经过三次更审终於定谳了 就把各审时间,现存连结 以及最後一次二审判决贴出来 台湾士林地方法院刑事判决 八十五年度诉字第二五一号 【裁判日期】850930 台湾高等法院刑事判决 八十五年度上诉字第五四○九号 【裁判日期】870728 最高法院刑事判决　　　　　　　　　　　　八十九年度台上字第六七五五号 【裁判字号】89,台上,6755【裁判日期】891109【裁判案由】业务过失致人於死 http://tinyurl.com/3bqroj http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPS&v_sys=M&jud_year=89&jud_case=%e5%8f%b0%e4%b8%8a&jud_no=6755&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw= 台湾高等法院刑事判决　　　　　　　　　八十九年度上更(一)字第一一三五号 【裁判字号】89,上更(一),1135【裁判日期】901218【裁判案由】过失致死 http://tinyurl.com/34dfkn http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPH&v_sys=M&jud_year=89&jud_case=%e4%b8%8a%e6%9b%b4(%e4%b8%80)&jud_no=1135&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw= 最高法院刑事判决　　　　　　　　　　　　　　　九十一年度台上字第三二七九号 【裁判字号】91,台上,3279【裁判日期】910613【裁判案由】业务过失致人於死 http://tinyurl.com/33ojfe http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPS&v_sys=M&jud_year=91&jud_case=%e5%8f%b0%e4%b8%8a&jud_no=3279&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw= 台湾高等法院刑事判决　　　　　　91年度上更(二)字第513号 【裁判字号】91,上更(二),513【裁判日期】940329【裁判案由】过失致死 http://tinyurl.com/3ceqqt http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPH&v_sys=M&jud_year=91&jud_case=%e4%b8%8a%e6%9b%b4(%e4%ba%8c)&jud_no=513&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw= 最高法院刑事判决　　　　　　九十四年度台上字第五三三二号 【裁判字号】94,台上,5332【裁判日期】940929【裁判案由】业务过失致人於死 http://tinyurl.com/2kcq6c http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPS&v_sys=M&jud_year=94&jud_case=%e5%8f%b0%e4%b8%8a&jud_no=5332&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw= 台湾高等法院刑事判决　　　　94年度重上更（三）字第184号 【裁判字号】94,重上更(三),184【裁判日期】951024【裁判案由】过失致死 http://tinyurl.com/32v4sa http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?id=1&v_court=TPH&v_sys=M&jud_year=94&jud_case=%e9%87%8d%e4%b8%8a%e6%9b%b4(%e4%b8%89)&jud_no=184&jud_title=&keyword=&sdate=&edate=&page=&searchkw= 【裁判字号】 94,重上更(三),184 【裁判日期】 951024 【裁判案由】 过失致死 【裁判全文】 台湾高等法院刑事判决　　　　 94年度重上更（三）字第184号 上　诉　人　台湾士林地方法院检察署检察官 上　诉　人　己○○ 即　被　告 选任辩护人　黄韦齐律师 　　　　　　林永颂律师 　　　　　　张家琪律师 上　诉　人　癸○○ 即　被　告 选任辩护人　许中铭律师 被　　　告　子○○ 选任辩护人　黄清滨律师 　　　　　　苏嘉瑞律师 上列上诉人等因被告业务过失致死案件，不服台湾士林地方法院 85 年度诉字第251号，中华民国85年9月30日第一审判决（起诉 案号：台湾士林地方法院检察署85年度侦字第782号），提起上 诉，经判决後，由最高法院第三次发回更审，本院判决如下： 主 文 原判决关於己○○、癸○○、子○○部分撤销。 