附上桃园地院一审判决主文 http://tinyurl.com/2cbmc7 http://210.69.124.223/FJUD/FJUDQRY02_1.aspx?v_court=TYD&v_sys=V&jud_year=93&jud_case=医&jud_no=10&id=&jud_title=&keyword=&sdate=20060102&edate=20060102&page=&searchkw= 【裁判字号】 93,医,10 【裁判日期】 950102 【裁判案由】 损害赔偿 【裁判全文】 台湾桃园地方法院民事判决　　　　　　　　93年度医字第10号 原　　　告　蒋文财　 　　　　　　陈保香　 共　　　同 诉讼代理人　李宜光律师 被　　　告　林志鸿　 　　　　　　财团法人长庚纪念医院 　　　　　　　　　　 上　一　人 法定代理人　陈昱瑞　 诉讼代理人　吴珍莲　 　　　　　　洪忠基　 上列当事人间请求损害赔偿事件，於民国94年12月12日辩论终结 ，本院判决如下： 主 文 被告应连带给付原告蒋文财新台币壹佰伍拾贰万柒仟参佰壹拾壹 元、原告陈保香新台币壹佰伍拾肆万零肆佰肆拾玖元，及均自民 国九十四年四月十二日起至清偿日止，各按周年利率百分之五计 算之利息。 原告其余之诉均驳回。 诉讼费用由被告连带负担百分之五十四；由原告蒋文财负担百分 之二十四，余由原告陈保香负担。 本判决原告蒋文财胜诉部分，於原告蒋文财以新台币伍拾万壹仟 元供担保後，得假执行，但被告如以新台币壹佰伍拾贰万柒仟参 佰壹拾壹元为原告蒋文财预供担保，得免为假执行。 本判决原告陈保香胜诉部分，於原告陈保香以新台币伍拾壹万肆 仟元供担保後，得假执行，但被告如以新台币壹佰伍拾肆万零肆 佰肆拾玖元为原告陈保香预供担保，得免为假执行。 原告其余假执行之声请均驳回。 事 实 甲、原告方面： 壹、声明： 一、被告应连带给付原告蒋文财新台币（下同）2,904,735 元、 原告陈保香2,742,517 元，及均自起诉状缮本送达之翌日起 至清偿日止，按周年利率5 ％计算之利息。 二、原告愿提供担保，请准宣告假执行。 贰、陈述： 一、原告之子即被害人蒋俊彦於民国91年11月14日住进被告财团 法人长庚纪念医院（下称长庚医院），由被告林志鸿於同年 月15日下午4 时30分为蒋俊彦进行上下肢整型重建手术，将 左脚大脚趾移植到右拇指、右脚第二趾移植到右中指，迄至 翌日凌晨4 时55分手术结束，嗣蒋俊彦约於同日5 时50分开 始发生强烈呕吐现象、身体并有抽筋抽蓄现象，经电击及急 救後，蒋俊彦虽回复心跳，惟仍需以呼吸器及药物维持生命 ，并陷入昏迷状态，迄至同年月29日下午8 时40分於被告长 庚医院内死亡。被告林志鸿於手术前，并未亲自向蒋俊彦说 明手术成功率、并发症及其危险，亦未为蒋俊彦进行凝血测 试，及所有电解质包括钙离子、磷离子、钠离子及钾离子之 检查，即对其施打抗凝血剂，又未给予其适量之循环补充， 而导致蒋俊彦死亡。被告应赔偿原告蒋文财为蒋俊彦支出之 殡葬费用256,950 元、太平间费用9,300 元及医药费用33,5 24元。又蒋俊彦生前担任空军401 联队第5 修补大队场站中 队上士，月薪44,220元，原告受扶养权利之需要程度以案发 时91年度未满70岁之受扶养尊亲属每人免税额74,000元计算 ，即每人每月6,000 元。而原告二人已离婚，互不负扶养义 务，其共同生育3 子，惟其中1 子尚未成年，则蒋俊彦应负 担对原告蒋文财、陈保香之扶养义务均为1/2 ，即每月3,00 0 元。原告蒋文财、陈保香分别为45年7 月15日、50年3 月 7 日生，算至蒋俊彦死亡之日止，其年龄分别为46岁、41岁 ，依内政部统计处之90年台湾地区国民平均寿命男性为72.8 8 岁、女性为78.74 岁计算，其得享受扶养年限分别为27年 、37年，则原告蒋文财在受扶养利益方面的损失为36,000元 乘以27年的年别单利5 ％复式霍夫曼系数16.80448369 即为 604,961 元。原告陈保香在受扶养利益上的损失是36,000元 乘以37年的年别单利5 ％复式霍夫曼系数20.62547175 即74 2,517 元。再者原告蒋文财、陈保香分别是被害人蒋俊彦之 父母，千辛万苦将蒋俊彦养育成年後，突遭丧子之痛，白发 人送黑发人，精神上的打击甚钜，且原告系一般平凡百姓， 收入微薄，而被告林志鸿系被告长庚医院主治医师，收入甚 丰，另众所周知被告长庚医院营运甚佳，每月请领全民健保 医疗费用金额即高达数十亿元，是原告各请求被告应连带赔 偿2,000,000 元之慰抚金。又蒋俊彦与被告长庚医院间成立 医疗契约，该医疗契约属近似委任契约的无名契约，而被告 林志鸿为被告长庚医院之受雇人或使用人，其关於履行被告 长庚医院与蒋俊彦间之医疗契约有过失，有加害给付侵害蒋 俊彦生命权之债务不履行结果，是被告长庚医院与被告林志 鸿应就系争损害负连带赔偿责任，为此原告依民法第191 条 之3 、第188 条第1 项、184 条第2 项、医疗法第1 条、第 46条、民法第224 条、第22 7条、第227 条之1 、第192 条 、第194 条规定，提起本件诉讼。 二、对於被告抗辩之陈述： （一）由手术及麻醉同意书是值班护士即诉外人张秋萍交给蒋俊 彦签名，被告林志鸿并不在场，可证被告林志鸿於手术前 ，并未亲自向蒋俊彦说明手术成功率、并发症及其危险。 