（一个真实的案例，细节不太记得了，数据有点出入，但不影响故事的进行） 中年女性，因为一天内全身无力，站不起来，半夜被送来急诊。 外观看起来，就是一副chronic ill-looking（病容，瘦弱）， 生命徵象尚稳，不需氧气或升压药剂。 问起来，已知病史只有DM，但近一个月开始胃口不好体重减轻，未曾就医。 一抽血，钾离子七点多，EKG的T有一点高，稍微有点酸，BUN/CRE 40/6.5。 问起来，最近几天尿变少，并无任何草药或成药史。 打了利尿剂、给了降钾套餐，钾离子有稍稍降下来，但还是警讯值， 至於尿，则是都没出来。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 看到这里，初步诊断已经很明显：acute renal failure with hyperkalemia。 但，做医师最重要的一点， 就是要时时刻刻询问自己："病人为什麽会有这个诊断？" 即使这个acute renal failure的诊断看起来似乎没什麽又常见... （病人有DM nephropathy，最近又吃不好） 当时，第一线医师，就是忘了问自己，病人为何会肾衰竭？ ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 肾脏科医师在清晨接到照会，目的是询问紧急透析。 照会当场，在bedside side用简陃的机器，得到重要发现： bilateral hydronephrosis and hydroureter, empty bladder..... ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 如果被考一个问题：急性肾衰竭的成因？ 在座各位，一定都答得出前、中及後，并且知道要先排除後再前。 然而，考试是一回事，临床又是另一回事。 在忙碌的工作场合，如果忘了要多一点吹毛求疵及追根究柢， 简单的东西，就很容易被漏掉。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 双侧DBJ在太阳出来前，被放置完毕， 虽然是delay了好几个小时（打利尿剂，等data，等照会）， 但，病人尿出来一堆，钾迅速往下掉，免去洗肾。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 诊断变成：bilateral obstructive uropathy with acute renal failure and hyperkalemia.... 故事结束了吗？当然没有。 "病人为什麽会有这个诊断"？ 追根究底的思考方试很简单： 当一个东西不该突然冒出来时，就应该往下追，直到追到超过我们现有的知识为止。 回到故事一开始的body weight loss一个月， 事实上，这样子的表现 (B symptoms with community-acquired ARF) 可以让人一开始直接猜到答案就是malignancy with bilateral obstructive uropathy.. 还有一个clue，较少人知， post-renal的摆久一点，BUN/CRE的比值会往下掉，变成CRE单独高， 这也是为什麽，肾脏科医师看一眼，就能命中答案。 不过，即使不是肾脏科医师，只要懂得追根究底，也不会太慢， 因为，动脑是很快的， 上述的思考过程，其实根本不用到一分钟.... 最後，再提供一点经验： 病人有ARF时，很难只靠病史就排除post-renal.... "病人有尿" - 有人告诉过你，post-renal可以多尿吗？ "病人排尿正常" - bladder distension with overflow incontinence， 　　　　　　　　病人也会说排尿正常 本人曾遇过，在急诊急洗完後，插了尿管，才发现尿出来破千， （为何会漏掉？因为，并非post-renal就一定会有hydro....） 这种case，最常见neurogenic bladder女性。 因此，女性肾衰竭，务必看膀胱啊～～～ --

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