己○○、癸○○、子○○从事业务之人，因业务上之过失致人於 死，各处有期徒刑壹年，均缓刑参年。 事 实 一、己○○自民国（下同）82年11月起，担任行政院国军退除役 官兵辅导委员会台北荣民总医院（下称台北荣民总院）放射 线部主任，为该部最高行政主管。癸○○自83年7月起，担 任该医院放射线部主治医师。子○○自84年7月1日到职，担 任该医院放射线部住院医师。84年间，台北荣民总医院为提 昇电脑断层扫瞄之影像品质及缩短检查之时间，自国外引进 超快速电脑断层摄影机（ＵＦＣＴ）一部，安置於放射线部 第46检查室，因该新型机器能快速重组影像，除可作为头部 、胸部、腹部之检查外，对於心脏之检查尤有助益，己○○ 乃指派癸○○负责该部机器之使用、规划、改进及协调事谊 ，并於84年5月初开始试机。该新型机器因扫描速度极快， 病患如须注射显影剂，则须借助电子自动注射机，将显影剂 打入体内，利用显影剂在血液中有效浓度期间内扫描，以获 得较佳品质之影像。而该自动注射机之原厂设计，系先经由 装有显影剂之注射筒，连接螺旋导管、三向接头、延长线、 小针筒、留置针，将显影剂打入病患体内，进行电脑断层之 扫描，以达诊断效果。因显影剂之静脉注射属於侵入性之医 疗行为，对於病患有可能造成感染，故於该机器所附使用手 册已明确记载注射筒及螺旋导管，属於丢弃式器材，不可连 续及重复使用，以避免发生感染而危及病患之健康。讵因当 时该机器检查费受限於无法请领健保给付，己○○乃指示所 属除非导管器材毁损或显受感染，可以使用消毒方式代替「 一人一套」之使用原则，以避免器材之浪费。又职司该机器 管理之癸○○为达到己○○节省耗材之指示，乃於设计上开 机器之使用规范时，竟未遵守「无菌观念」之最高指导原则 ，使用一人一套注射导管为病患检查，亦未依部主任己○○ 指示要求护理人员落实注射导管之消毒方式重覆使用。因而 疏於注意注射机可能於注射显影剂过程中发生感染之难以控 管情事，而未能落实彻底执行导管及注射筒使用一次即应更 换或落实消毒使达无菌状态之规定，仅明定每半天由护士更 换一次，如遇损坏或特殊状况时，由线上操作之医师临时决 定更换之原则，指示仅於每日上、下午各更换一次。而己○ ○本其部主任之职责，原应注意督导该部机器之操作方法是 否符合确保病患安全之要求，且已明知癸○○所规划之上、 下午各使用一套方式并不符合「无菌观念」，又未深入了解 督导护理人员对於其指示导管消毒以达无菌状态使合於可重 复使用之要求。嗣於84年10月间有自非洲奈及利亚感染疟疾 传染病返国之病患李春风至台北荣民总医院急诊，当时李春 风已呈现忽冷忽热、黄疸等病情，但尚未被判定感染疟疾前 ，於同月5日13时20分许，被安排至放射部第46室接受肝脏 、肾脏之电脑断层扫描检查，由当时轮值之住院医师子○○ 负责检查，明知该自动注射机之使用常规虽系每半天更换一 次注射器材，但非一成不变，仍应基於无菌观念，本於专业 知识，如有情状足疑受检查者，可能是传染病之带菌者，其 传染原虫可藉由血液传染时，应自行决定更换注射器材以避 免後检者受到感染。竟於对李春风检查时疏未注意李春风之 送检基本资料载有系从传染病肆虐之非洲地区返国并呈现发 烧症状，有可能罹患传染性疾病竟未能发觉，而於李春风实 施电脑断层检查时，因含有疟原虫之血液回流至注射筒，连 接螺旋导管，因而污染注射系统及显影剂。子○○於为李春 风检查後，未能提高警觉，坚守一人一套之无菌原则，将使 用於李春风注射导管更换，仍沿习不适当之成规，未立即指 示护理人员更换注射器材，致其後接续使用该仪器室之另一 住院医师辛○○（於87年4月13日注射氯化钾中毒自杀死亡 ，已经本院前审判决公诉不受理确定在案）於同日14时5分 、17时5分、17时30分、17时50分、19时2分、19时30分许， 先後以该感染有疟原虫之注射器材，依序为病患张文强、丁 ○○、丙○○、戊○、黄李琇、乙○○注射显影剂作电脑断 层扫描检查时，均受疟疾感染，其中丁○○、丙○○、戊○ 、乙○○四人且发病死亡（张文强、黄李琇感染造成伤害部 分，未据提出告诉）。 二、案经台湾士林地方法院检察署检察官自动检举提起公诉。 理 由 一、刑事诉讼法已於92年1月14日修正通过，其施行法第7条之3 规定：民国92年1月14日修正通过之刑事诉讼法施行前，已 系属於各级法院之案件，其以後之诉讼程序，应依修正刑事 诉讼法终结之。