※ [本文转录自 Gossiping 看板] 作者: mk (阿九上任百日股市破633..) 看板: Gossiping 标题: Re: [新闻] 郝明义：擒贼擒王的健保改革 时间: Wed Oct 15 13:16:31 2008 : : 　新闻原出处：http://udn.com/NEWS/OPINION/OPI4/4555457.shtml : : 　讨论：http://doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=20417&p=298353 郝先生自己的网站和报纸上的又不一样... 他自己有到医声论坛上发表一篇原文，经询问同意後，转贴至此处，以正视听 http://doctorvoice.org/viewtopic.php?f=60&t=20443&p=298582#p298582 　 此外，关於文中医药分业的问题，上面的网址也有在讨论... === 由於报纸篇幅的限制，10.13 联合报刊登的是本文的浓缩版 ．我在ucareicare.net和个 人网站刊登了完整版，也把完整版贴在这里，以请大家过目．在”医声论坛”上收获很多 ，认识的朋友也指教很多，在此一并致谢． === 要谈健保改革，千头万绪。如果从一个病人及其家属的立场出发，可以提出什麽主张？ 我认为，「擒贼擒王」，做三件事情。 第一，重新设定可以尊重医护专业的健保给付制度。 以医师的诊察费来说，不同科及情况应该如何订定合理的诊察费，在国外有很多案例可 供参考。一位医师表示：「诊断治疗的难易程度、医师需要花费的诊疗时间，以及医师 需要花费的养成教育等，都可以是参考因素。」 医院内部给付医护人员的薪水办法，也该改善。医院在医师的本薪之外给一些奖金，可 能有其作用，但是如果把「佣金导向的薪酬制」使用得过了头，使得医师的本薪少之又 少，高达百分之八、九十的收入要靠佣金（或奖金），那就可说是走火入魔。这种佣金 导向的薪酬制度，容易使医师把医学伦理束之高阁，也就不足为奇。 一位医师建议：我们应该要求政府主管机关出面，订一个佣金占医师收入的最高比例限 制。 （除了医师之外，护理师等其他专业人员受到的有问题的待遇，当然更不在话下。希望 未来能了解得更充分些。也希望大家多提供一些说明。） 第二，大型医院的经营，应该透明。 一般人，往往把「医师」和「医院的所有者」混淆不清。台湾的医院分「大型医院（医 学中心）」、「区域医院(中型医院)」、「社区医院（小医院、乡下医院）」、「诊所」 四种不同的层次。除了「诊所」之外，医院的规模越大，「医师」和「医院的所有者」 越难以划上等号。大医院里，「医师」都是受聘於「医院的所有者」的员工而已。 把「医院的所有者」和「医师」分开来看，可以知道医院本身对健保给付制度改进的要 求，绝不只调整医师诊察费这一项，并且，应该让「医院的所有者」（尤其是大医院） 站出来参与健保改革的讨论。 大家都在呼吁建立转诊制度，让不同层次的医院和诊所各自发挥作用，免得大小病患者 一窝蜂挤到医学中心，造成社会资源的分配不均与浪费。然而现实却是，十年以来，台 湾的社区医院从七百五十家关门减少为三百家。而大型医院的经营苦水，也丝毫没少吐。 因此，如果想知道（还不是解决）医院经营的问题，应该先从一些财团法人型的大医院 开始，要求他们公布财务报表，使他们的经营透明化。医改会及民间监督健保的团体都 提出过这种要求，大家应该支持他们的呼吁。理由有两个：一，财团法人的医院是「非 营利事业」，享受许多税法上的特别待遇，应该比照今天许多非营利事业都在做的事情， 把每年的财务报表公开。二，今天健保给付，用的是纳税人的钱。 如果财团法人型医院带头公开这些资讯，让我们看到这些「非营利事业」医院每年到底 有多少利润，如何分配──有多少回馈给对病人的待遇（从看诊到病房设施到护理人员 的配置等等），对医师及其他医护人员的报酬待遇（从薪资到工作空间等等），对医院 的仪器设备（从门诊叫号设备到内视镜到病历电脑化等等）更新，教学及健康观念的推 广等等──才好了解今天的医院到底如何看待、解决自己的问题，以及需要健保有什麽 新的支援。 如果财团法人型医院不带头公开这些资讯，做一些改革的示范，那就免除不了社会上存 在着对许多私人医院只是在「非营利事业」名目的掩护下，在目前健保制度下取得最大 好处的疑虑，也免不了健保当局为了对医院的「防弊」而又叠床架屋地设计一些不合理 的给付方法。 第三，相配套的是，促进良性的医药彻底分业。 医药彻底分业，有其需要与理由，否则美国不会规定医师的三等亲之内，不准经营药店。 今天台湾的问题是，健保给付医师和医院的制度有所不当，使得他们难免需要从卖药这 件事情上赚回自己的利润，当作弥补。（如同之前用低价观光团来比喻，说旅行社没法 从团费中赚取合理的利润时，就会从安排Shopping来赚钱。）健保当局一方面不能不 「同情」这个现实，另一方面又有自己对药价要把关的职责，结果就忽前忽後，忽高忽 低地订出一大堆搞得大家怨声载道的「管理」，或者说是「干涉」的办法。而因为药价 产生的问题，并没少见。 如果病人不想让医院抱着想从卖药上赚钱的动机和诱因，导致自己在有意无意中服下过 多的药；如果医院和医师想摆脱挥之不去的「药价黑洞」的帽子，专业处方却被健保局 反覆诘难、挑剔的不平，根本之计还是医药彻底分业，免除瓜田李下。 但也有医师指出一大现实问题。美国的药师有临床训练一千小时，台湾的药师「完全」 无临床经验，即可开设药局，非常草率、危险；台北的药局可能还好，乡下药局常常有 不识英文字的工作人员「顾」店，又喜欢「鼓吹」病人「改吃」电台药，所以可能造成 更大的问题等。 我问另一位医师，他则认为，那是台湾「药师法」本身有需要修正之处。不能因为我们 的「药师法」不周全，所以就乾脆继续加上医药不分业的混乱。 所以，就我们病人及家属的角度，应该要求政府促进医药彻底分业，以及「药师法」等 配套法令的修正。 最後，病人及家属也该有一点反求诸己的认识。 健保，不可能又是保险，又是福利，又极其便宜。台湾的健保，几乎无所不保，又代价 便宜，所以像是福利。（单看国外有些人宁可全额自费来台做各项检查或治疗，就可以 看出在健保下各项费用相较於国外的便宜。）但是说福利，政府又负担不起相应的预算， 因此健保只能祭出「总额给付」的杀手?，不论医院申请多少，反正我就总共这麽多钱， 因此把医院和诊所申请的金额打个折扣，或「克扣」支付。医院向健保局申请的金额被 打了折，或「克扣」了，弥补之道就是设法创造更多的收入来申报。然而在健保「总额 给付」是固定的前提下，各个医院创造的更多收入，一来要彼此挤压，二来要被打折或 「克扣」的更多。於是进入恶性循环。 总之，健保不可能又是保险，又是福利，又极其便宜。想三样都要，就走到今天这一步。 想要改善这个情况，就不能三样都要。未来，伴随着健保体制及医院进行应有的改革， 所有的病人及其家属也该有一点自我要求──要求我们自己的付费及使用健保的观念， 也要有所改变。至於如何改变，就让我们继续讨论下去吧。 我的系列六篇文章，就到这里结束。（讨论请至 http://ucareicare.net 「医病问题的 交流」） --

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