则被告林志鸿显违反医疗法第1 条及第46条第1 项有关保 护病人之法律，且致生损害於蒋俊彦，应对蒋俊彦死亡之 结果对原告负损害赔偿责任。 （二）被告林志鸿於蒋俊彦住院後仅对其进行极为粗浅的检查， 而未对其进行凝血测试、钙离子、磷离子、钠离子、钾离 子等常规应有之生化检查。由於被告林志鸿於手术前未作 任何凝血测试等血液检验，嗣於手术中又未作任何凝血侦 测，以致根本无法正确判断蒋俊彦血液之凝血状况。依护 理纪录单记载，被告林志鸿在91年11月16日凌晨4 时50分 指示护理人员为蒋俊彦施打抗凝血剂即Heparin,Dextran, PGE1等药剂，以致蒋俊彦突然出现持续性挣扎，意识昏迷 ，以及血压大幅下降至72/19 之异常情形，迄至同年月17 日，仍持续对蒋俊彦施打抗凝血剂，终因抗凝血剂使用不 当，造成蒋俊彦脑部发生弥漫性蜘蛛膜下出血，以致蒋俊 彦两侧瞳孔即pupil size持续出现不等大异常情形。依据 护理记录单第15页记载，在91年11月19日早上4 时45分， 诉外人林孟羲医师医嘱为蒋俊彦施打5,000 单位Heparin 後，在短短的20分钟後即5 时5 分，诉外人曾国良医师竟 然在血液检查报告出来前，即再次医嘱为蒋俊彦施打5000 单位的Heparin ，致被害人蒋俊彦两侧瞳孔持续出现不等 大异常情形，即主要是脑出血徵状，因脑部出血压迫脑中 一侧神经才会导致瞳孔不等大，至於脑水肿仅系脑肿胀， 并非当然会导致瞳孔不等大，同日6 时45分，诉外人林协 弘医师发现蒋俊彦瞳孔不等大，紧急送急诊施作脑部电脑 断层即CT检查，并於7 时25分紧急会诊神经科陈宏龙医师 ，发现蒋俊彦脑部swelling（水肿），两侧头顶部另两侧 亦有Hemurrhea （弥漫性出血），因此林协弘医师於7 时 45分紧急指示护理人员为蒋俊彦施打维他命k1即Vit-k1之 促进血凝素，以促进蒋俊彦血液凝固，以阻止脑部继续出 血，足证蒋俊彦当时脑部出血情况之严重。前述蒋俊彦脑 部弥漫性出血之事实，亦可由病程记录中共同会诊之脑神 经外科陈宏龙医师记载蒋俊彦脑部有脑水肿及脑部发生弥 漫性蜘蛛膜下出血情形，陈宏龙医师就「SAH （即弥漫性 蜘蛛膜下出血）」系直接肯定地认定，并未如脑水肿之认 定有附加R/O （即疑似）字眼，以及护理记录单第21页在 11月20日15时11分记载：「张承能医师予以向家属表病患 蜘蛛膜下腔出血，不建议op（即开刀）」等语可证。原来 是施打抗凝血剂以阻止血液凝固，後反而必须施打性质相 反的促进血凝素，以阻止脑部继续出血，足证蒋俊彦脑部 出血情况之严重性，以及被告林志鸿手术前未进行凝血测 试，手术中未作任何凝血侦测，致不当施打抗凝血剂导致 蒋俊彦死亡之重大过失。再徵诸被告林志鸿仅系为蒋俊彦 进行上下肢整型重建手术，而非头部手术，竟发生蒋俊彦 脑部发生弥漫性蜘蛛膜下出血之情形，益证被告林志鸿未 进行凝血测试检查及凝血侦测，即随意施打抗凝血剂导致 蒋俊彦脑部出血死亡，确有过失。 （三）依行政院国军退除役官兵辅导委员会台北荣民总医院（下 称荣民总医院）94年9 月21日北总外字第0940040790号函 （下称监定意见）记载：「由於在手术结束（4:45AM）到 开始急救（5:50AM）的时段，并无详细生命徵象及血氧等 病程记录，因此无法就术後呕吐及无呼吸的可能原因提供 意见，目前只了解急救时并未提及有吸入呕吐物情事。」 等语，足见并无证据可证蒋俊彦手术後有咳嗽、呕吐情形 ，更无证据可证蒋俊彦系因咳嗽、呕吐而引发心室纤维颤 动，进而导至脑水肿及脑蜘蛛膜下出血而死亡。 （四）依据荣民总医院监定意见第3 点第4 行起记载，Heparin 相当於「每小时给200 单位」，并无剂量过高情形。第4 点记载，有出血性体质，Heparin 须注意使用，临床上有 出血的症状时应减量或停止使用，足证在91年11月19日早 上4 时45分时及5 时5 分的短短20分钟内，被告长庚医院 医疗团队中林孟羲医师及曾国良医师竟为蒋俊彦共施打10 ,000 单 位的Heparin ，其剂量显然过高；同时被告林志 鸿及林孟羲医师、曾国良医师在未经检验得知蒋俊彦凝血 测试结果之前，就在极短时间内为蒋俊彦施打大量Hepari n ，亦与监定意见所称临床上有出血的症状时应减量或停 止使用之常规不符，被告林志鸿及长庚医院显有重大过失 。从而依据民事诉讼法第277 条但书规定及其立法理由， 及民法第191 条之3 规定，本件被告并未举证证明渠等医 疗行为无任何过失以及完全符合债之本旨履行医疗义务， 自应负完全之损害赔偿责任。 （五）依最高法院79年度台上字第540 号判例之旨，监定意见仅 属证据调查方法之一种，其取舍应符合调查证据之程序， 且监定意见所由生之理由应符合论理及经验法则，否则即 不得遽采为裁判之依据。本院函请荣民总医院请其监定事 项第8 点，系询问：「蒋俊彦之脑水肿及疑似蜘蛛膜下出 血之原因为何？是否与抗凝血剂之使用有关？」，并未询 问「是否有证据」足以证明出血与Heparin 有关，监定意 见竟回称：「至於Heparin 与不明原因的出血之相关性在 本案例中，并无足够之证据可以支持。」云云。本院请其 监定事项第10点，询问：「在蒋俊彦有脑水肿症状，且可 怀疑有脑部蜘蛛膜下出血或因脑水肿後的脑血管再灌流， 有造成续发性蜘蛛膜下出血可能性之情形下，继续对蒋俊 彦所施给之Heparin,Dextran,PGE1药剂，是否适当？是否 会造成蒋俊彦更容易脑出血或出血不容易停止？」