但修正刑事诉讼法施行前已依法定程序进行 之诉讼程序，其效力不受影响。因此在92年1月14日前本院 前审、原审侦审前所调查证据，均得采用，合先叙明。 二、讯据上诉人即被告己○○、癸○○及被告子○○固坦承於本 件案发当时分别担任台北荣民总医院放射部主任、主治医师 、住院医师之职务，且就丁○○、丙○○、戊○、乙○○四 人，系於上开时间在台北荣民总医院第46检查室因作电脑断 层扫描，使用电子自动注射机，感染疟疾导致死亡之事实不 讳，但均矢口否认有何过失致死之犯行。己○○辩称：仅负 责行政督导之责，於本案超快速电脑断层摄影机购入之初， 其即指派并授权癸○○医师全权负责该部机器之使用、规划 、改进及协调之业务，其就放射部电脑断层室注射导管器材 如何更换问题，从未作任何指示，亦不知注射器材之使用方 式，而系由负责该部超快速电脑断层摄影机之癸○○直接督 导，亦从未有人向其反应过注射导管之使用方式有不安全之 情事，其对病患之安全向来重视，不会因成本考量而作不当 之指示，况医疗静脉注射是独立训练操作的项目，线上执行 医师及当班医师要负责检查医疗器材的安全，第一线医护人 员本其职权及无菌观念应可自行决定何时及如何更换，第三 人无权亦无法干预，本件事故之发生系因主治医师癸○○未 善尽督导之责，且隐瞒护理人员之反应，指示护理人员将注 射导管重覆使用又未落实消毒使达无菌状态，及第一线医护 人员未严格遵守「无菌观念」所致，非可归责於其本人，其 职司医疗行政事项之处理，而本件自动注射器材之更换，乃 属医疗行为，应由主治医师及线上的执行医师负其责任，与 其执掌之行政事项无涉，亦非其所能干预。至证人甲○○所 为曾向其反应注射导管使用方式不安全之证词，亦系前後矛 盾，且所述之与其见面地点亦与常情有违，是否挟怨报复， 恐非无疑云云。癸○○辩称：（一）台北荣民总医院放射线 部之电脑断层室未有主管编制，业务由部主任己○○兼管， 一切电脑断层扫描检查业务，己○○了若指掌，所有之作业 规划、管理制度也都由其亲自裁决，彼当时为荣总新进主治 医师，既非单位主管，己○○亦未曾授权委派彼主管负责该 部机器之使用、规划、改进及协调之业务，故彼对该部机器 并无何管理监督权，何有违背注意之义务。（二）注射器材 多久更换一次，放射线部门并无明确规定，彼不曾於会议中 作过类似建议，亦无权召开会议或下达命令，况於实际个案 ，使用器材有更换必要时，任何护士、医师均得自行决定之 ，彼对於器材之使用并无监督之权限，使用者亦无服从之义 务，故半天更换一次之常规即令属实，非彼所决定，亦非属 彼监督之权责，何况本件事故当日，彼并非排班之线上医师 ，彼当时不在现场，亦非轮值之主治医师，自无监督之可能 。（三）有关注射器材之使用，应一人一套以避免感染，护 理人员不曾向彼作过反应，何况部务会议，按月召开，如有 意见尽可提出，岂有舍正式管道不走而私下向无权决定之彼 本人反应之理。（四）本件医疗行为发生死亡结果，在於执 行医师注射显影剂发现回血情形时未能立即更换器材所致， 此为事故发生之独立原因，故即使未按使用手册所载而更换 器材，此种消极之不作为与结果之发生并无相当因果关系， 依刑法不纯正不作为犯之理论，彼亦不负过失致死之罪责。 本案不幸事件发生洵因台北荣民总医院一连串行政及执行上 之疏失所致，与彼无涉云云。子○○则辩称：（一）台北荣 民总医院放射线部於84年8月8日示范如何操作该自动注射器 ，当时就连续重复使用这些器材，并将注射筒装满200cc之 显影剂，可连续供数位病人使用，而非仅装置一位病人所需 之约60cc而已，而无菌观念应系由部主任基於专业考量及判 断後所作的决定，伊无权决定使用方法。此外，医院并未发 给操作手册，伊之操作完全符合医院之指示及示范当日所作 之操作方式。本案结果之发生实系主管阶级决策不当所致， 伊本於信赖原则及分工的观念，完全依规定执行检查业务， 不应负过失罪责。（二）伊当时不知李春风已感染疟疾，因 之造成污染显影剂导致嗣候产生感染事件之发生，可能系肉 眼无法辨识之血液回流，伊已尽到注意义务，况当时伊仅系 尚未取得专科医师执照之住院医师，当时在其他医院或台北 荣民总医院其他部门（例如该部第43、44、45检查室），注 射器材均是一位病人使用一套，只有在该院放射线部第46检 查室是例外，放射线部所有医师在第46检查室，都是连续重 复使用同一套注射器材替病患注射显影剂，伊基於医疗伦理 观念，完全依循院里之作业规定执行医疗业务，况部主任己 ○○於晨会时有宣布注射时可以回抽，亦可不回抽，因台北 荣民总医院系用留置针注射显影剂，内针与外针系呈封闭状 态，且李春风系自其他部门转诊而来，当时手上已经注射有 留置针之软针，故伊事实上并未回抽，而系直接将显影剂注 射入病人体内，伊根本不可能看到病患血液回流之情形云云 。 