诊断泡疹花费了9000美金? 医师的急诊就诊经验点出了医疗费用问题 A $9,000 Bill To Diagnose Shingles?: Doctor's ED Visit Highlights Cost of Care Issues Annals of Emergency Medicine Volume 55, Issue 2, February 2010, Pages A15-A17 http://ppt.cc/1!WZ 在长岛发生了一件杰克库利汉(Jack Coulehan)的苦难. 在2008复活节礼拜的时候, 本 来昨晚稍微疼痛的左眼渐渐变的剧烈. 而他检视自己的症状 - 视力正常, 正常眼球活 动, 左额头刺痛灼热 - 库利汉医师以他本身多年临床医师的经验, 诊断他自己长了泡 疹. 然後他做了个命运下的决定. 因为当天是一个节日, 为了不打扰他自己的家庭医师, 库利汉决定去岩溪大学医学中心 去确认他的诊断, 然後获得抗病毒药物的处方, 降低发炎反应的类固醇, 还有止痛药. 接下来, 他会留置12小时在医院, 随之而来9000美金的帐单, 还有感觉自己陷入一连串 昂贵而不需要的检查. 库利汉解释自己的急诊就诊经验, 第一次发表於2009年9月的医疗事务期刊上, 然後是 华盛顿邮报, 铿锵的点到了急诊面对最基本的那条细微的防线: 一边是希望能尽快获得 确切诊断; 然而又希望不要做过於广泛, 耗时及金钱的检查, 尤其是在医疗费用日渐被 放大检视的年代. 库利汉在会谈时候说: "急诊专科医师, 比其他专科还要过之无不及的就是, 急诊医师 针对病人的某个时间'点'作处理." "当我以内科医师的身分访视病人的时候, 我思考 的是一个时间'线'. 我可能会跟他说 '如果疼痛没有改善, 请一天以内联络我, 或者三 天, 或者一周', 这种作为可分散一些需要立即做决定的压力. 相对而言, 急诊医师考 虑的现实面是, 每件事情都必须在这时间点立即做对, 因为病人可能不会再回诊. 我真 的无法想像他们如何应对这种状况, 这是很困难的处境" 本案例 然而, 以上的说法, 都无法让人忽略库利汉就诊案例的探讨价值.2007年退休以後, 库 利汉医师担任预防医学的荣誉教授, 医学人文中心, 以及长岛岩溪大学关怀照护跟生物 伦理的资深会员. 当他抵达医院的时候, 库利汉医师说他认识当天在值班的女急诊医师 . 她同意他关於泡疹的诊断. 她给了他一剂吗啡. 然後她建议的治疗计画, 就如同先前 他心中所想的一样. 但是在他离去之前, 这位同事思考着, "为了检查的完整, 库利汉 是否介意让眼科跟神经科医师检查一下他的症状?" 库利汉现在回顾, 相信他当时没有紧急的症状, 即使疼痛持续也没有什麽好在急诊等待 的, 但是他回想起, 即使他相信自己对於疱疹的诊断, 一丁点的疑虑还是出现在他的脑 海中. 也许, 他想, 他或许遗漏了眼睛後面可能长着一颗肿瘤? 也或许是某种形式的青 光眼? 他至今仍然百思不得其解, 为何当天他不就这样一走了之, 拿着处方签, 然後跟 家人共度剩下来的假日时光. "当我回顾着, 我不认为那是吗啡的关系让我蒙蔽了我的判断, " 他说. "我想主要的原 因是因为我当时实在太痛了, 而即使我觉得我的诊断能力还算不错, 我的感觉就是糟透 了. 我觉得当你觉得糟透了又生病的时候, 就倾向会蒙蔽你的判断力." 他等了一个小时, 等着值班的神经科住院医师来到, 然後花了另外一小时等待他的神经 科主治医师. 在这段等待的期间, 眼科医师到来, 诊断是泡疹, 然後离开. 然而, 神经 科主治医师, 觉得似乎左眼睑有一丝丝的下垂. (库利汉说他看着镜子但是没有看到这 项发现, 他的太太也没有看到.) 神经科医师建议核磁共振(MRI)来确认脑部没有异常. 再一个小时之後, 他走进MRI室, 然後再等90分等待MRI的结果. 神经科住院医师说MRI 显示在他的脑部静脉窦有个 "可能的" 异常. "这是个模棱两可的发现. 换句话说, 它看起来不是十分正常; 但是, 同时而言, 它又 似乎没有特别的异常," 库利汉医师在医疗事务期刊写道. "但是当神经科主治医师午餐 回来以後, 她似乎对於这项发现很振奋, 并且说 "这项发现与你眼睛周围发红相符合." '你最近有没有任何牙科的问题或处置?' 她问到, 试图寻找可能造成静脉阻塞的感染源 . (库利汉医师并没有任何牙科问题). 我如同被困在胶着的状况之中无法逃脱. 我理智 部分的大脑哭着说 '这太疯狂了! 让我离开这里吧!' 但是, 又有一点点深部的理智问着 '万一若真的我的身体有某种问题是严重异常的话呢 ?'" 他留下了. 库利汉医师被安排了一个显影剂加强的电脑断层摄影(CT), 以获得脑部静脉 窦更详细的资料. CT结果是完全正常的. 接着, 他又被安排第二张MRI, 正常. 而当此 时, 微弱的疹子开始出现, 很典型的泡疹早期皮肤症灶. 库利汉医师在半天之後离开急 诊, 带着抗病毒处方药物, 类固醇跟止痛药, 如同他早上构想出来的治疗配方. (待续...) --

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