等语， 惟监定意见对於本院所询前开事项，刻意回避蒋俊彦脑部 弥漫性出血之事实，始终不敢以医学专业观点，就使用He parin 等抗凝血剂是否有造成蒋俊彦更容易脑出血或出血 不容易停止之可能性为回答，分别於第8 点第2 项简略的 答非所问回称：「至於Heparin 与『不明原因的出血』之 相关性在本案例中，并无足够之证据可以支持。」云云， 惟仍承认有出血。於第9 点第2 行回称：「并未发现明显 的出血」，即有出血但并不明显。嗣後在第11点中，竟为 重大矛盾的监定意见表示：「依病历纪录，三种药物都於 当日<11/16> 停用，<13 页背面及14页正面> ，而依病历 及二次电脑断层片子并无证据显示有脑出血的情形。」云 云，故意忽视护理记录单第15页记载，在91年1 月19日早 上4 时45分时及5 时5 分的短短20分钟中，林孟羲医师及 曾国良医师即为蒋俊彦共施打10,000单位的Heparin ，以 及蒋俊彦在施打前开10,000单位Heparin 之後的短短一个 多小时，即出现明显的瞳孔不等大、脑水肿、弥漫性脑出 血之事实，足证上开荣民总医院监定意见，不仅显与事实 不符，更属回护之词。 参、证据：提出手术前护理单、手术记录单、全信礼仪社殡葬费 明细单、领恤证明、住院通知单、病程纪录、死亡证明书、 奖状、薪资单各1 件、户籍誊本4 件、输血记录单5 件、收 据2 件、医疗费用收据、护理记录单各3 件为证。 乙、被告方面： Ａ、被告长庚医院部分： 壹、声明： 一、驳回原告之诉。 二、如受不利之判决，愿供担保请准宣告免为假执行。 贰、陈述： 一、蒋俊彦之右手压碎伤於他院治疗後，遗有功能缺损，经他院 医师建议而於90年7 月11日至被告长庚医院门诊，要求被告 林志鸿进行重建手术，被告林志鸿与蒋俊彦讨论整形重建之 目的与各种重建方法、结果、风险、成功率，并以手提电脑 提供诸多相似案例，帮助蒋俊彦了解，建议其回家考虑再作 决定。蒋俊彦复於同年10月24日至被告长庚医院门诊，经与 被告林志鸿讨论确定手术方式、癒後，被告林志鸿於确定蒋 俊彦了解相关治疗後，将书面手术同意书包括手术风险告知 部分交予蒋俊彦回家详阅及考虑，而由手术同意书上之字迹 确实为被告林志鸿填载，蒋俊彦并自行填写日期为94年10月 24日，足证被告林志鸿已善尽术前告知之责，蒋俊彦於了解 手术风险後亦经相当时间考虑，始同意进行手术。又手术过 程进行顺利，全程仅失血100CC ，於蒋俊彦清醒下，送显微 加护病房照护。嗣於急救时因蒋俊彦生命徵象流失，经大量 点滴灌注致血液稀释，故当时加护病房之主治医师以输血方 式救治，乃治疗之所需，并非因失血过多形成缺氧性脑病变 而死亡。 二、蒋俊彦於91年7 月11日至被告长庚医院初诊时，其拇指於近 指骨处截肢、食指於近位指骨处截肢、中指於中位指骨处截 肢，确系符合重建之条件。而显微手术系以高难度精细显微 手术进行重建，在一般医学中心专精显微手术医师治疗下， 可有约95％之成功率，如手术治疗情形良好，重建手术可改 善蒋俊彦之手部功能，继续其原来之工作。 三、被告林志鸿於81年间在被告长庚医院完成整型外科训练，於 84至85年间至美国北卡罗莱州杜克大学医学中心接受整型外 科训练，其并具有教育部审定助理教授资格，目前担任被告 长庚医院整型外科外伤科主任、外科临床副教授、长庚大学 医学系外科助理教授，同时为中华民国整型外科学会专科医 师、中华民国外伤医学会会员、美国显微重建医学会会员及 世界显微重建医学会会员，多次受邀国内外国际医学会演讲 及手术展示，并有上百篇医学论着或发表，且有丰富显微重 建手术经验，其有足够能力执行蒋俊彦之显微重建手术。 四、术前检查系依病患实际情形进行，并非无限扩张做非必要或 无相关症状之检查。如病患无特殊出血性疾病或相关病史， 凝血测试即非必要性或例行性之术前检查项目。而蒋俊彦於 手术前，已进行相关Ｘ光、血液及生化检查，惟其年龄为25 岁，系生理正常运作之成人，所有电解质包括钙离子、磷离 子、钠离子及钾离子均处在正常范围值内，非必要性术前检 查项目。被告长庚医院麻醉科於蒋俊彦手术进行中，检验其 Na为138.5 、K 为3.92、Cl为103 、Ca为0.89、Glu 为140 ，均处在正常范围值内。 五、蒋俊彦脑水肿与疑似蜘蛛膜下出血系因其发生心室纤维颤动 ，经心肺复苏术急救及7 次电击，长时间休克，脑缺血後再 灌注之现象，与Heparin 之使用无关，况於Heparin 给药後 之例行性检验，均在正常值范围。依荣民总医院之监定报告 第9 点：「依据2002.11.16及2002.11.19的电脑断层比对变 化中，并未发现明显的出血，但是有逐渐增加的脑水肿现象 ，而原因是缺氧後脑组织的变化，与使用抗凝血剂无关。」 等语，则原告称被告长庚医院医师在91年11月19日早上4 时 45分、5 时5 分，分别由林孟羲、曾国良医师各为蒋俊彦施 打50 00 单位的Heparin 等抗凝血药剂，导致蒋俊彦脑部更 容易出血或出血不容易停止云云，并非可采。 六、空军地勤维修人员因工作时长期接触及吸入喷雾剂、染剂、 油污清洁剂、黏着剂及喷射器燃料废气，美国疾病防治局对 吸入性物质，已提出警告会致使猝死症，许多种吸入性物质 会造成心律不整，当发生呕吐时更会引起心室纤维颤动及猝 死症。评估蒋俊彦职务性吸入废气可能是潜在危险因素，突 发呕吐是意外之症结点，而其脑水肿与疑似蜘蛛膜下出血系 心室纤维颤动後经急救，长时间休克，导致脑缺血後再灌注 之现象，脚趾移植手指显微重建手术不是突发之心肺衰竭及 猝死症之原因。