三、惟查： （一）我国近三十余年来为疟疾绝迹地区，从未发现本土病例。 被害人张文强、丁○○、丙○○、戊○、黄李琇、乙○○ 　　　等六人未曾出国，因於上开时间在台北荣民总医院，接续 　　　於在非洲奈及利亚感染疟疾返国之病患春风之後，使用同 　　一套注射器材注射显影剂，接受电脑断层扫描检查，因李 　　　春风所带疟疾原虫感染注射导管及显影剂，致感染疟疾， 　　　其中丁○○、丙○○、戊○、乙○○等四人因而不治死亡 　　，张文强、黄李琇因之影响身体健康等情，业据己○○、 　癸○○、子○○所是认，并有被害人病历表、及均载明直 接或其他引起死亡原因为疟疾之死亡证明书在卷可凭（见 他字卷第194、343、290页）。 （二）本院更一审於90年4月11日上午为了解本案机器之实际操 作过程，亲自前去该院放射部进行了解，於勘验当时，证 实进行显影剂注射时所有注射导管内三段式开关应均确定 被打开，俾使显影剂能自上端之注射筒内注入病患体内， 所以整条二段式导管已呈相通状态（案发时系使用二段式 导管，并非三段式导管）若受检患者为传染病带原者，此 时整条导管即可能因回血遭受污染，有勘验笔录及照片可 稽。（参见本院更一审卷一第170-183页所拍摄编号11、 12、13、14、15、16照片）。 （三）证人即案发时担任放射线部护士庚○○於本院更一审讯问 时证称：「我们护理人员於静脉注射打进留置针时，通常 会稍微反抽，我们有看到针头底下的连接管有稍微回血後 ，我们会把盐水往里推後就关住栓头，把病人推入检查室 等候检查，之後由医师要接药时，要打开栓头及空针之後 再反抽，确定回血後才能接上机器的连接管等语（见本院 更一审卷一第138-142页），证人陈良光医师（新光医院 放射线科主治医师）於本院更一审90年1月19日讯问时证 称实施显影剂注射时一定要确定有回血方可表示有将针打 到静脉血管内等语。（本院更一审卷一第92页、第95页） 。足证本件自动注射机施行静脉注射回血乃必然现象。 （四）子○○医疗行为过失部分： 1、医师执行医疗业务时，本即应投以高度之注意义务，以预 防所使用之注射器材遭受感染。而本件注射显影剂之行为 ，系属於「侵入性」之医疗动作，造成回血结果，产生感 染之可能性甚高，被告子○○於进入台北荣民总院前，曾 担任新光医院近2年之放射诊断科住院医师，有该院90年1 月10日 (90)年新医人字第024号函可稽 (见本院更一审卷 二第76页)，且其自承於案发当时伊已明知在其他医院或 台北荣民总医院其他部门，所使用之注射器材均是「一人 一套」，不可连续重复使用，唯独该院放射部46检查室所 使用之注射器材是重复连续使用，仅上、下午各更换一次 而已等语（参本院更一审卷一第57页），足见被告子○○ 当时本於所受医学训练，已知悉并明了该部第46检查室当 时所实施之连续重复使用注射器材之举措并不符合「无菌 观念」之要求，对於病患之安全将可能造成危害，遑论伊 於84年11月7日侦查中亦自承曾经於操作该部机器时，发 见在三向接头有病人回血之血渍，所以有请护士更换器材 ，伊於晚上值班时，没有护士一同值班，伊看到注射筒内 的活塞有断裂、脱落，伊也自己更换过器材等语（见他字 586号卷第85页反面）。足见虽该部关於是项注射器材之 使用，未明确规定应贯彻「一人一套」之无菌观念，不可 连续重复使用，固属不当，但该部亦未曾强制规定不得随 实际需要更换是项器材无疑。 2、本案病患李春风自非洲奈及利亚回国，经安排至该部电脑 断层扫描检查，则被告子○○於为李春风实施电脑断层扫 描时，因李春风申请检查基本资料所载当时之病情为「发 冷发热及黄疸」，并怀疑肝脏感染，乃经安排前去放射线 部作肝脏及肾脏电脑断层进一步检查，则被告子○○依照 李春风所呈现出之病情与疟疾所呈现之病情相同及李春风 自述由非洲返国等情，已足疑有感染疟疾之可能，竟疏於 提高警觉，作预防感染之更换注射导管器材防范措施。有 李春风於84年10月5日作电脑断曾描前之护理病历纪录 ( 见卷外证物箱李春风病历资料)及台北荣民总医院90年4 月30日（90）北总放字第03967号函所检送之李春风检查 申请基本资料可稽。 3、台北荣民总医院为大型医学中心，有关专业医疗业务系由 部内各层专科之科主任领导，以主治医师为主轴，住院医 师则负责第一线执行，并由负责之主治医师及住院医师依 其专业知识、临床状况及当时注射器之实际状况自行决定 是否更换，台北荣民总医院放射部操作自动注射机之常规 虽每上、下午更换一次注射筒及连接螺旋导管之注射器材 ，但此项常规并非一成不变，仍得依具体情形需要而随时 更换等情，业据子○○供述綦详，已如前述，并经证人庚 ○○於本院更一审讯问中证述属实 (参见本院更一审卷一 第139页)，足证子○○身为该项检查显影剂注射之执行医 师，自应基於医疗实际需要，本於其专业考量决定是否更 换注射器材，自不得呆板地以奉行此项上级主管所定上、 下午各使用一套之常规不渝，即可免除因本件医疗行为过 失所应负之法律责任。 