作者thjami (thjami)
看板medache
标题[心得] PGY社区内科
时间Sun Oct 13 17:30:33 2013
PGY的社区内科，
自选我很喜欢但是应该没有缘分的nephro
跟一个病人最少的VS，
老师很温柔，讲话很客气，每天查两次房，其中一次是早上六点半，
这里的VS都是totally primary care，
PA有决策要问VS，所以我如果有什麽问题，他们也会叫我问VS，
这点我很是不习惯，一直在我的生长环境中，
内外科几乎都是我在乱搞病人(喔不是是care & study病人)
但是老师也没有很明显地说些什麽，
像是我可不可以自己开他的order或是改他的order。
这里所有的VS都是被健保局箭箭狠伤的惊弓之鸟，
六个月内做过chest CT, 这次因为不明发烧在急诊血压低，有stone跟gout的history，
怀疑是泌尿道感染impending sepsis，阿公每天很忍耐的对付一阵又一阵的高烧冷颤。
abdomen sonography做了，kidney sono老师说要排到他的时段free charge.
但不敢再做一次abdominal CT，只求换上更强的anti可以奏效。
另外一个则是抗药性E.coli的泌尿道感染，
不是很厉害的E.coli只是抗penicillin，然後用winzolin打三天打不下来。
(不过gram negative不是本来就抗?有点不太了解这个抗生素敏感度为什麽要测这个?)
换cravit两天，culture出来，老师沉思许久。
淡淡的说"我们还是换回metacin好了，以免被健保局删"
我觉得PGY这个制度，加上社区内科的course
让我对医疗环境更加的失望，
一直在大庙跟教学医院穿梭的我，从来没有面对过VS这麽卑微的一刻。
我当然不是觉得老师怎麽样、不好或是没有guts，我知道大家都要生活。
何况老师这麽认真每天花很多时间跟我讨论病人又那麽早就来查房。
对於病人他可以做的也是一样没少，每天都亲自核对病人使用的药物，
并依临床状况亲自逐一调整。
只是就算从前VS抱怨种种健保局的一切如何如何，
对我来说好像也只是天边的一朵云，
因为几乎最後大部分VS都会诡秘的加上一句话
"反正这些你们要到VS才要烦恼，该做的就做吧"
在我手下的order还是有好大好大蓝天的伸展空间(?)
我只是还从来没有看着医生对着病人，活生生痛苦的病人，
有其他的决策可以做其他的想法应该证实，却因为很多原因不能实行，
我觉得很难过。
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◆ From: 111.249.218.79
※ 编辑: thjami 来自: 111.249.218.79 (10/13 17:31)
※ 编辑: thjami 来自: 111.249.218.79 (10/13 17:32)
1F：推 Ghost325:健保局:我们都有给付 10/13 17:47
2F：推 inewhand:WELCOME TO THE REAL WORLD 10/13 19:26
3F：推 librainsky:孩子.. 你还没去过外科....... 10/13 21:13
4F：→ librainsky:外科DRG下才是真正恐怖的世界.. 10/13 21:13
5F：推 akmc:这篇也告诉我们 就医还是去医学中心比较好 毕竟是总额 10/13 21:40
6F：→ akmc:唉.. 10/13 21:40
7F：推 cshl:是因为你的VS不是审查医师? 10/13 22:29
8F：→ Lovelin:我不太懂第一个病人repeat CT要做什麽?您的impression? 10/13 22:30
9F：→ Lovelin:又，根据culture结果做ABx的de-escalation是合理的 10/13 22:32
10F：→ amaranth:UTI常见的三种G-在cefazolin抗菌范围内,P EC KP 10/13 22:32
11F：→ thjami:L大:也不算是repeat吧，chest CT看不到泌尿道是否有organic 10/13 22:38
12F：→ thjami:的异常吧? 想看看是否肾脏还是哪里有什麽东西才打不下来。 10/13 22:39
13F：→ thjami:& UTI用FQ的穿透力不是很好吗? 是说降阶当然也没错啦... 10/13 22:43
14F：→ thjami:A大:sorry我的意思是说Ecoli跟penicillin系列，没写清楚 10/13 22:44
15F：推 amaranth:他是之前其他问题做过胸部CT,这次想做腹部CT不敢做吧 10/13 22:46
