※ [本文转录自 medstudent 看板] 作者: mk (养精蓄锐中...) 看板: medstudent 标题: 台湾医疗的代理问题 时间: Mon Oct 15 17:39:12 2007 http://care.cdnnews.com.tw/20071014/med/yybj/T90009002007101116104997.htm 台湾医疗的代理问题　■林启祯 《2007/10/11 16:10》 医疗主管机关一再强调从民调数据来看，台湾的民众对全民健保有高满意度，但讽刺的 是媒体报导民众对医疗的内容与过程不满而产生纠纷的案例却常常出现，两者之间的落 差是因为後者只不过是少数偶发个案，而媒体就会用显微镜去大肆报导造成假象呢？或 医病纠纷都是医师单方的不够亲切（医学伦理议题）或疏忽过失（医疗法律议题），所 以与健保满意度无关呢？如此的思维恐怕都太过表象，尤其是把医病纠纷都归罪给医师 最不公平，从「代理问题」的观点切入则是一种可以一目了然的选项。 所谓「代理问题」是一种经济或会计的企业管理分析名词，内容说的是企业的拥有人虽 然是股东，但企业必须交由专业经理人代理经营，因为经理人利益基础与股东并不相同， 加上前者比後者拥有资讯上的优势，因此常有代理（经理）人得利但企业却损失的情况 发生，这就是所谓的代理问题。 　 试比喻台湾医疗的三层代理关系如下，卫生署与健保局是全民健康的代理人，医疗院所 是卫生署与健保局的代理人，而医师则是医疗院所的代理人。 第一层的代理问题如下：国民的核心价值是健康福祉，他们利用税金与健保费作为股金， 委托卫生署与健保局办好全民健保来照顾他们的健康。但卫生署在专业资讯及决策威权 占有优势，当面临行政与政治压力时，在若干议题上便无法完全与民众利益站在同一阵 线，如猪肉「瘦肉精」的含量标准或是否进口「美国牛肉」的议题即是代理问题之一。 而健保局在未成为政府单位之前受到法规与财源的限制，曾经不论健保如何亏损，健保 局员工仍可领保障固定的高年终奖金，而引发国民不平，这是代理问题之二。为了控制 财务，虽也大力扫荡违法的冒领健保给付者，却也以总额限制医疗院所作为医疗服务的 上限，再向民众解释他们可向医疗院所做出无限的要求，导致民众总认为没有受到最佳 的医疗服务，此为代理问题之三。 第二层是健保局将照顾民众健康的责任委托给医院，以健保给付为股金，医院则提供门 诊、急诊、住院、加护、手术等医疗服务。虽然健保局想完全了解医院营运细节，但若 干运作灵活的医院却可保留一手，所以才有「药价差」在各医院之间产生不对等利基的 情形出现。而且不论健保如何亏损与给付如何设限，医院都要想办法利用对策来应付政 策，这是代理问题存在的原因。健保局利用总额设限，医院既不能超过总额，又不能减 少服务，成为夹心饼乾，这个代理问题对医院而言，其实是哑巴吃黄连。 　 第三层是医院将照顾民众健康的责任再委托给个别医师，以薪水为股金，但为了怕超越 总额，因此有些以科部的指标执行率为限制，有些直接以个人的业绩总量作管制，当然 代理问题又出现了。医师与医院利基立场不同，上焉者为良医，当然是不理会上述限制， 继续竭尽所能去服务病患，结果造成个人业绩或科部指标超标而被扣除薪水，长久下来 恐怕热心会冷却成灰心。中焉者识时务为俊杰，自动「多元微调」，该服务时很用心， 该利用休假来缩减医疗服务量也不手软。至於下焉者会用什麽方法？或许看一看社会版 的医疗新闻便明白了。 　 医疗的这三层代理关系与代理问题之所以存在，其实也反映出台湾医疗制度设计的特殊 矛盾性。社会是资本主义心态，健保是社会主义架构（总额下分配），但医疗所得（医 师薪水）却仍是资本主义的业绩导向。因此这些代理问题并非不可解开的死结，但首先 必须确认死结是打在制度面的三层代理关系，再把责任归属分清楚，死结自然迎刃而解。 若把一切代理问题归罪给最下游的医师，缺少上游中游的医疗制度面改善，导致下游的 再如何自律改善也有极限，恐怕医疗乱象就不会自动解决或轻易消失吧。 　 (作者／国立成功大学医学院医学系教授暨成大医院骨科主治医师 ) --

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