4、被告子○○於操作超快速电脑断层扫描仪检查时，未落实 将自动注射机之注射筒及螺旋导管使用一次即予丢弃之「 无菌观念」，视实际情形需要随时更换，竟连续重复使用 该注射器材，为李春风检查完毕後，竟疏於注意当时所使 用之导管因回血而遭到污染，因而未指示护理人员随即更 换注射器材，终酿成本件不幸事件，伊应担负过失致死之 责至明。 （五）己○○医疗行政管理过失部分： 　 1、台北荣总放射线部为提升电脑断层扫描之影像品质及缩短 检查之时间，自国外引进超快速电脑断层摄影机（ＵＦＣ Ｔ）对於心脏之检查非常有帮助。己○○为台北荣民总医 院放射线部主任，承院长、副院长之命与指导监督，处理 下列事项：（一）主管业务之策划、推进与建议、（二） 所属医师与职员工作之调配、监督与考核、（三）放射部 学术、技术之指导与训练、（四）行政事务之处理。（五 ）上级指派或临时交办任务等事项，此有台北荣民总医院 90年4月24日（90）北总放字第03842号号函所检送之「员 工职掌与职权」可稽。对本件机器之采购及其後使用、操 作，自有指导、监督之责。 2、该超快速电脑断层摄影机，系以自动注射机为病患注射显 影剂，所使用之注射筒及螺旋导管，系属丢弃式器材，使 用一次即须加以丢弃，不可重覆连续使用，此於器材外包 装上确有特别注明，该机器之使用手册内亦明确记载斯旨 ，有该器材扣案及使用手册附卷足资佐证，并经本院前审 函台北荣民总院函复称自动注射机之三向接头是一种很普 遍而方便使用之耗材，…是属注射耗材，所以执行注射之 医护人员须依无菌观念操作使用，此有该院93年12月20日 北总放字第0000000000号函在卷可参。复经供货厂商罗进 贵及该部护理长甲○○证述在卷（参见原审85年4月24日 讯问笔录，卷第205页反面至206页、84年11月7日侦查笔 录，他字卷第56页至58页）。 3、该种注射筒、导管每组进价新台币3百元，但因厂商未能 提出海关进口报单、卫生署许可证、售价计算公式等资料 ，乃无法於规定之电脑断层检查费用外，另以特殊材料项 目请领健保给付，只能列於支出费用项目摊销，亦据证人 即案发时荣民总医院会计主任易屏东证述明确（参见他字 卷附84年12月29日讯问笔录，第339页），并有中央健保 局90年6月20日健保医字第0000000000号函附本院卷可稽 (见本院更一审卷二第12页)。 4、超快速电脑断层摄影机台大是第一部，荣总是第二部，其 所使用自动注射器，与普通用完就丢弃的注射筒不同，材 质比较好，比较贵，器材比较不容易拿到，用完後会马上 清洗送瓦斯气体消毒，再使用不会有安全问题，台大医院 之前也是使用消毒法处理自动注射器、注射筒的问题等语 。业据证人即案发时担任台大医院显像医学部主任（现任 新光医院影像医学部主任）丑○○於本院更（三）审到庭 结证綦详 (见本审卷三，95年8月15日笔录)。并有台大医 院84年11月29日（84）校附医秘字第18361号函附卷可稽 （见他字卷291页）。足证自动注射器，依制造厂商之使 用说明，本於无菌原则，固应以「一人一套」使用。惟若 能彻底於用後消毒使达无菌状态，并非不可行。是己○○ 於该自动注射器受限於健保不给付情况下，嘱所属以消毒 方式以达重复使用之目的，苟能落实执行使处於无菌状态 ，亦不可能发生感染情事。而其确有指示部内护理单位及 时任机器管理负责人之癸○○医师以消毒方式重复使用， 虽事後未据护理部门落实执行，并使之达无菌状态之情， 已据证人甲○○证述属实 (见本审卷三第10页反面)。 5、该部断层扫描摄影机，使用自动注射器，并未以「一人一 套」原则进行病患检患，且为己○○所知情已据证人甲○ ○在本院更（三）审证述綦详 (见本审卷三第9页)。又在 癸○○管理下，原则上以上、下午各一套之方式使用，使 显影剂行静脉注射感染风险提高（详後述癸○○部分）。 加之己○○身为放射部主任，采购本件机器目的、功能， 使用当亦知稔，竟宥於健保给付对於本件器材之限制而未 基於行政监督立场，对於所属使用上、下午各一套之方式 提出禁止，显有行政疏失，又指示用後消毒方式以代「一 人一套」使用原则，却未落实执行，亦经证人林志文医师 、及已死亡之壬○○医师分别供证在卷（见他字卷第186 、188页，侦查卷第12页反面）。是己○○亦难以曾要求 所属行消毒方式而卸免责任。 