原谅我在此以乡民的身份 不引用paper而只引用读者文摘的文章 (啊啊 这只是分享文章应该不用EBM吧) 有一些看起来很媒体的用词就请大家原谅了 只是想分享这篇文章 一个医疗团队如何发现他们的失误在哪里以及从别的产业借镜来减少失误 还有医疗产业的高风险真的只能苦在心理口难开啊 <Ｆ１赛车的启示> 医生要向Ｆ１赛车队学习与时间竞赛 JULIET BUTLER　撰 2008年6月 　　一级方程式赛车维护站的工作人员更换一辆赛车的轮胎、清理进气口，并为车子加满 油料，前後总共只用了七秒钟。医生们看到这里，惊讶得目瞪口呆，心想：「为什麽我们 不能做到这样？」 　　经过将近六个小时，伦敦大奥蒙德街儿童医院（Great Ormond Street Hospital for Children）心胸外科主任医生马克．德勒瓦尔所做的一项心脏手术已接近完成。患者是 一名两周大的婴儿，心脏只有核桃般大小，进出左右心室的两条主动脉天生就接反了，如 果不动手术将动脉转接过来，婴儿会在几个月内死亡。手术台周围的监视器一齐闪烁着， 嘀嘀作响，显示一切正常。 「到目前为止还算好。」医生隔着口罩说道。麻醉师点了点 头。 　　但比利时出生的德勒瓦尔还是感到担心。他担心是有原因的，过去不到四十八个小时 内，经过他手术的病人接连发生死亡悲剧，比例之高出乎意料之外。 　　在完成最後缝合之後，这位身材瘦削、满头黑发的外科医生，推了推鼻梁上的眼镜， 站到旁边。对这名婴儿来说，这次手术造成的创伤相当於一场车祸；现在他将被送往加护 病房（ICU）。这名像粉红色的洋娃娃一样的婴儿全身缠着线路、管子和泵筒，被轻轻挪 到手推车上；这时，连接着手术室内监视器的生命维持设备被拔了下来，接在手推车上的 移动式装置上，靠充电式电池运作。进入加护病房後，生命维持设备将再转接到医院的主 电源上。 　　德勒瓦尔向婴儿的双亲保证，一切进行得很顺利，然後他就回家了。 　　但不到二十四小时，德勒瓦尔就接到了他害怕听到的消息：病人死了。这种手术的危 险性并没有那麽高。到底出了什麽差错？ 　　德勒瓦尔心力交瘁，开始失去信心了。他前去观看其他医生动手术，并与他们一起工 作。他还求助於统计专家，而统计专家也认为这种手术不应该有这麽高的危险性；可是， 造成死亡的并非因为手术刀滑落或机器发生故障之类的失误。 　 他说服二十一位在英国各地执业的外科医生，让他们容许研究「人为因素」的专家观 看他们进行动脉位置转换手术。观察结果令大家感到不安：问题大多不在於个人技术错误 ，而是因为团队合作不能协调一致，造成「连环出错」：一些小错误没受注意、没得到纠 正，小错累积起来，有时就造成了大灾难。 　　经过深入研究，专家发现，最为关键的问题是，病人从手术室移交到加护病房的过程 乱哄哄的，毫无章法。有时，加护病房没有接到病人即将到来的通知，还没有完全准备好 。在那个既拥挤又嘈杂的狭小空间里，可能会有三到四个对话同时进行；将所有线路和管 子解开再接上，可能会耗掉三十分钟。由於有太多事情要立刻处理，有些护士甚至将至关 重要的移交信息随手写在自己的手术服上。 　　如果这便是问题所在，显然尚未有人提出解决之道。 　　某个星期天清早，大奥蒙德街儿童医院加护病房主任医生艾伦．戈德曼和心脏外科医 生马丁．艾略特教授被召集到医院进行一项紧急心脏移植手术。当时刚好有一颗才摘下的 心脏可用，必须分秒必争。手术用了十二个小时，艾略特累得精疲力竭。把病人移交给加 护病房之後，两位医生来到咖啡室里休息，并打开了电视。 　　两人都是运动迷，於是他们收看一场一级方程式赛车转播。当一辆赛车开进维护站时 ，两位医生看得目瞪口呆。他们心里浮现出同样的想法：维护站里有二十名工作人员，他 们更换车子的轮胎、为车子加满油、清理车子的进气口，然後送赛车上路，前後总共只花 了七秒钟。他们动作协调，训练有素，显然是反覆演练过。艾略特转过头来问戈德曼：「 为什麽我们不能做到这个样子？」 　　两位医生意识到，他们花了多年时间学习如何动手术，花了多年时间学习如何护理加 护病房的病人，却没有人接受过如何移交病人的训练。几个小时的手术或许可以让动手术 的医生掌握病人的复杂病情，但接受病人移交的护理团队却并不熟悉情况。他们觉得，他 们必须从赛车维护站的作业流程中学点东西。 　　