※ 引述《Copper (My Way)》之铭言： : 中年女性，因为一天内全身无力，站不起来，半夜被送来急诊。 : 外观看起来，就是一副chronic ill-looking（病容，瘦弱）， : 生命徵象尚稳，不需氧气或升压药剂。 : 问起来，已知病史只有DM，但近一个月开始胃口不好体重减轻，未曾就医。 : 一抽血，钾离子七点多，EKG的T有一点高，稍微有点酸，BUN/CRE 40/6.5。 : 问起来，最近几天尿变少，并无任何草药或成药史。 : 打了利尿剂、给了降钾套餐，钾离子有稍稍降下来，但还是警讯值， : 至於尿，则是都没出来。 我也来回忆一下一个真实的故事 其实这故事跟原本这个一样 常常只是警惕我们有些简单的线索只要不粗心 一定抓得出来 49岁男性 自述从不看病很健康 不过是个酒鬼 每天喝半罐威士忌 两周前骑车摔倒有轻伤 在LMD拿止痛药吃 这次来的主诉是这两天全身倦怠不舒服 人是自己走路进急诊 没有家属陪伴 问答自如 但就是自述很累 Vital sign都没大发现 PE没啥异常 然後後面就像之前的例子 一抽血，钾离子七点多，EKG的T有一点高，稍微有点酸，BUN/CRE 85/3.5。 问起来，最近几天尿变少，并无任何草药史。 唯一可能的就是LMD或许给他吃了NSAID 打了利尿剂、给了降钾套餐，钾离子有稍稍降下来，但还是警讯值， 至於尿则是有出来但还是很少 看到这里，初步诊断已经很明显：acute renal failure with hyperkalemia。 但，做医师最重要的一点， 就是要时时刻刻询问自己："病人为什麽会有这个诊断？" 即使这个acute renal failure的诊断看起来似乎没什麽又常见... （病人Maybe有吃NSAID，最近又吃不好） 当时，第一线医师，就是忘了问自己，病人为何会肾衰竭？ 肾脏科医师在清晨接到照会，目的是询问紧急透析。 而肾脏科医师也确实很快在bed side用echo survey过 没有Post-renal 於是也很认命的安排急洗 洗肾中有一个没人注意到的小插曲 就是病人血压有稍微掉到八十几 但人还是清楚 打个两支D50W稍微给一点水就回来了 然後被送到病房 如果被考一个问题：急性肾衰竭的成因？ 一定都答得出前、中及後，并且知道要先排除後再前。 然而，考试是一回事，临床又是另一回事。 简单的东西，就很容易被漏掉-> 这个病人後被排除了 那前呢? 洗完肾这个病人被送到病房 接这个病人的住院医师越看越觉得奇怪 首先 这个病人虽然问答自如 JOMAC全部ok 但就是觉得说话没那麽顺畅 感觉跟平常的Alcoholism又没那麽像 其次 问起来这个病人吃LMD的药也不过三天不到 而最重要的是根本不知道他吃了啥药 最後 假如是hypervolemic oligouria 那麽洗到後半的血压掉又该怎麽解释呢? 住院医师看着这个病人U/A里面唯一的positive finding-> Glu 2+ 开了一个order: one touch 结果出乎意料: 测不出来 送central lab 最後得到结论 Serum glucose: 1385, Serum Osm: 410 所以这个病人可能是个HHS 而这个病人的HbA1c:13 证实了他的DM并非一朝一夕 下一步 那麽HHS又是怎麽induce? 继续努力问病人 病人回忆起来 自从摔车以後很烦闷 天天在家喝酒.................... 回过头来看 这个病人其实从一开始 虽然自述无病痛 但他的一些personal profile其实就应该要让人警戒 他在急诊的检验也相当充足 Echo, U/A都做了 但就是没人注意到U/A glusoce 其实one touch这个order 不难 但却可以帮我们解释很多事情 记得之前就有个学长谆谆教诲过 一个病人 除非真的觉得很easy 否则在他状况有问题的时候无论如何请至少量一次one touch 这句话我一直到现在都还认为是在第一线照顾病人时候一句很重要的话 而打了利尿剂反应不好 究竟是水太少还是kidney真的坏了 很难讲 但洗肾时血压会掉应该要让大家想到是不是水分是有问题的 -- 昨天晚上 我托一只蜘蛛跟你说 叫牠告诉你 我很想念你 你知不知道？ --

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