6、己○○对於该部第46检查室之注射器材使用是否应贯彻「 一人一套」以维护病患之安全，自有权决定；又观之卷附 系争消耗性注射器材之「物料申购单」、非消耗性材料请 购单上单位主管签名栏亦均盖有「放射线部部主任己○○ 」之职章，该项注射器材之申购既应经被告己○○核章後 始得办理，则被告己○○由该项器材之申购数量，对於该 部第46检查室注射器材之使用方式并未贯彻「一人一套」 之原则，且对於所属未依指示确实作好注射筒消毒方式以 供重复使用之需，迭据证人甲○○反应要求「一人一套」 以防感染，自应知之甚明。己○○既系台北荣民总医院之 放射线部主任，则对在该部检查病患之安全，自应负督导 、注意之责，如有所属反应或本其职务知悉检查过程中有 何足生危害安全之情事，当应特加注意、了解、改进，如 疏於注意，且又无不能注意之情事，对於自动注射机之使 用未要求一人一套，又未能督促所属落实器材消毒程序， 致发生感染事故，自当负医疗行政管理过失之责。 7、虽被告子○○因操作该自动注射器发生回血致注射导管与 显影剂感疟疾原虫，未警觉感染及坚持无菌注射之原则致 接续检查之丁○○等四人感染疟疾发生死亡结果，而应负 过失致死责任。惟其操作自动注射器，恪於院内规定「一 人一套」原则，致在随机应变上发生欠缺危机意识有以致 之，是己○○此一行政管理疏失，自不因子○○之医疗疏 失而生影响。对於丁○○等4人死亡自应负过失责任。 （六）癸○○医疗行政管理过失部分： 1、癸○○自83年7月起，担任台北荣民总医院放射部主治医 师，依照该院〝员工之职掌与权责〞之规定，处理（一） 依每月公布之医师周排班表、每月值班表与代班表执行病 患各项检查、判读，以及介入性治疗、同时指导、监督一 起工作之住院医师、实习医师、技术人员及护理人员，以 维护安全、品质与效率。（二）对住院医师、实习医师与 见习医师之教学训练。（三）上级指派或临时交付任务。 2、台北荣民总医院於84年间自国外引进超快速电脑断层摄影 机（ＵＦＣＴ），因电脑断层室并无科主任之编制（於74 年8月即删除主任编制），此有卷附台北荣民总医院放射 线部简介足凭，而被告癸○○为原三军总医院之医师，对 於人体心脏特别有研究兴趣，所以部主任己○○乃指派癸 ○○负责该部机器之使用、规划、改进及协调之业务，亦 即该部机器管理之负责人，分经己○○，及案发时担任护 理长之甲○○证述在卷 (参本院卷三第5、6页反面)。又 癸○○自承该部机器是由被告己○○指派其出面代表该部 会同医院其他部门共同验收及曾於注射导管请购单上核章 属实。有台北荣民总医院重大设备添购纪录可凭，足以证 实被告癸○○确系该超快速电脑断层摄影机之主要负责人 ，虽彼非台北荣民总医院编制上之主管，亦未正式受有派 令，然彼既受部主任己○○之指示而主司其事，彼身为放 射线部成员之一，依照台北荣总医院所颁放射线部「员工 之职掌与权责」主治医师权责（五）：上级指派或临时交 办任务之规定，彼对於该部机器即有管理监督之权责，并 负有避免事故发生之注意义务，因此彼对该机器如何使用 、管理，使用过程所产生之问题，自应担负解决、改善之 责。 3、本件发生感染事件之现场负责工作人员配置之情形为：全 责医师－科主任王家槐，职责为督导检查进行，病患检查 中之安全与报告制作（0800：－17：30）；第一位值班实 际操作注射之住院医师子○○，执行显影剂注射工作（08 ：00－13：30，18：30－22：00）（参见他字卷第253 页 ）。惟查，王家槐系担任放射线部泌尿生殖放射线科主任 ，其虽於案发当日轮值46检查室主治医师，负责为实行第 一线操作医院医师之临床督导，与影像判读。有关该机器 之管理与使用方式之行政管理部分，既属癸○○权责范围 ，已如前述，则此一行政管理发生责任部分，自与王家槐 无关。癸○○以其非在现场负责之主治医师而主张免责， 究非可采。 4、该超快速电脑断层摄影机，系以自动注射机为病患注射显 影剂，所使用之注射筒及螺旋导管，系属丢弃式器材，使 用一次即须加以丢弃，不可重覆连续使用，已见前述。癸 ○○亦坦承看过该器材之使用说明知悉该项注射器材使用 一次即须丢弃云云（参见他字卷附84年11月4日、同年月 17日、85年1月24日讯问笔录，第47页、第214页至215 页 、85侦782卷第14页）。又在84年8月初，身为该部护理长 之证人甲○○曾向癸○○反应称应以一病患使用一套注射 器材较为安全，且为加强渠之说服力，并曾请该器材之出 售厂商老达利贸易股份有限公司副理罗进贵特别对癸○○ 加以说明，试图说服癸○○改变器材使用方式一节，亦据 证人罗进贵於检察官侦查时证称略谓：因当初跟国外供货 厂商交易时，制造商有特别说明，当体外压力与造影剂压 力相等时，细菌有可能经由导管从体内到造影剂内造成感 染，美国曾经发生过例子，所以国外厂商要求我们一定要 跟客户特别强调，所以我卖给荣总时有特别向他们强调该 注射器材属於抛弃式，不可重复使用，但癸○○仅表示器 材单价过高，未予采纳云云（参见他字卷附84年11月8日 讯问笔录，第113页），核与证人甲○○之证言内容相符 (见本审卷三第7页反面)。