健保学日本— 看病付钱！照顾弱者！－吃到饱的健保须作根本性改革 陈耀昌教授 二○○一年十一月三十日傍晚，我在东京的旅馆内目睹了印象深刻的一幕。日本首相 小泉纯一郎出现在电视上向全国人民说明，由於政府财政困难，他宣布要调涨健保费 率。自二○○三年一月一日起，不论门诊与住院，日本人民的自付额由20%调涨为30% ，涨幅高达百分之五十，说明完毕，一鞠躬下台，议会没有吵架，街头没有抗争，报 纸没有批评，政府没有空转，船过水无痕。最重要的，日本的健保没有听到财政危机 ，虽然日本的经济并非太乐观，而日本的老年人口远较台湾为多，医疗花费较台湾高 得多（目前约占GDP的7-8%，而台湾只有5~6%之间）。 二○○三年一月十日，台湾健保涨价，涨幅百分之二十不到，朝野严重对立，更奇怪 的是，公说公有理，婆说婆有理，因此大家各据立场，毫不相让。 政府哀声叹气，如果健保涨价不成，就濒临破产，健保倒了，更照顾不到低收入户。 这是事实。 在野振振有词，健保双涨，最可怜是低收入户。这也是事实。 监察院提出纠正，健保有药价黑洞，肥了医院，瘦了国库，狭义来说。这也是事实。 医院经营者叫苦连天，表示做不下去了。国泰医院院长，总统府资政陈楷模说：「两 年内会有大医院关门」、「健保把医生变sales」。 医界忧心忡忡，健保恶化医病关系，降低医疗品质，医界自问「台湾还有没有快乐的 医师」？ 医学教育人士苦口婆心，健保改变了治疗观念，「健保以前，医生开药前先查教科书 看看对不对；健保以後，医生先查健保手册看看付不付」；扭曲了医疗生态，「健保 之前，医学生的志愿是进能救人的科；健保之後，医学生的志愿是进不死人的科」。 健保的付费是算人头，於是皮肤科与肿瘤科等值，大主任与初出茅芦的医师同酬，於 是外科系医师大为不足，小科当道，医学生的选择以能轻松赚钱，不发生医疗纠纷为 第一选择。而当医学生不把救人一命当成第一志愿时，医师的声望自然愈来愈低。然 而这个专业价值的扭曲，是孰令致之？不就是健保本身吗？ 但是，吊诡的是，当健保业务的相关单位争吵不休，大家都出现危机意识时，健保却 是民众（病人）满意度最高的政府措施，至少在健保双涨提议之前是如此。 这个矛盾出在那里呢？因为健保对病人（民众）太好了，让民众享受「缴费以後吃到 饱」，甚至还可以「外带」，民众自然大乐，供应者（包括政府与医院）自然大亏， 但也造成医疗资源的大浪费，简言之，民众的满意不是建立在医疗资源之有效运用上 ，而是建立在「花小钱，吃到饱」的浪费上，这样的心理是不正常的。 因此，我以为，唯有采取日本模式，强调「使用者付费」的基本原则，并对低收入户 加入「福利、救济」的配套措施，人民、医生才能节省医疗资源，健保才能永续经营。 如果采用此模式，门诊、住院，每人均须负担百分之二十至三十（这符合「保险」的 精神，少病少缴费，多病多缴费）。在此制度下，有钱的人生病时会比现在缴更多医 药费用，较少生病的人可以少缴许多基本费，较符合社会公平。政府再依国民纳税申 报，就较低收入者，分级做「健康福利」及「救济」，以维护低收入者的健康人权（ 例如原来的劳保、公保基金就可以运用於此处，其他则由政府订规则），把「卫生保 险」、「社会福利」结合一起，可以改善目前健保「保险」、「福利」混淆不清的缺 点。最主要的，让生病的人在每一个项目都部份付费，让使用者感同身受，可以知道 天下没有白吃的午餐，绝对可以减少许多医疗支出上不必要的浪费，也可以同时真正 做到「开源」与「节流」。 日本模式与台湾现行制度还有一个很大的不同，日本模式下所有厚生省通过的药品， 只要病人同意，每一个医生都可以开处方，每名病人都可以买到他想要的药，而政府 也都有补助，因此日本的法令简单明了。 相对於日本，台湾的制度则是相当繁复。医师开立的检验，检查，以及药物，都必须 依照健保局的规定来开立，同时，这些病历还要以一定的比例抽验，由健保局聘任的 审查委员进行审核，若是委员有认为不合乎健保局规定的项目，健保局不但不给一毛 钱，而且处以50-100倍的高额罚款。於是医师们不时绞尽脑汁写报告书，来说服委员 同意给付，否则就面临减薪的压力。问题是被删减的项目不论是药品或检查均是「自 由心证」，而且处罚额度惊人，健保不去用心侦办真正意图大规模诈欺健保的医院或 医师，而花费庞大的人力物力视全国三万名所有诊治病人的医师为「潜在性罪犯」， 变相扣取每位医师的薪水，却坐视少数不肖医院及医师大揩健保的油水，让全国医师 都没有免於恐惧的自由，全国医师公会竟然丝毫不觉不合理，真是不可思议。 台湾要审核，要查弊，要「打折」，法令多如牛毛，却又在药品上采取「全付或全不 付」的原则，结果是可有可无的感冒药、胃药健保慷慨付费，而治大病（如癌症）的 昂贵药物等，是救命时必须一试的，健保反而规矩多多，限制重重，「全付或全不付 」，大违「不患寡而患不均」之训。有办法的人可走门路而过关，没有办法的反而只 好忍痛花钱或放弃治病，反而大大违反「保险」与「公平」的精神，实在应该检讨改 进。 在法令化繁化简之下，既然可以大幅减少行政作业，健保局及各医院的行政作业人员 自可大大减少，每年可以减少百亿以下的行政费用，搞不好说不定健保局不再有存在 的必要。事实上健保局与各医院为了应付健保局的行政费用，是另外一个大家不自觉 大黑洞。 其他如尊重医疗专业，使医病关系由「供需对立」变成「立场联合」，也可以剔除不 良医疗院所虚伪申请，解决病人重复看诊等问题，也就不再多说了。 我们的健保在规划之时，大多由公共卫生学者规划，他们也许满怀理想，但在临床业 务上，因缺乏实务经验又大而化之，因此没有考虑到「人性」因素下，制定了让民众 享受「缴费後吃到饱」，还可以「外带」的政策。现在因种种因素，健保付不起了， 就来个大而化之「总额预算」的锯箭法，於是健保必须年年先与各医疗院所喊价，再 与立法院协商，再加上台湾人口结构老年化，每年增加百分之一的老年人口，医药费 绝对逐年增加，此绝非长久之计。健保要永续经营，绝对要改弦易辙。釜底抽薪之计 是采用符合人性「使用者部分付费」的大原则，再对低收入户辅以「福利及救济」之 配套，并可简化行政作业，节省行政经费。否则年年难过，将来不是破产，就是只好 降低全国人民的医疗品质。 -- ※ 编辑: hopkinsboy 来自: 118.166.196.201 (08/16 12:15)