16F：→ amaranth:不是同样问题重复做检查啦 10/13 22:47
17F：推 AAATP:你来外科的话感触会更深，我被核删气到不准备当外科医师了 10/14 00:02
18F：推 oldxeng:Run完社区有这麽多收获也不错 10/14 09:13
19F：→ oldxeng:Pgy应该改社区半年 10/14 09:14
20F：推 wanderful:你举的例子好像都稍弱, 第一个case未必要作abd CT, 10/14 19:00
21F：→ wanderful:第二个抗生素这样改也合理, 但意思有表达到了, 健保给付 10/14 19:01
22F：→ wanderful:真的影响了所有医师的决策, 不再是医学上的判断 10/14 19:01
23F：→ yangthang:用cravit, 抗控应该就会删了 10/14 20:38
24F：→ yangthang:用cravit,感抗应该就会删了！ 10/14 20:41
25F：推 Tallis:博爱...有请AAATP大说明XD 10/14 21:01
26F：→ amaranth:未必要做,但是怀疑APN烧打不退时是合理检查选项之一 10/14 21:14
27F：推 amaranth:不考虑$,APN烧超过两天时CT是首选,ECHO是替代选项 10/14 21:21
28F：推 sinrong:这篇的重点不是举例的case吧... 10/14 23:18
29F：推 jagdzaku:看推文就知道医界最厉害就是检讨同行 10/15 06:38
30F：→ amaranth:举的例是要说明健保影响让医师不敢使用应该要做的处置吧 10/15 07:50
31F：→ amaranth:所以说明一下受影响的决策确实是货真价实的状况 10/15 07:51
32F：推 dasai:看完这篇推文 还有人觉得申覆完还被删让人很生气吗XD 10/15 08:20
33F：→ dasai:你怎麽描述跟解释都有人觉得你做得不对 医疗就是这样 10/15 08:20
34F：→ dasai:原po想传达的重点我想不是这些 但大家看到case就忍不住PBL 10/15 08:22
35F：→ Arieta:健保局以後来这边徵才好了!! 10/16 01:57
36F：→ amaranth:只要没有明确错误,合理的选项就该视为正确处置 10/16 03:04
37F：→ amaranth:检讨同行无误...不是明确不必做的,就不该说是不必要 10/16 03:06
38F：推 Aslann:看推文就知道医界核删的医生完全没有体谅同业的胸怀 10/17 00:49
39F：→ yjchiou:Sepsis focus不明,abdominal CT未必要作?!我有没有走错版? 10/17 08:49
40F：推 coingate:Sepsis用CT诊断？用CT治疗？APN CT sensitivity多少? 10/17 11:03
41F：→ coingate:应该先有impression才做检查来确认，不是先做才开始想 10/17 11:03
42F：推 amaranth:有结石,有泌尿道感染,有适当抗生素治疗无效 10/17 13:37
43F：→ amaranth:高危险群(结石)+,泌尿道感染+,抗生素治疗48-72hrs无效+ 10/17 13:37
44F：→ amaranth:应进行影像检查排除脓疡,结石,阻塞,构造异常等原因 10/17 13:38
45F：→ amaranth:检查以CT为首选,echo为替代选项 10/17 13:38
46F：→ amaranth:光是有列的内容理由就很够了 10/17 13:40
47F：推 aimlin:ct还是能做就作,很多意想不到的finding 10/17 17:01
48F：推 aimlin:不过echo不是bed side就随时可以做吗??? 10/17 23:39
49F：→ amaranth:重点是free charge不敢报吧,地点不是重点 10/18 11:52
50F：→ ckjohn:要看CT被核删是删到谁的钱 每个地方可能规定不同 10/19 19:04
51F：推 ChiBuSai:这篇的重点根本不是thinking process 难怪被人吃死死 10/20 21:35
52F：→ ChiBuSai:自己都把自己当医匠 那跟追着胡萝卜的驴子有什麽差别 10/20 21:39
※ 编辑: thjami 来自: 42.72.187.228 (10/30 10:56)
53F：推 mightymouse:在Center久了的人可能不知道这才是真实世界 10/30 21:25
54F：→ bigfoot:博爱肾内吗? VS都是大庙过去的啊 11/10 23:38