没有目标的改革---即将实施的健保DRG支付制度 http://zzb.bz/pOdTT 2009/09/04 | 作者 洪奇昌 编按：本文原本八月初就预计刊出，并且配合相关活动来规划专题，不过後来政府又 临时叫停DRG支付制度，因此才延至今日刊出本文，从DRG制度要实施又喊停可以看出 政府处理健保财政欠缺考量，健保局不敢追讨台北市欠缴保费，反而想东想西，弄个 DRG来弥补，但是却可能让病人的权益受到损害，结果当社会反弹时，又退缩，造成政 府信用受伤。从DRG的问题可以看出政府的健保改革是漫无目标的，健保的未来，恐 怕更令人担忧。 中央健保局在7月底宣布，卫生署已经决定全民健保将从9月1日起实施DRG（住院诊断 关联群）的支付制度，同时也引起医界相当大的反对之声。所谓DRG（住院诊断关联群） 指的是，病人住院的费用申请，是根据主要的诊断给予一定金额的支付。比方说，病人 因急性阑尾炎住院开刀，不论用什麽药、住多少天，医院都只能申报一定金额的医疗费 用。当然制度设计上，可能有并发症的，会有高一点的给付，但仍然是一定的金额 （例如无并发症的给付9000点、有并发症的10000点）。DRG支付制度的构想是，特定 种类的疾病需要那些治疗通常根据医师的临床判断来决定，但是健保资源有限，所以 经由DRG的设计，让医师（以及医院）负担资源管控的责任：定额支付下，资源耗用少 （药用的少或用的便宜、住院时间短、...）利润就多；资源耗用多（药用的多或用的 贵、住院时间长、...）就可能造成亏损。这样一方面可以管控整体医疗资源的使用， 一方面健保局也可以节省审查的行政成本（定额支付下，就不必审查是否有不必要的 浪费，因为医师或医院会自我审查、自我控制）。 这套由美国的Medicare（美国政府对於65岁以上老人或身心障碍者提供的社会保险 制度）发展出来的支付制度，是否能适用於台湾的健保制度，是值得探讨的。台湾的 医界对於DRG制度大部分持着悲观和反对的看法：重症病患将成为人球、医学中心将 面临财务危机、疾病严重度加成支付不公平、病人治疗未完全就会被安排出院、... 等等。除了这些问题之外，可能还有一些更根本的问题必须要进一步思考的： 首先必须澄清的是，现行的健保制度下已经实施总额预算制度（global budget） ，也就是前一年行政院就已核定下一年度健保医疗费用的总额，而医疗院所对病人提 供服务後向健保局申报费用，除了少数项目外，是以「点数」计算的，每季健保局再 根据先前行政院核定的总额和医疗院所申报的总点数，计算每点「点值」（通常每点 点值会少於1元），来核付医疗费用。DRG仍然是在这套总额预算制度下运作，因此不 影响年度医疗费用的总支出，换句话说，DRG制度不会为健保省下半毛钱。 我们经常会听到一种质疑全民健保的说法：「全民健保是保险还是社会福利？」 。在美国，一般健康保险是由保险公司设计保单提供给客户，客户（多为为员工投保 的企业）依据保单设定的保费和涵盖的医疗项目，选择最适当的保单来投保，因此医 疗给付是根据「付费能力」（ability to pay）来决定的，付的保费高，涵盖范围就 大。而Medicare和Medicaid（美国政府对於低收入民众提供的健康照顾社会安全制度） 是由政府税收支应，医疗给付是根据保险对象的「需要」（Need）决定的，疾病需要 何种治疗，给付就到那里。两者之间的差异性相当明显，民众并不容易混淆。但是 Medicare如果完全由医师或病人决定「需要」的范围和内容，费用上涨势必无法控制 ，因此美国政府采用DRG来提供诱因，让医疗院所自行管控资源的投入，以控制费用。 台湾的健保制度是根据「需要」、而不是缴交保费的多寡来决定医疗给付的内容 ，本质上比较像Medicare。但是所谓的「需要」由谁决定，并不清楚。美国Medicare 由政府出钱，医疗给付范围由政府决定，大家没话讲。DRG制度下，授权医疗院所决定 ，政府只做费用控管，大致上民众也没话讲（因为DRG已经把各种疾病起码要做的检查 、治疗都预先定好了，医疗院所做的不能少於这些既定项目）。台湾的健保制度最大 的问题就是政府不敢明确的对民众讲：「你的疾病只要这些治疗，健保也只给付这些 治疗，其他没有了！」所以民众自己认定他的「需要」时，健保局通常也会「是、是 ，这些健保都有给付」，但是当医疗院所申报费用时，又回到「政府决定给付范围」 的原则，而予以核删。十几年来，健保局和医疗院所就一直处於这种互不信任的紧张 状态，在这样的情形下，健保局宣布实施DRG，进一步要让医疗院所管控医疗资源的 投入，但却没有对民众明白说明：「以後住院天数会减短、药品也不会给的那麽多、 也不能喜欢住院住多久就住多久」，而把这些留给医界，让他们自己去面对、应付民 众的质疑，当然引起反弹。 健保政策的两大目标就是「维持财务健全」和「提升或至少维持医疗品质」。DRG 制度对於健保财务没有影响，已如前述。而DRG对於医疗品质是否有正面的影响，值得 探讨。DRG可能造成人球、治疗不完全的质疑，已经被提出。国外的经验，也没有明显 证据可以支持医疗品质因DRG而提升。理论上，DRG可以提升医疗资源的使用效率，例 如住院日数减短，可以提升病房周转率，进而可以减短列在手术「等候名单（waiting list）」的时间，让需要者可以早日进行手术。但是台湾医疗资源充沛的环境下，基 本上并没有「等候名单」过长的问题。另外如健保局官员所说的，盲肠炎病患者跌倒 骨折的例子，DRG不支付骨折治疗的费用，而要医疗院所吸收，可以促使医疗院所注意 预防措施。事实上，发生这种案件，就可能引起诉讼和赔偿，医疗院所考虑到这些成 本，当然会加强预防病人跌倒的措施。总不会是原来为了领取治疗骨折的费用而故意 不做好预防措施让病人跌倒，等到DRG下健保不给付治疗骨折的费用後，医疗院所怕 领不到钱才加强预防病人跌倒的措施吧！ 总而言之，在总额预算制度之下实施DRG，对於健保财务没有帮忙，对於医疗品质 也不能期待有所提升。唯一可以明确地预测的，就是医院的竞争会更严峻。而且在DRG 制度下，决胜的因素不见得是好的医疗品质，而最可能是文书作业的管理－如何选择 最「正确」的申报项目（诊断群）、以争取最高的支付点数。推动DRG的效果如果只是 这样，那就只是个扰民的政策而已。 --

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