蒋俊彦於显微手术後突发心肺衰竭应不具预 见可能性，即使迅速采取紧急心肺复苏术，其结果仍不可避 免，及无回避结果发生之可能性，则医师不负过失责任。如 并发症发生机率极低，囿於现代医疗技术及知识之有限性， 而为一般医师所无法预见，医师即无结果回避之义务，医师 应无过失可言。被告林志鸿并未违反注意义务，蒋俊彦之死 亡，应属无可预见可能性之医疗意外。本件被告之医疗行为 均系依正常程序所为，并无任何疏失，而原告无法证明被告 有故意或过失侵害蒋俊彦之生命权及被告之故意或过失与蒋 俊彦死亡间具有相当因果关系，则被告自不负侵权行为或债 务不履行之损害赔偿责任。 七、原告请求共4,000,000 元慰抚金，显属过高。又原告提出之 全信礼仪社费用明细表中，未含灵骨塔费用，即高达256,95 0 元，其中非必要之开销应予扣除。而原告共育有3 名子女 ，其提起本件诉讼时，虽有1 子尚未成年，惟该名子女於成 年後仍应分担扶养义务。又原告陈保香已再结婚，如有在婚 後所生子女，亦应分担扶养义务。 参、证据：提出照片、一般或上下肢整形重建手术同意书、一般 或上下肢整形重建手术说明、手术纪录单、长庚医院林口X 光二科检查会诊及报告单、紧急生化检验单、护理纪录单、 各1 件为证。 Ｂ、被告林志鸿部分：被告林志鸿未於最後言词辩论期日到庭， 惟据其以前到庭所为之声明及陈述则以： 壹、声明： 一、驳回原告之诉。 二、如受不利之判决，愿供担保请准宣告免为假执行。 贰、陈述：与被告长庚医院前述「贰、陈述：一至六」所示相同 ，兹引用之，另补称： 一、蒋俊彦术後是清醒的，麻醉医师才予以拔管，一般正常整型 手术不会造成死亡结果，蒋俊彦之死亡系手术後客观上无预 见可能性之结果，其系因缺氧性脑病变而死亡，惟未经解剖 无法得知为何造成缺氧性病变。 二、依病历记录单记载，在蒋俊彦急救後，已停止使用Heparin 、PGE1抗凝血剂，Dextran 因属血清扩张剂而於11时45分停 用，且Heparin 未使用高负荷剂量，而系属於维持性低剂量 ，500ml 葡萄糖水液中稀释10,000uint Heparin，并仅给予 20ml，即因蒋俊彦呕吐後呼吸窘迫而停药，是使用Heparin 不足以造成蒋俊彦出血病变。於术後第4 天即91年11月19日 早上4 时45分，因蒋俊彦生命现象不稳定，居末稍循环之脚 趾移植血行不稳定，值班医师乃施用Heparin 抗凝血药剂， 惟蒋俊彦疑似蜘蛛膜下出血，则是因急救後生命现象渐渐衰 竭所致，其经长时间急救，脑部早已自91年11月16日起因缺 氧致脑水肿而瞳孔放大。 三、蒋俊彦於手术结束後，苏醒拔管、意识回复，医护人员始将 其送至加护病房，於过程中已可与人交谈，进入加护病房後 1 小时，其突发呕吐，急救时发现其喉头紧缩，惟仍成功插 管，讵其发生心室纤维颤动，经4 次电击及强心剂使用，历 经1 小时後其血压只有69/26 ，仍不足供应脑血行循环所需 。脑对氧的耐受性只有约4 到7 分钟，蒋俊彦历经1 小时余 之休克及心室纤维颤动，心脏不能把血挤压出来，心输出量 大减，当急救回其心跳及血压後，脑组织因缺血缺氧已并发 缺氧性脑病变，及脑组织微循环之缺氧後再灌注之现象，於 是有脑水肿及疑似蜘蛛膜下出血。 参、证据：提出个人着作简历1件为证。 丙、本院依职权嘱托荣民总医院监定被告对蒋俊彦所施打之抗凝 血剂量有无不当及蒋俊彦之脑水肿与疑似蜘蛛膜下出血是否 与抗凝血剂之使用有关等项。 理 由 壹、本件被告林志鸿经合法通知，未於最後言词辩论期日到场， 核无民事诉讼法第386 条所列各款情形，爰依原告之声请， 由其一造辩论而为判决。 贰、原告主张被告长庚医院之医师即被告林志鸿於91年11月15日 下午4 时30分为原告之子蒋俊彦进行上下肢整型重建手术， 迄至翌日凌晨4 时55分手术结束，约於同日5 时50分，蒋俊 彦开始强烈呕吐，身体并有抽筋抽蓄现象，经电击及急救後 ，仍需以呼吸器及药物维持生命，并陷入昏迷状态，嗣於同 年月29日下午8 时40分於被告长庚医院内死亡。惟被告林志 鸿於手术前，并未亲自向蒋俊彦说明手术成功率、并发症及 其危险，亦未对蒋俊彦进行凝血测试及所有电解质之检查， 即对其施打抗凝血剂，又未给予其适量之循环补充，导致蒋 俊彦死亡，是被告林志鸿关於履行被告长庚医院与蒋俊彦间 之医疗契约有过失，且有加害给付侵害蒋俊彦生命权之债务 不履行结果，被告应连带赔偿原告蒋文财为蒋俊彦支出之殡 葬费用256,950 元、太平间费用9,300 元及医药费用33,524 元，原告亦得分别请求被告连带赔偿扶养费604,961 元、74 2, 517元，另原告突遭丧子之痛，精神上的打击甚钜，并各 请求被告连带赔偿2,000,000 元之慰抚金，为此依民法第19 1 条之3 、第188 条第1 项、184 条第2 项、医疗法第1 条 、第46条、民法第224 条、第227 条、第227 条之1 、第19 2 条、第194 条规定，提起本件诉讼等语。 参、被告则均以蒋俊彦分别於90年7 月11日、10月24日至被告长 庚医院门诊，要求被告林志鸿进行重建手术，被告林志鸿於 手术前已尽告知手术方法、结果、风险等义务，蒋俊彦回家 详阅手术同意书及手术风险告知部分之书面及考虑後，始同 意进行手术。