是被告癸○○於本件不幸事件 事发前，早对於该注射器具之正确使用方法应为使用一次 即丢弃之情形应有所认识。按被告癸○○既承部主任己○ ○之命担任该机器管理之主要负责人，已如前述，且已有 多年医疗实务经验，身为主治医师，本彼医学专业知识及 经验，理应考量注射器材重覆使用可能危及病患健康之风 险，原则上应遵循使用手册所载及供货厂商之交代之使用 方式，注射器材於使用一次完毕後即须加以丢弃，不可重 覆连续使用之规定，讵彼任令使上、下午各使用一套成为 该机器操作注射器之常规。又於自承张主任指示以消毒方 式使可重复使用时，却未见要求护理部门落实执行（见他 字卷第215页末行）。其显为应注意，并能注意，竟疏於 注意，於经上级指派并授权彼负责规划该部机器之操作使 用方式时，却未遵循每一名病患使用後即更换注射器材之 原则，以防范事故之发生，彼有违反注意之义务，至为明 显。彼容任该部里同仁「重复」使用应丢弃之有感染可能 之注射器材，且「连续」使用之，终酿成本案不幸事件， 彼自难辞医疗行政管理过失之责。 （七）本件感染不幸发生，应系被告己○○、癸○○在医疗行政 管理上加上被告子○○在医疗行为执行作业一连串之疏失 所造成，苟其中一个环节已尽到注意义务均不致酿成此一 不幸事件。换言之，被告己○○身为该部之最高主管，癸 ○○受命为该新购机器之管理负责人，对於该项器材之使 用方式早已有所知悉，且有权决定该项器材之使用方式， 且其本於多年之医疗实务经验及所具备之丰富医学常识判 断，应已明了应严格实施「一人一套」注射器材之使用方 式方或纵未能实施一人一套，亦应落实消毒使达无菌状态 ，方能贯彻「无菌观念」，病患之安全因之方得以获得确 保。又己○○、癸○○二人基於其行政权责，其应注意该 部注射器材使用方式是否已达到病患安全维护之要求，且 能注意，竟而疏於注确信以为不会发生上揭不幸结果，终 酿成本案死亡悲剧，其就本案医疗感染死亡事件之过失犯 行，殆无疑义。 （八）按刑法第14条规定：行为人虽非故意。但按其情节应注意 ，并能注意，而不注意者，为过失。行为人对於构成犯罪 之事实，虽预见其能发生而确信其不发生者，以过失论。 同法第15条第1项亦规定：对於一定结果之发生，法律上 有防止之义务，能防止而不防止者，与因积极行为发生结 果者同。所谓「对於一定结果之发生，法律上有防止之义 务」，此种作为义务，虽不限於明文规定，要必就法律之 精神观察，有此义务时，始能令负犯罪责任。（最高法院 31年上字第2324号判例参照）。综上所述，被告己○○职 司台北荣总放射部部主任，对该部之行政、医疗均负有监 督及决策之责，被告癸○○承部主任之命，负责超快速电 脑断层摄影机之运作、联系，被告子○○系线上操作执行 之医师，渠等对该部机器运作过程中所可能产生之问题， 均应随时注意及采取防范、改进措施，讵被告己○○、癸 ○○於下属对原采用之注射方式认有安全之顾虑而提出反 应後，竟疏未妥加研探问题之所在，使达到无菌之注射状 态，囿於医疗费成本之考量，显然未尽医疗行政管理之责 ，未能采取一人一套无菌观念之原则，或落实消毒使达无 菌状态，使为第一线执行注射之住院医师恪於放射部「上 、下各使用一套」原则情形下，而怠於注意提高警觉，对 於可能感染之情况采取防范措施，导致本案发生，自有过 失。而子○○竟墨守该部之陋规，并未本其专业知识於发 现李春风病情可能已自非洲地区感染传染性疾病，因而基 於职业本能自行决定更换注射器材，则当不致发生四位病 患因感染疟疾及因本身罹患他病抵抗力较弱而加速死亡之 结果。亦未尽医疗行为应本无菌原则，病人至上之理念， 其有医疗行为过失至明。是本件被告三人所辩均属卸责之 词，不足采信，其等之过失犯行甚为明确，应依法论科。 （九） 该院95年10月5日接续於李春风之後，接受显影剂注射检 查者，依序为张文强、丁○○、丙○○、戊○、黄李琇 、乙○○、冯照林等人，而李春风於同日下午经检验证 实感染疟疾，半月後，陆续证实除冯照林以外之六人， 均未曾出国，确先後数天发现感染疟疾，有台北荣民总 医院调查报告可稽（见他字卷第10页），其中丁○○於 84年10月23日死亡，丙○○、戊○於10月24日死亡，乙 ○○於10月25日死亡，张文强、黄李琇则幸未死亡，另 依死亡者之病历资料，均为肝肿瘤、或肝癌、前列腺癌 之患者，其身体之抵抗力较之无肿瘤之患者张文强、黄 李琇低，故其於遭受感染後，因而死亡，黄李琇之症状 较轻，系胆囊结石及胰头肿大，张文强则系发烧腹痛， 疑似脑膜炎救治得宜，免於死亡，至於最後接受显影剂 注射之冯照林，系在当天下午20时40分，与前一接受显 影剂注射之患者乙○○相距约一小时，因各该被告及相 关护理人员均称不记得当天下午18时30分以後有无更换 注射器材，因此无法判定注射器材已被更换，而使冯照 林免遭疟疾之感染，另一可能系遭受污染之注射器材内 之疟疾原虫所污染之显影剂因注射数人，因一次填200cc ，每人检查注射约60cc，已据子○○供述在卷，则注射 至第七位冯照林时，已是第二次填充新显影剂，加上前 六次注射对於受污染之注射导管产生冲刷结果，则原附 着於注射导管之疟疾原虫亦已於为乙○○注射时冲进乙 ○○血液中而冲洗乾净，冯照林因而免於疟疾感染。