卫生论衡》指示药不给付的吊诡与矛盾 【张耀懋】 感冒药、胃药等指示用药健保不给付的政策，在立法院介入後，愈趋盘根错节。这项牵动 药厂利益分配的措施，在各利益团体不断角力下，争议愈趋白热化，问题却渐失焦。依健 保法规定，不给付指示用药似是在所难免，只是这项政策形成背後充满了许多吊诡与矛盾 ，台湾就医环境是否已趋成熟，更是卫生单位不容回避的议题。 首先是到底是指示用药不给付？还是感冒等小病要「自我疗护」，不要看医师。两者也许 有层次上的牵连，却是两套不同做法。只不过，从健保局透露不给付指示用药的讯息後， 健保局也好、卫生署也罢，几乎是全力宣导「感冒不要上医院！」等自我疗护的观念。 若依健保法指示用药不给付的规定，民众一样可拿健保卡就医看病，医师一样开给处方笺 ，其中指示用药的部分，需由病患自行买单。医师还是为民众的大小病把第一关，因此， 在这阶段我们较关心的是，被推入自费市场以後的指示用药的药价是否因此一飞冲天；而 少了健保审核机制，医师开药会不会偏差。 在此一议题上，卫生单位不断指摘国人胃药等「味素药」用得过於浮滥。但是，用药浮滥 的弊病，似应由健保局加强审核及医师自我提高素质导正，而不是是浮不浮滥均不给付。 因为用药浮滥根本就是审核的问题与指示用药给不给付绝对没有必然关系，这个吊诡也反 射最近医界对此问题的态度上。据相关官员的转述，医界代表在相关会议上几都支持不给 付的政策。颇堪玩味的是，若没有总额预算的上限限制，医界的态度是否仍会持相同态度 。 再者，欧美等先进国家的健保组织真的都如卫生单位所宣称的不给付指示用药与成药吗？ 其实如加拿大是几乎所有的药品都不给付，有的国家是成药不给付，有的国家只给付救命 药；也有更多的国家或健保组织是尊重医师专业判断，只要医师开出来的处方笺，基本上 是给付的，只是部分负担额度不同。这些均可能是当财务考量凌驾於专业判断的隐忧。 健保法不给付的是前者，卫生单位却一步跳到自我疗护，也就是希望轻症病患不要看病， 靠自我抵抗力或自行到药局买成药治疗。根本未正视不给付後，对民众带来的冲击。 退一步言，即使卫生单位现在要推动的是自我疗护的观念，但是，我们不禁要问的是，台 湾的医疗体系与民众的卫生观念已经坚强到可以成为自疗护的坚强後盾了吗？「自我疗护 」在卫生官员的口中似乎就与「小病不必看病」、「自己到药房买买成药即可」画上等号 ，而且「欧美等先进国家都是这麽做的！」。但是，欧美各国之所以可以减少用药量的原 因之一，是因为有坚实的家庭医师制度，很多家庭医师可24小时回答病患的问题，在诊间 的说明非常详尽。医师看完诊後，开完处方後，会详细地交代病患，病程可能会如何进行 ，服了药以後，会有那些症状出来，什麽症状民众可以不必担心，出现什麽症状应立即打 电话与诊所连络，什麽状况又应该立即回诊，又在什麽状况下，该直奔特约医院急诊，巨 细靡遗。 这样的体系，可以培养民众更好的卫生与自我疗护能力，而且有坚实的家庭医师24小时当 民众的医疗顾问後盾，而不是一声令下不给付，就将轻病民众一脚踢离健保照护伞外，任 令民众自我疗护─自己当起家庭医师。也许医界有心，但是，医界可能又要抱怨，一个病 患二百多元的诊疗费，如何建构如此完善的家医体系。 若医师训练、民众教育未臻完备，骤然不给付指示用药，是否会在民众的诱发与市场竞争 下，反让原本应开给药性温和的指示用药者，反以药价更高、药性更强的处方用药取代。 健保省下区区的23亿元，却让整体的社会支出倍数成长。另外，中低收入等弱势族群拖成 重症比率会不会因而拉升，这攸关人命的影响，恐怕也是在财务考量外，不得不正视的另 一命题。 就健保法的条文而言，健保局似乎没有理由与立场违抗，况且现在健保给付的指示用药， 多是公、劳保时代核准的用药，也形成旧药全部给付、新药全被排除在给付名单的不公平 现象，对病患也并非大利益考量。指示用药不给付确实有其立论点，也可以导正台湾「过 度医疗」的文化，只是，卫生署拟好全盘的作战策略了吗？ 【2005/04/01 民生报】 --

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