而显微重建手术约有95％之成功率，被告林志 鸿有足够能力执行蒋俊彦之显微重建手术，蒋俊彦於手术前 ，已进行相关Ｘ光、血液及生化检查，惟其所有电解质均处 在正常范围值内，故非属必要性之术前检查项目，被告长庚 医院麻醉科於蒋俊彦手术进行中，检验其电解质均处在正常 范围值内，且手术过程顺利，仅失血100CC ，蒋俊彦系於清 醒下送加护病房照护，嗣因急救施以大量点滴灌注致血液稀 释，故以输血方式救治，并非因失血过多造成缺氧性脑病变 。而蒋俊彦因职务性吸入废气可能是潜在危险因素，其突发 呕吐是意外发生之症结点，其脑水肿与疑似蜘蛛膜下出血系 因其发生心室纤维颤动，经心肺复苏术急救及7 次电击，长 时间休克，脑缺血後再灌注之现象，与抗凝血剂之使用无关 ，况於抗凝血剂给药後之例行性检验，均在正常值范围。是 蒋俊彦於显微手术後突发心肺衰竭应不具预见可能性，即使 迅速采取紧急心肺复苏术，亦无回避蒋俊彦死亡结果发生之 可能性，被告林志鸿并未违反注意义务，被告之医疗行为并 无任何疏失。况原告无法证明被告有侵害蒋俊彦生命权之故 意或过失，及其与蒋俊彦之死亡具有相当因果关系，被告自 不负侵权行为或债务不履行之损害赔偿责任。另原告请求慰 抚金金额，显属过高。又原告蒋文财支出之殡葬费中非必要 之开销应予扣除。而原告之未成年子女於成年後仍应分担扶 养原告之义务，且原告陈保香再婚後所生子女，亦应分担扶 养义务等语置辩。 肆、被告林志鸿另以蒋俊彦於手术後已回复意识，其进入加护病 房後1 小时突发呕吐，急救时发现其喉头紧缩，并发生心室 纤维颤动，经电击及强心剂使用，历经1 小时後其血压只有 69/26 ，仍不足供应脑血行循环所需，当急救回其心跳及血 压後，其脑组织因缺血、缺氧已并发缺氧性脑病变，脑组织 微循环之缺氧後再灌注，而有脑水肿及疑似蜘蛛膜下出血， 蒋俊彦系因缺氧性脑病变而死亡，惟未经解剖无法得知为何 造成缺氧性病变。又蒋俊彦经急救後，已停止使用抗凝血剂 ，且使用抗拟血剂系属於维持性低剂量，於500ml 葡萄糖水 液中稀释10000uintHepar in ，并仅给予20ml，因蒋俊彦呕 吐後呼吸窘迫即停药，是使用抗凝血剂不足以造成蒋俊彦出 血病变。又蒋俊彦於91年11月19日早上4 时45分，生命现象 不稳定，居末稍循环之脚趾移植血行不稳定，值班医师乃施 用Heparin 抗凝血药剂，惟蒋俊彦疑似蜘蛛膜下出血，则是 因急救後生命现象渐渐衰竭所致，其经长时间急救，脑部早 已自同年月16日起因缺氧致脑水肿而瞳孔放大等语资为辩解 。 伍、两造不争执事项： 一、原告分别为蒋俊彦的父母，蒋俊彦於91年11月14日住进被告 长庚医院，由被告林志鸿进行上下肢整形重建手术，同年月 15日下午4 时30分进行手术将左脚大脚趾移植到右拇指、右 脚第二趾移植到右中指，迄至同年月16日凌晨3 点15分才结 束手术，蒋俊彦清醒拔管为同年月16日凌晨4 点50分，清醒 後约於同日凌晨5 点50分开始发生强烈呕吐现象、身体有抽 筋抽蓄现象，同日6 点左右被告给予插管及氧气处置完成， 发现蒋俊彦有心室纤维颤动的情况，就开始电击及急救，同 日6 点20分蒋俊彦心跳回复，但心跳、呼吸仍不稳定，要靠 呼吸器及药物维持生命，均陷入昏迷的状态，迄至同年月29 日下午8 时40分在被告长庚医院加护病房内死亡。 二、原告蒋文财为蒋俊彦支出殡葬费256,950 元、太平间费用 9,300元及医药费33,524元。 三、原告蒋文财为45年7 月15日生、原告陈保香为50年3 月7 日 生、蒋俊彦生前担任空军401 联队第5 修补大队场站中队上 士，月薪44,220元。 四、蒋俊彦在91年11月16日历经1 个多小时急救恢复心跳及血压 後，有产生脑水肿及疑似蜘蛛膜下出血症状，而在医学上脑 水肿及疑似蜘蛛膜下出血的情形，有可能造成脑水肿更严重 或蜘蛛膜下出血。 陆、按民事诉讼法第277 条规定：「当事人主张有利於己之事实 者，就其事实有举证之责任。但法律别有规定，或依其情形 显失公平者，不在此限。」是原告主张被告应负债务不履行 损害赔偿责任或侵权行为损害赔偿责任，依上开规定前段所 示一般举证责任法则，原告虽应就其所主张权利之发生要件 （例如侵害客体、行为、违法性、可归责性、因果关系、损 害等）负举证责任，惟法院审酌个案，认为适用一般举证责 任法则之结果，於原告为不可期待或显失公平时，应考虑减 轻原告之举证责任，且民法第191 条之3 亦有举证责任转换 之规定。是本件依一般举证责任法则，原告本应证明被告林 志鸿未履行医师於手术前依医疗法规定对病人之告知义务， 且违反手术前之检查义务，而对蒋俊彦施打抗凝血剂，又未 给予其适量之循环补充，已构成违反义务之过失行为，且此 义务违反行为与蒋俊彦死亡之结果间有因果关系。惟原告已 主张民法第191 条之3 规定，且上开各该待证事实概以被告 所制作之蒋俊彦病历为认定依据，原告均非具有医学知识之 人，被告则为专业医院及医师，故就提出相关医学文献佐证 或声请法院嘱托有医疗专业知识之人或机关检视蒋俊彦之病 历进行监定事项及询问之能力，被告显然较原告具有优势， 而容易取得及提出证明方法，是本院认为有适用民事诉讼法 第27 7条但书及民法第191 条之3 规定，免除原告上开待证 事项之举证责任，而应转由被告就被告林志鸿并无违反上开 各项注意义务，及如其有违反上开注意义务之行为，亦与蒋 俊彦死亡之结果无相当因果关系等事项，负举证之责。 