应 系注射时间差距，器械可能更换或注射导管已洗净感染 原虫之特殊情况产生所致。其余六人，未曾出国，而我 国已属疟疾绝迹国家，自不可能发生自体感染，是被害 人显因注射显影剂感染自李春风之疟疾原虫所致。又疟 疾虽非不治之症，但本件因罹患恶性肿瘤者，受此感染 ，均发生死亡结果。又周培森等四人均由疟疾感染导致 死亡，其等感染疟疾又系被告过失行为造成，是被告等 过失行为与被害人死亡结果间显有相当因果关系，因此 被告等抗辩称显影剂之注射导致疟疾感染而发生死亡之 结果，不过为偶然之事实而已，其行为与结果间即无相 当因果关系一节，自难采信。 四、核其等所为，被告己○○、癸○○、子○○均系从事医疗业 务之人，又被告己○○、癸○○因分别本於行政权责，对於 本件新机器之管理使用有监督、规划、执行责任，未采行一 人一套或落实器材消毒无菌观念之原则，其不作为结果系医 疗行政管理过失，被告子○○系第一线执行医疗行为之医师 ，亦未本於上开原则，疏於注意有无回血，因而污染注射器 材，未予更换，使被害人等遭受疟疾感染，致被害人死亡系 有医疗行为过失，三人之过失均同为被害人丁○○等四人死 亡发生之原因并有相当因果关系。核其三人所为，均系犯刑 法第276条第2项之罪，被告三人之一个过失行为导致四人死 亡，系一行为而触犯数罪名之想像竞合关系，应各论以一个 过失致死罪，原审未加详察，遽认不能证明被告子○○犯罪 ，并就造成四人死亡，未叙明系一行为触犯数罪名之想像竞 合犯关系，均有未合，检察官上诉指摘原审对於被告子○○ 之无罪判决不当，为有理由。又原审未引据台北荣民总医院 放射线部「员工职掌与权责」之规定明白叙述被告己○○、 癸○○，何以对於本件由被告子○○负责实施医疗行为所造 成死亡事件应负担医疗行政管理之过失，未加之叙明，亦有 未洽。被告己○○、癸○○上诉否认犯罪，虽无理由，但原 审判决对该二被告部分既有上揭可议之处，应由本院将原判 决予以撤销改判。爰审酌被告己○○、癸○○、子○○均无 犯罪前科，品行良好，所受教育程度均高，分别为职司医疗 业务机构之行政主管，实际负责医疗器材管理作业之主治医 师、尚未取得专科执照而执第一线医疗作业之住院医师，本 均应对於职责所在，赋予高度注意义务，竟对於应施以安全 卫生之医疗处遇，疏於上揭注意义务，致生四位病患死亡之 不幸结果，自应予科以刑责，但念所属医院已与被害人达成 和解（有和解书在卷可凭，由医院扣被告等之薪水抵付）及 犯後态度等一切情状，分别就被告己○○、癸○○、子○○ 各处有期徒刑壹年。又被告己○○、癸○○、子○○因一时 疏失，肇致病人死亡，因而受侦审程序，事後业已改善医疗 行政管理措施，当已知所警惕，而无再犯之虞，本院因认其 等所受宣告之刑，以暂不执行为适当，并均宣告缓刑3年， 以励自新。 据上论断，应依刑事诉讼法第369条第1项前段、第364条、第299 条第1项前段，刑法第276条第2项、第55条，第74条第1项第1款， 罚金罚锾提高标准条例第1条前段，判决如主文。 本案经检察官林秀涛到庭执行职务。 中　　华　　民　　国　　95　　年　　10　　月　　24　　日 　　　　　　　　　刑事第六庭 审判长法　官　林堭仪 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官　王炳梁 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官 庄谦崇 以上正本证明与原本无异。 如不服本判决，应於收受送达後十日内向本院提出上诉书状，其未 叙述上诉之理由者并得於提起上诉後十日内向本院补提理由书（均 须按他造当事人之人数附缮本）。 书记官　林旻弘 中　　华　　民　　国　　95　　年　　10　　月　　26　　日 附录：本案论罪科刑法条全文 刑法第276条 因过失致人於死者，处2年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罚金 。 从事业务之人，因业务上之过失犯前项之罪者，处5年以下有期 徒刑或拘役，得并科3千元以下罚金。 --

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