【记者黄静宜、詹建富、杨惠君╱专题报导】国内医疗体系发展史上，民国84年3月1日健 保开办，是一极为重要的分水岭。从各级医院家数，到各科医师人力，其中的消长变化， 多少受到健保影响扭曲发展，接下来10年，国内的医疗体系何去何从？综合各界意见，唯 有健保给付制度尽量公平合理、适度扶持偏远地区医疗，让各级医院都有生存空间，才是 民众之福。 「健保开办後，地区医院一家家倒，总额制度上路，更如雪上加霜。」去年医界罕见地抛 开社会菁英的形象，宛如劳工抗争般上街怒吼，令人记忆犹新，是怎样恶劣的环境，让这 些医院「高层」忍无可忍？ 台湾医院协会提供的数据显示，民国84年前後，医学中心从14家，增为92年的23家；区域 医院从44家，暴增到72家；唯一减少的就是地区医院，从723家变成499家，足足少掉三成 。总计台湾医院的家数是负成长的。小医院萎缩严重，关闭的、换手经营的、转为诊所的 ，不可胜数，难怪要上街一吐怨气。 值得注意的是，医院家数虽然减少，但是总床数却增加，因此，台中健康管理学院讲座教 授杨志良说，这代表医疗体系走向两极化，要不就扩大规模成4、500床以上的大医院，要 不就乾脆把病床收起来开诊所。中小型医院在都会区少有生存空间，仅能在若干中南部乡 镇占有一席之地。 台湾医院协会理事长张锦文表示，早年许多外科、妇产科医师出来开30、50床的医院，光 是开刀就能赚不少钱，但是健保开办，贫穷的民众也能上大医院治病，小医院失去生存利 基；加上长庚医院设置後，带动医院朝大型化发展，小医院缺乏足够的资金、设备，也没 有深厚的经营管理概念，自然被洪流吞噬。 地区医院秘书长谢武吉则忿忿不平说，健保支付标准不公，是对小医院的一大杀伤。同样 收治住院患者，地区医院医师诊察费只有227元，区域医院268元、医学中心293元。药事服 务费、加护病房、隔离病房等，都是地区医院最少，而且健保还限制地区医院不能使用若 干高贵检查或精密手术，「让地区医院一开始就输在起跑点。」他说，地区医院聘请主治 医师的薪水不比大医院少，药师也不是只有半张执照，健保给付却不成比例，难怪小医院 要倒。 原本，健保开办的理想应该是「小病看小医院，大病看大医院」，亦即落实转诊制度，健 保法第33条更有明文规定，但是依法，民众上医学中心的自付额高达一半，恐引起民众跳 脚，迄今未能落实。目前的部分负担金额，地区医院和医学中心差距不大，又不足以疏解 大医院人潮。各级医院发展如今呈现极度不平衡的状态。 小医院在医院竞争中被夹杀，相较下，基层诊所生态就稳定许多，偏远地区在相关鼓励政 策引领下，若当地生活机能不错，反而能吸引医师进驻，这以澎湖县马公市最明显。 澎湖县医师公会理事长李子林表示，原本马公市的基层医师只有10人左右，直到健保局同 意离岛地区的医疗院所免受合理门诊量的限制，马公一地在短短3~5年之间，基层医师人数 增加了3倍。 曾任健保局总经理、现任台大卫生政策与管理研究所教授赖美淑表示，健保无意导引医院 走向巨型化，小医院会倒，与经营管理效率、医疗专业性等均相关。张锦文认为，大、小 医院支付标准应该一致，政府并应协助经营不善的小医院转为联合门诊或慢性病、呼吸照 护中心等，偏远地区的医院更应扶持，才能让医疗体系健全发展。 同样受到健保制度影响的，还有医师科别的变化。这几年医界都在谈，内、外、妇、儿四 大科逐渐没落，皮肤、眼科、耳鼻喉科等「五官科」「爆红」。尤其外科的没落更让医界 忧心忡忡，担心国人将来开刀得远渡重洋。 从卫生署统计历年来专科医师领证人数来看，民国80到84年这5年，共1254名外科专科医师 ，而85到89年，则减少为888人，足足减少366人。所幸，外科人力有回流现象，90年一度 少到仅131人领证，92年已回升到186人。 妇产科则还在「低档」徘徊。健保开办前後5年，领证人数减少157人，而且近几年每年都 只有5、60人左右，与健保开办前，每年至少有100人以上差异极大。 至於小儿科和内科人数减少的较不明显，甚至健保开办後有增加，似乎不如外界以为受到 健保冲击。 外科和妇产科人力「拉警报」，医界公认医疗纠纷风险日增、生育率降低是主要因素，还 有年轻一辈的医师较注重生活品质，不想太累。但不可否认的，健保给付也扮演部分角色 ，长庚大学医学系主任黄灿龙说，以心脏手术为例，心导管给付高，开心手术反而低，就 引起不平之鸣。不过，近几年健保局已注意到此一问题，今年7月将实施新修订的医疗费用 支付标准表，纳入「相对值」（RBRVS）表，以反映给付项目的医疗成本，并促使不同医疗 科别的平衡发展。以此来看，外科的未来，还不至太灰暗。 （940303民生报) --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 218.166.210.47