柒、被告辩称：蒋俊彦之电解质均属正常，故非属手术前必要之 检查项目，被告长庚医院亦於蒋俊彦手术进行中检验其电解 质均在正常范围，且手术顺利，蒋俊彦之脑水肿与疑似蜘蛛 膜下出血，系因其具职务性吸入废气之潜在危险，造成手术 後突发呕吐，发生心室纤维颤动，经心肺复苏术急救及7 次 电击，长时间休克，脑缺血後再灌注之现象，与抗凝血剂之 使用无关，况於抗凝血剂给药後之例行性检验亦在正常范围 等语，虽为原告所否认，主张：被告林志鸿於术前或术中， 未对蒋俊彦进行凝血及钙、钾、磷、纳离子之检测，故於91 年11月16日凌晨4 时50分为蒋俊彦施打抗凝血剂後，致蒋俊 彦突然出现持续性挣扎、意识昏迷及血压下降至72/19 之异 常情形，且於同年月17日仍持续施打抗凝血剂，终因抗凝血 剂使用不当，造成蒋俊彦脑部发生弥漫性蜘蛛膜下出血，致 两侧瞳孔持续出现不等大异常情形，且於同年月19日早上4 时45分及5 时5 分，林孟羲及曾国良医师亦分别为蒋俊彦施 打5,000 单位之高剂量抗凝血剂，致蒋俊彦持续出现两侧瞳 孔不等大异常之严重脑出血徵状，嗣於同日经林协弘及陈宏 龙医师会诊，发现蒋俊彦脑部水肿、两侧头顶部另两侧亦有 弥漫性出血，因此林协弘医师为蒋俊彦施打维他命Ｋ1 以阻 止脑部继续出血，是被告显有违反保护病人之法律，及不当 施打抗凝血剂，致蒋俊彦死亡之重大过失。再者并无证据证 明蒋俊彦术後有咳嗽、呕吐或因此引发心室纤维颤动，导致 其脑水肿及蜘蛛膜下出血死亡，是被告并未举证证明伊之医 疗行为无过失及符合债务本旨，自应对蒋俊彦之死亡负连带 损害赔偿责任。而本件送监时并未询问是否有证据足以证明 出血与抗凝血剂之使用有关，荣民医院监定意见竟认：「至 於Hepari n与『不明原因的出血』之相关性在本案例中，并 无足够之证据可以支持。」云云，且刻意回避蒋俊彦脑部弥 漫性出血之事实，亦不敢就使用抗凝血剂是否有造成蒋俊彦 更容易脑出血或出血不容易停止之可能性回答，亦忽视护理 记录单第15页记载林孟羲及曾国良医师为蒋俊彦共施打1,00 0 单位抗凝血剂，及蒋俊彦之後1 个多小时即出现明显瞳孔 不等大、脑水肿与弥漫性脑出血之事实，是荣民总医院之监 定意见显与事实不符云云。惟查： 一、蒋俊彦於91年11月14日至被告长庚医院住院时，被告长庚医 院曾对蒋俊彦进行Ｘ光检查、血液及生化检验，有住院通知 单1 件存於被告提出之蒋俊彦病历附卷可稽，虽被告未於手 术前对蒋俊彦进行钙、钾、磷、纳离子之电解质与抗凝血测 验，惟被告嗣於手术进行中，对蒋俊彦进行电解质检验之结 果，已显示其Na为138.5 、K 为3.92、Cl为103 、Ca为0.89 、G lu为140 ，均处在正常范围值内乙节，有被告提出紧急 生化检验单1 件在卷可凭，且为原告所不争执；又蒋俊彦为 25岁之成年男子，其於手术前之生理运作正常乙节，亦为原 告所不争执，可知蒋俊彦於手术前之电解质状态应在正常范 围内，则被告抗辩所有电解质包括钙、钾、磷、纳离子并非 必要性或例行性之术前检查项目，应属可采，且被告有无於 手术前对蒋俊彦实施电解质检验，显然於蒋俊彦之生命或身 体无任何危害，原告复未提出前开电解质检查乃属术前必要 检验事项之证明，是原告主张被告林志鸿违反需於术前或术 中对蒋俊彦进行电解质之检测义务云云，显然无稽，要无可 采。 二、又查被告林志鸿为蒋俊彦实施之系争重建手术过程顺利，於 91年11月16日手术完成後，蒋俊彦已於同日凌晨4 点50分自 麻醉苏醒，嗣约於同日凌晨5 点50分开始发生强烈呕吐、身 体抽筋抽蓄现象，同日6 点左右，被告给予插管及氧气处置 完成，发现蒋俊彦有心室纤维颤动的情况，就开始电击及急 救，同日6 点20分蒋俊彦心跳回复，但心跳、呼吸仍不稳定 ，要靠呼吸器及药物维持生命，并陷入昏迷状态迄至同年月 29日下午8 时40分死亡时等情，有护理记录单（第1 页至第 3 页）在卷可稽，原告对於蒋俊彦上开苏醒、发生呕吐、心 室纤维颤动情事於本院94年10月26日言词辩论期日，经本院 协商两造确认为不争执事项後，始再否认蒋俊彦於术後有苏 醒、发生呕吐、心室纤维颤动之情事云云，显然违反诉讼上 禁反言原则，亦未提出证据证明其否认为有根据，自不生撤 回自认之效力。 三、再查被告林志鸿於手术前并未对蒋俊彦进行凝血检测，且被 告林志鸿自手术後，虽分别於91年11月16日凌晨4 点50分许 、同年月17日对蒋俊彦施打抗凝血剂，同年月19日凌晨4 时 45分及5 时5 分，林孟羲及曾国良医师亦分别为蒋俊彦施打 各5,000 单位之抗凝血剂，经於同日会诊林协弘及陈宏龙医 师，诊断蒋俊彦有脑水肿及头顶一半之两侧有疑似蜘蛛膜下 出血情形乙节，固有原告提出之护理记录单2 张、病历资料 1 张附卷可凭，且经被告自认属实，惟经本院检送蒋俊彦之 病历资料、Ｘ光片等资料嘱托荣民总医院，就被告对蒋俊彦 所施打之抗凝血剂量有无不当及蒋俊彦之脑水肿与疑似蜘蛛 膜下出血是否与抗凝血剂之使用有关等项，进行监定结果， 荣民医院之监定意见则认：「：：二、Heparin ：为一抗凝 血药物。显微手术中及手术後，常用来减少血液凝固，避免 血块阻塞血管，造成手术失败，皮瓣坏死。Dextran ：为血 流改善剂。具有抗血小板活性，抗纤维蛋白活性，降低红血 球在血管中的聚集和降低血液的黏滞性，以增加微循环的血 流。PGE1：有1.末梢血管扩张作用。2.血小板凝集抑制作用 。3.改善红血球变形能力。4.改善血液凝滞度的作用。使用 目的即是希望血液不易凝固。三、脚趾- 拇指及手指的手术 ，相当复杂困难，为避免手术中及手术後的微循环阻塞，给 予抗凝血剂是合理的做法，并无不当。