医院里一位实习医生的父亲刚巧是一级方程式赛车队的医务长。他把两位医生介绍给 麦克拉伦（McLaren）车队；两位医生则把车队经理戴夫．莱恩请到医院里来，请他观看 一段病人移交过程的录影带。莱恩对录影带进行了一番研究，然後问道：「怎麽会有这麽 多喧闹声？这些人干吗挤挤撞撞地做一些没必要的事？为什麽不能把事情分摊开来，列出 一份有条理的指令清单？」听了莱恩的话之後，艾略特、戈德曼和德勒瓦尔都觉得，这样 做应该管用。 　　他们请来了产业心理学家肯．凯契波尔博士。凯契波尔专门研究人们在紧张状态下的 行为表现，过去曾在航空业界工作过。凯契波尔发现医疗体系竟是如此不可靠，感到非常 震惊。「在大部分高风险产业中，出错率大约是百分之零点零零一。」他解释道： 「而 医疗界的出错率则是百分之十左右。打个比方说，一艘航空母舰上载有上千人，有那麽多 高科技设备，还有炸药和燃料，每隔几分钟就有飞机起降，但他们鲜有意外发生。如果他 们的出错率与医疗体系的出错率一样高，那麽十架飞机中就会有一架掉进海里。」 　　赞助法拉利车队的壳牌石油公司（Shell）後来也参与研究。二○○四年二月，戈德 曼、凯契波尔和另一位加护病房医生尼克．皮高特一起前往义大利的马兰尼洛，和时任法 拉利技术经理的奈杰尔．史戴普尼会面。他们再次播放了病人移交过程的录影带。 　　史戴普尼看到生命维持设备被拔下来，转接到移动式装置上，这时麻醉师正拿着一个 橡皮袋为婴儿 「呼吸」，一群人忙忙碌碌，三三两两地在说话；婴儿被移交之後，重新 又接上了生命维持设备。录影带结束後，大家都看着史戴普尼。 　　史戴普尼问：「我不明白。谁是负责人？」几位医生面面相觑。经过一番思考，戈德 曼说：「这要看个性，有可能是最年长的人，有可能是说话最大声的人，也可能是个子最 高的那位。」 　　史戴普尼难以置信地摇了摇头。接着他问了更多问题：他们是否作简报或听取简报？ 有没有可供核对的清单？他们是否曾在没有病人的情况下进行过演练？对於他问的每一个 问题，医生们都回答：没有。 　　史戴普尼解释道： 「不是说找来最优秀的人，再把他们凑在一起就行。关键是一群 人能否同心协力地形成一支团队。」几位医生深受启发。他们返回英国後便成立一个小组 ，按照一级方程式赛车维护站的模式，设计出一套规则，要求医护人员在病人移交过程中 严格遵守。 　　新的规则规定，麻醉师是病人移交过程中的总负责人，还列出了一份清单，要求在整 个移交过程中逐项核对：一、在移交病人之前，加护病房做好准备；二、负责接应的护士 确认病人应被安置在何处，并通知加护病房的医生前往手术室协助病人移交；三、加护病 房医生这时候可与病人家属沟通……清单上更列举了很多其他注意事项。新规则中还配有 示意图，标明医护人员围绕病人站立的位置，以便每个人都知道自己的确切位置和明确任 务。整个过程必须安静、有序。 　　规则从二○○五年夏天开始实施，凯契波尔监督了二十七次手术。他的报告令人振奋 ：技术方面的错误减少将近一半，移交讯息出错的情况也减少了一半。戈德曼说：「这可 能挽救了许多生命。」 　　德勒瓦尔教授现已退休，但戈德曼和艾略特仍然继续这项工作。世界各地的医院对他 们的工作成果反响热烈，使他们感到万分惊喜。戈德曼说：「我已经接到邀请，请我去澳 洲、巴黎和美国，介绍我们的做法。」 　　现在，一级方程式赛车维护站的作业方式被运用到医疗界的其他领域。这个研究小组 还打算研究医院是否能从美国太空总署和海军等其他高风险行业学到些什麽。 　　这是个星期四，艾略特教授准备为一名婴儿动手术。手术室里的气氛安静而有序。尽 管这只是个小手术，但手术室里却有五架摄影机拍摄手术全部过程，供日後分析；每位医 护人员都带着一支连接在录音机上的麦克风 　　在准备移交病人时，这个九人手术小组静静地核对着清单。艾略特露出了笑容。移 交婴儿的工作顺利完成了，他前往候诊室，告诉婴儿的父母，手术很成功；他说话的语气 显得比以前更有把握。婴儿的母亲高兴得跳了起来，热泪盈眶地抱着医生。「没有什麽比 这更令人欣慰的了。」说着，艾略特教授轻轻地关上了身後的门。 --

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