂的定价上限是第一个 的90%，以此类推。理论上，当越来越多药厂推出同种学名药，定价上限就会 变成原厂药的50%或更低。而根据规则，第一家药厂必须把定价逐渐往下调整 ，否则就会丧失市场。 但诡异的是，加拿大这麽大的市场（3300万人），竟然只有12家算得上有规 模的学名药厂，前两大就占了62%的市场规模。而最大的Apotex集团拥有四 家药厂，所以有规模的玩家其实只有九家。最常用的96种药物里面，只有5 种有超过六家药厂生产，这跟台湾动不动就有超过10家药厂竞相生产同种药 物差异很大。 顺道一提的是，台湾常见读者投书说「可以让健保局统一跟药厂议价啊」。加 拿大各省就常以省级的规模跟药厂议价，但仍然是学名药价第二高的先进国 家（若以GDP来算，加拿大算先进国家里的穷国）。这就应验了叶金川先生说的 ：「让公务人员来议价没有效率」。 加拿大曾经历一段「国家拥有药厂」的时间，这也使得公务机关跟本土药厂关 系深厚。药厂寡占，让加拿大的药价失去「市场竞争」的功能，让「药价黑洞 」进了药厂口袋，然後转给药局的药师。美国的专利药很贵，因为FDA不干 涉专利药定价。但专利过期後，美国的学名药要面对各种大大小小不同的健保 、商业保险体系的杀价，药价会快速下滑，甚至只有加拿大的10-20%。 安大略省的行动 加拿大的安大略省在2006年首先通过药物系统透明化法案，之後直接将要付 给学名药厂的费用从原厂药药价的平均63%直接减少到50%，然後允许药师从 药厂拿药费20%的「专业津贴」，若超过20%就视为非法回扣。 对此，药师团体认为，政府给予的调剂费(dispensing fee)，以及从药价直接加 上10%的「管理费」(markup)，并不足以支应药局的营运成本。三篇针对各省 进行的研究认为，每一次处方的调剂费与药局真实的经营成本有4-5美元的 缺口。加拿大公平竞争局则认为，药师拿的「回扣」还是有其他效应，如获利 提昇让药局可以打广告，可支撑更长的营业时间，可改善药局的装潢。（加拿 大的调剂费一般是5美元起跳，也是台湾的5倍以上） 无论如何，安大略省的行动，让加拿大其他各省发现，旧有的药价制度的确不 能反应真实的药价成本，让加拿大的学名药药价偏高。 身为阅听人，如何思考？ 读了这些资料，我的想法是：每一个国家的健康照护体系都不一样，发展的过 程不同，我们不能道听途说「某个国家的制度怎样怎样」，就觉得台湾应该这 麽做。而药价的订定相当复杂，牵涉到各方利益，恐怕没有「绝对正确」的方法。 在加拿大，健保制度给予医院、医师充裕的治疗费用，所以没有「以药补医」 的问题，医师只管开处方就好。在台湾，各种住院、诊察费用都是先进国家的 零头，所以医疗院所是靠牺牲医师的健康（提高服务量、漫长的工时）以及药 价差来平衡。如医改会的建议，有一点是应该做的：大医院的财报应该公开， 医疗院所进药应该照实开发票与折让单，以便健保局翔实掌握医疗院所的真实 成本与利润。高风险科的酬劳应较高，轻松科的酬劳应较低，但不能让新诊所 成立太困难（会影响医疗服务可近性）。健保局需要真实资料才能进行各种微调。 平心而论，台湾健保局的药价调查机制，还比加拿大有效率多了。由於台湾只 有单一保险人（健保局），不像加拿大有各省实施不同方案的竞争关系，也不 像美国有不同保险公司杀价，所以只能靠不同的医疗院所与众多药厂来形成药 价的「市场竞争」，让健保局知道药厂的底限在哪里，然後每两年调价一次。 15%药价差是怎麽一回事？ 有一次看到2100节目的对谈，督保盟发言人腾西华女士讲到加拿大的法 定10-15%药价差时，卫生署长杨志良先生也说：「是啦，许多国家也是这 样10-15%」。我想腾发言人与杨署长指的是那10%左右的markup，也就是进 药後资金、管理、损耗的成本。 我不是专门研究药价支付的专家，上面所说内容可能也有错误。不过可确认 的是，过高的药价与过高的药价差的确存在於加拿大，而加拿大政府也正努力 地要克服这问题。不要老是觉得外国月亮圆，不要老是觉得台湾医生没医德， 有些事情多上网google後，你会发现许多很精彩很有趣、但媒体没有告诉你 的事情。 ※ 各位医学生们，到 google 搜寻 drug rebate ，你也可以找到许多资讯。 加上国名，就可以了解各国怎麽处理。再搜寻个 health care system，就可 知道每个国家的医疗体系怎麽运作。媒体的二手资讯几乎全是错的，想要 不被莫名其妙污名化，自己要先做点努力罗。 --

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