又本案中Hepari n的 给法依91年11月16日医嘱单上为：5,000 单位加在Ｄ5 Ｗ50 0cc ，相当於每小时给200 单位Heparin ，并无剂量过高的 情形。四、有出血性体质，Heparin 须注意使用，临床上有 出血的症状时应减量或停止使用。五、术前进行凝血检测可 了解病患的凝血功能，依检附的影印病历，无法得知有无进 行检验。六、显微重建手术前无法预估是否需给予大量的抗 凝血剂。七、依手术护理记录单，出血量100cc 。八、手术 前Hb：1 6.6 ，手术後Hb：13. 5 ，不能代表有大量出血， 因为手术麻醉的时间长，身体中体液的变化会影响Hb的数值 。至於Hepa rin与不明原因的出血之相关性在本案例中，并 无足够的证据可以支持。九、依据2002.11.16及2002.11.19 的电脑断层比对变化中，并未发现明显的出血，但是有逐渐 增加的脑水肿现象，而原因应是缺氧後脑组织的变化，与使 用抗凝血剂无关。十、2002.11. 16 的电脑断层片子系疑似 脑水肿并开始药物治疗，2002.11. 19 的片子可确认的是有 脑水肿。十一、依病历记录，三种药物都於当日（11/16） 停用（13页背面及14页正面），而依病历及二次电脑断层片 子并无证据显示有脑出血的情形。十二、依病历记录（22页 ）医师於ＡＭ5 ：55接到通知，病患术後呕吐，无呼吸，予 以紧急插管等治疗，在急救过程并无不当。十四、本件应为 缺氧性脑病变造成的不幸。依目前提供的资料，并未发现医 疗过程及处置不当之情事。」等语，嗣荣民总医院再次补充 监定意见，亦认：「：：二、造成蒋先生（即蒋俊彦）缺氧 性脑病变的原因，由於在手术结束（4 ：45ＡＭ）到开始急 救（5 ：50ＡＭ）的时段，并无详细生命徵象及血氧等病程 记录，因此无法就术後呕吐及无呼吸可能原因提供意见，目 前只了解急救时（病程记录第二页）并未提及有吸入呕吐物 情事。三、二侧瞳孔不等大，系蒋先生脑水肿造成。四、如 前所复，蒋先生无明显的出血，本件应为缺氧性脑病变造成 的不幸。」等语，亦有荣民总医院94年7 月4 日北总外字第 0940034817号及同年9 月21日北总外字第0940040790号函各 1 件在卷可按，足见蒋俊彦於手术後发生之各种异常情形， 尚与抗凝血剂之使用无关，则被告虽未於手术前对蒋俊彦实 施凝血测试，亦与蒋俊彦於手术後所发生之各种异常情况及 其嗣後死亡之结果，无相当关连性，原告空言主张被告林志 鸿於91年11月16日凌晨4 点50分施打抗凝血剂不当，致蒋俊 彦突然出现持续性挣扎、意识昏迷及血压下降至72/19 之异 常情形云云，显无可取。而陈宏龙医师既仅判定蒋俊彦有疑 似脑顶蜘蛛膜下出血情形，可见其亦不确定是否有发生脑出 血，该判断结果更与91年11月16日及19日之电脑断层片子显 示蒋俊彦并无脑出血之情不符，则被告抗辩蒋俊彦发生脑水 肿及疑似蜘蛛膜下出血之情况与抗凝血剂之施打无关乙节， 应属可采。虽原告否认上开监定意见之真实，惟上开监定意 见乃荣民总医院本其医学专业就现存蒋俊彦病历相关资料陈 述其医学知识及经验之判断结果，有其专业性，除非有足够 证据认定其不实，自不能仅因其表达监定结果之用语或回答 与本院或送监机关之询问不同，即否认其真实；再者荣民总 医院虽未顾及林孟羲及曾国良医师曾於91年11月19日共施打 10,000单位抗凝血剂之记载，惟依该日之电脑断层片子显示 蒋俊彦既无脑出血之情形，则林、曾二位医师施打抗凝血剂 之行为自不会造成蒋俊彦脑出血或其脑出血加重之结果，原 告仅以系争护理记录单第15页之记载，即谓蒋俊彦系因抗凝 血剂之施打而造成明显瞳孔不等大、脑水肿与弥漫性脑出血 之情况，并据以否认荣民总医院上开监定意见之真实性，并 无可采。是堪认被告林志鸿於手术前未对蒋俊彦实施凝血测 试之不作为，及被告林志鸿或长庚医院之其他医师於手术後 为蒋俊彦施打抗凝血剂之医疗行为均无不当，亦非造成蒋俊 彦死亡之原因。原告主张被告不当施打抗凝血剂系造成蒋俊 彦死亡之重大过失行为云云，要无可采。 捌、被告又抗辩：蒋俊彦分别於90年7 月11日、10月24日至被告 长庚医院门诊，要求被告林志鸿进行重建手术，被告林志鸿 於手术前已尽告知手术方法、结果、风险等义务，蒋俊彦回 家详阅手术同意书及手术风险告知部分之书面及考虑後，始 同意进行手术，被告林志鸿并未违反其告知义务，蒋俊彦於 手术後突发心肺衰竭应不具预见可能性，亦无回避其死亡结 果发生之可能性云云，则亦为原告所否认，主张：手术及麻 醉同意书系值班护士张秋萍交给蒋俊彦签名，被告林志鸿於 手术前并未亲自向蒋俊彦说明手术成功率、并发症及其危险 ，显然违反医疗法第1 条及第46条第1 项规定，被告显有违 反保护病人之法律，致蒋俊彦死亡之重大过失，自应对蒋俊 彦之死亡负连带损害赔偿责任等语。经查： 一、按为促进医疗事业之健全发展，合理分布医疗资源，提高医 疗品质，保障病人权益，增进国民健康，乃有医疗法之制定 ，此参照医疗法第1 条之规定甚明，故医疗法第46条第1 项 规定：「医院实施手术时，应取得病人或其配偶、亲属或关 系人之同意，签具手术同意书及麻醉同意书；在签具之前， 医师应向其本人或配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术 成功率或可能发生之并发病及危险，在其同意下，始得为之 ，但如情况紧急，不在此限。」