这则既然是新闻，有关医疗细节的正确性就只能当参考。 在此只是以一个还在训练中的神外医师的角度，提醒在此 活动的医界新秀或是非神外医师，在PTT 的激情言论之後 注意一些神外相关的简单处理原则。 因为个人偏见以为，台湾的医学教育太过重视内科学，PGY 制度就是个典型例子。一般医学院毕业生对Renal tubular acidosis的了解远胜过Acute subdural hematoma ，而後 者是会马上死人的疾病。无意在此作内外科之战，内科是 一切临床医学的基础。只希望大家把ABC 都解决好之後， 你的病人不是脑死或是vegetative state。 又，头部外伤的处理原则就EBM 来说还是持续的在发展中。 此处无意作文献回顾，只就这篇报导（假设可信）讨论一 些重点。 『虽廖姓老妇意识清楚』 头部外伤，首重GCS ，因为是严重度的依据之一。小孩的 不会看也就算了，成人的务必尽量精确。个人曾被外伤外 科医师照会到急诊，走进去病人已经插管加麻痹，问起原 先的GCS ，答覆是病人燥动大吼大叫眼睛睁开，要保护呼 吸道... 我是不反对保护呼吸道，可是那个病人至少还有 E4V2-4M5... 『步态不稳』 其次就是（简单的）神经学检查。我知道健保砍检查毫不 手软，不过一个刚跌倒老年人步态不稳，不管是weakness 还是ataxia，我可不敢不做CT就放回去。第一次CT正常， 或是虽异常但神经学上没有变化，之後可以不必再做（根 据最近的一些回顾、未有最後定论） 『老妇头部晕眩右耳出血』 急诊时若是有看到浣熊眼、或是耳廓附近有瘀血，就算CT 无显示颅底骨折，也别轻易放病人走，CT有一定比例（15%） 看不到骨折。同时这也显示了ATLS中Secondary survey的 重要，很难想像急性期没有外耳道出血、之後才出现的。 除非又跌了一次... 也请注意水样般透明液体（鼻孔附近或是耳道），有时看 起来像口鼻分泌物，CSF leakage 常容易被忽略。 『血压过低，颅内出血... 』 头部外伤鲜少以低血压表现，不常完整呈现的Cushing's triad 是高（收缩）压。头部外伤伴有低血压请努力找原因（也不 要忘了高部颈部脊髓外伤是可能原因之一）。 泛论Acute SDH 的紧急非手术治疗方式： 在无其他禁忌的情况下： 头部抬高、hyperosmolar therapy（Mannitol和Hypertonic saline疗效相同、一派认为hypertonic saline较好，但是急 诊可能比较多有Mannitol）、moderate (PaCO2 30-35 mmHg） hyperventilation（若有插管）。请勿使用类固醇。 若病人高龄（如此例）、已出现脑干压迫（如单侧瞳孔放大） CT显示Acute SDH ，手术前後死亡率接近95%，存活後功能性 恢复的可能近乎於零（除非vegetative state 算是种恢复） 考虑请家属放弃。不过台湾的国情，病人可能去挨一刀、三个 月後死於褥疮和尿路感染的可能性比较大... ※ 引述《werther0922 (werther)》之铭言： : 以後大家守急诊的时候 : 一定要强制病人不能回去喔~ ˋ(′_‵||)ˊ : 而且如果病人坚持回家的话 : 一定要给病人签AAD....天晓得之後家属会怎麽掰 : ==== : http://udn.com/NEWS/SOCIETY/SOC6/5257358.shtml : 妇出院病危不治 医师缓起诉 : 【联合报╱记者熊乃祺／台北报导】 : 台北市廖姓老妇今年5月摔倒送医，在老妇坚持下，李姓急诊医师未强制要求留院观察， : 致老妇出院数小时後再因颅内出血送医，且因血压过低无法开刀而不治，检方认为李构成 : 业务过失致死罪，但因家属替他求情，检方给予李姓医师缓起诉。 : 56岁李姓医师是联合医院某院区急诊室主治医师，今年5月20日傍晚4时许，79岁廖姓老妇 : 因走路摔倒，被送到该医院急救，由值班的李姓医师检查。 : 检方认为，虽廖姓老妇意识清楚、头部及身上无明显外伤，但因有显着病容，步态不稳， : 医师应怀疑有脑硬膜下继续出血可能，并将老妇留院观察，以便情况恶化时立即紧急手术 : ，但李姓医师未将这些情形告知家属，并在老妇坚持下，让老妇出院。 : 不料，当晚8时许，老妇头部晕眩右耳出血，再度送往该医院急诊，转送加护病房，并准 : 备紧急进行开手手术，因老妇血压过低，颅内出血，脑挫伤及脑水肿严重，无法紧急开刀 : ，次日凌晨1时许不治。 : 老妇子女控告李姓医师业务过失致死罪，但双方後来和解，老妇的子女并当庭撤回告诉， : 并表示希望给李姓医师缓起诉机会，检方考量李自白犯罪且有悔意，给予缓起诉，条件是 : 支付家属1万元慰问金。 ※ 引述《werther0922 (werther)》之铭言： : 以後大家守急诊的时候 : 一定要强制病人不能回去喔~ ˋ(′_‵||)ˊ : 而且如果病人坚持回家的话 : 一定要给病人签AAD....天晓得之後家属会怎麽掰 : ==== : http://udn.com/NEWS/SOCIETY/SOC6/5257358.shtml : 妇出院病危不治 医师缓起诉 : 【联合报╱记者熊乃祺／台北报导】 : 台北市廖姓老妇今年5月摔倒送医，在老妇坚持下，李姓急诊医师未强制要求留院观察， : 致老妇出院数小时後再因颅内出血送医，且因血压过低无法开刀而不治，检方认为李构成 : 业务过失致死罪，但因家属替他求情，检方给予李姓医师缓起诉。 : 56岁李姓医师是联合医院某院区急诊室主治医师，今年5月20日傍晚4时许，79岁廖姓老妇 : 因走路摔倒，被送到该医院急救，由值班的李姓医师检查。 : 检方认为，虽廖姓老妇意识清楚、头部及身上无明显外伤，但因有显着病容，步态不稳， : 医师应怀疑有脑硬膜下继续出血可能，并将老妇留院观察，以便情况恶化时立即紧急手术 : ，但李姓医师未将这些情形告知家属，并在老妇坚持下，让老妇出院。 : 不料，当晚8时许，老妇头部晕眩右耳出血，再度送往该医院急诊，转送加护病房，并准 : 备紧急进行开手手术，因老妇血压过低，颅内出血，脑挫伤及脑水肿严重，无法紧急开刀 : ，次日凌晨1时许不治。 : 老妇子女控告李姓医师业务过失致死罪，但双方後来和解，老妇的子女并当庭撤回告诉， : 并表示希望给李姓医师缓起诉机会，检方考量李自白犯罪且有悔意，给予缓起诉，条件是 : 支付家属1万元慰问金。 --

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