；其立法本旨系以医疗乃为 高度专业及危险之行为，直接涉及病人之身体健康或生命， 病人本人或其家属通常须赖医师之说明，方得明了医疗行为 之必要、风险及效果，故医师为医疗行为时，应详细对病人 本人或其亲属尽相当之说明义务，经病人或其家属同意後为 之，以保障病人身体自主权；上开医师应尽之说明义务，除 过於专业或细部疗法外，至少应包含：（一）诊断之病名、 病况、预後及不接受治疗之後果。（二）建议治疗方案及其 他可能之替代治疗方案暨其利弊。（三）治疗风险、常发生 之并发症及副作用，暨虽不常发生，但可能发生严重後果之 风险。（四）治疗之成功率（死亡率）。（五）医院之设备 及医师之专业能力等事项；亦即在一般情形下，如曾说明， 病人即有拒绝医疗之可能时，即有说明之义务；因此医师若 未尽上开说明之义务，除有正当理由外，难谓已尽注意之义 务；又上开说明之义务，以实质上已予说明为必要，若仅令 病人或其家属在印有说明事项之同意书上，冒然签名，尚难 认已尽说明之义务。 二、经查被告林志鸿自承：蒋俊彦於91年7 月11日初诊时，已向 被告林志鸿表明系於同年4 月间因公受伤致右手压碎性伤经 外院治疗後，功能缺损而求诊接受重建手术。事发後（即本 件蒋俊彦医疗纠纷发生後），其同事曾提起蒋俊彦有习惯性 乾咳，蒋俊彦生前是空军战斗机维修人员，长期接触及吸入 喷雾剂、染剂、油污清洁剂、黏着剂及喷射机燃料废气，美 国疾病防治对吸入性物质，已提出警告会致使猝死症，且美 国军方也积极对於喷射机燃料废气所造成地勤人员的器官衰 竭进行研究寻求解决之道。许多种吸入性物质及麻醉药物会 造成心律不整，当发生呕吐时更会引起心室纤维颤动及猝死 症，蒋俊彦职务性吸入废气可能是潜在危险因素，而麻醉苏 醒後之突发呕吐是意外的症结点，脑水肿与疑似蜘蛛膜下出 血系长时间休克，心室纤维颤动，致脑缺血後再灌注之现象 等语（见被告林志鸿於94年3 月21日庭呈之病患蒋俊彦先生 的医疗过程说明第1 、5 、6 页），可知被告林志鸿於初诊 时，已知悉蒋俊彦系空军战斗机之维修人员，因公受伤而欲 进行系争重建手术。再者被告林志鸿并於本院94年3 月21日 言词辩论期日当庭表示：「（法官问：造成死者直接死亡原 因？）因死者（即蒋俊彦）平常有咳嗽的习惯，这是事後我 问蒋俊彦的随从，他跟我说的，医学文献记载空军的地勤维 修人员，会因工作性质接触油污、喷射器的废气，造成心、 肝、肾、肺等多重器官伤害，若这些人遇到剧烈的呕吐时， 会引发猝死症，呼吸窘迫症，麻醉後的病人中有一半醒来时 会有呕吐的现象，剧烈的呕吐也容易发生猝死症，但麻醉後 病人发生剧烈呕吐的情形不多，因为剧烈的呕吐造成呼吸窘 迫，导致心律不整，蒋俊彦呕吐时亦呈现心室纤维颤动，此 与医学文献相符；在蒋俊彦昏迷後3 、4 小时内都呈现昏迷 後休克现象，血压都70左右，再合并心室纤维颤动，心脏无 法将血液输送到脑部，脑部呈现严重缺氧，因此，当血回流 到脑部时，脑部会因血带来的自由基受到血流缺氧再灌注之 破坏，容易发生脑水肿及脑蜘蛛膜下出血，所以本件发生原 因在蒋俊彦的呕吐，引发心室纤维颤动，脑水肿及脑蜘蛛膜 下出血而死亡。」等语（见该日言词辩论笔录），另於本院 94年8 月15日言词辩论期日表示：「（问：为何蒋俊彦会有 缺氧性脑病变？）是因蒋俊彦体质，为罕见疾病，非可预期 的意外，此有我之前提出的外国文献可供参考。」等语（见 该日言词辩论笔录），足见蒋俊彦所以会在系争重建手术长 时间麻醉再苏醒後发生呕吐，引发心室纤维颤动，再造成脑 缺氧後之血流再灌注後，并发脑水肿及疑似蜘蛛膜下出血而 死亡，乃因蒋俊彦从事空军战斗机之维修工作，长期接触油 污、吸入各种有机溶剂及战斗机废气所造成之特殊体质所致 ，应堪认定。而蒋俊彦之系争上下肢重建手术，在一般医学 中心专精显微手术医师之治疗下，可有约95％之成功率，被 告林志鸿於81年间在被告长庚医院完成整型外科训练，另於 84至85年间至美国北卡罗莱州杜克大学医学中心接受整型外 科训练，并具有教育部审定助理教授资格，目前担任被告长 庚医院整型外科外伤科主任、外科临床副教授、长庚大学医 学系外科助理教授，同时为中华民国整型外科学会专科医师 、中华民国外伤医学会会员、美国显微重建医学会会员及世 界显微重建医学会会员，多次受邀国内外国际医学会演讲及 手术展示，并有上百篇医学论着或发表，且有丰富显微重建 手术经验，有足够能力执行蒋俊彦之显微重建手术乙节，亦 为被告所自承，显见被告林志鸿於蒋俊彦求诊时，应可知悉 蒋俊彦因其从事工作之性质有造成其特殊体质之可能性，则 纵然被告林志鸿未因蒋俊彦之告知而知悉其工作性质，然被 告林志鸿既为专精之显微重建手术外科医师，则本於其医疗 专业训练所知悉之上开医学文献，亦应在伊知悉蒋俊彦因公 受伤时，有此蒋俊彦可能具有特殊体质之警觉性，并透过对 蒋俊彦之各项术前有关工作性质、病史、体质、药物过敏等 术前访视之询问，认知到蒋俊彦可能有容易发生麻醉及术後 呕吐、心室纤维颤动、缺氧性脑病变及猝死症等之特殊体质 ，并据以告知蒋俊彦，俾蒋俊彦确实知悉後，得以充分考虑 是否甘愿冒此并发症及猝死症之高度危险接受系争重建手术 ，始能认被告林志鸿已尽依医疗法第46条第1 项规定，对蒋 俊彦之术前告知义务。被告抗辩蒋俊彦於系争重建手术後突 发心肺衰竭或各项并发症并不具预见可能性，且其死亡结果 亦无回避可能性云云，并不可采。至被告林志鸿上开自承蒋 俊彦有发生蜘蛛膜下出血情况乙节，除与两造确认之不争执 事项及蒋俊彦之电脑断层片子显示之情况不符外，更与被告 林志鸿所开立之死亡证明书上记载引发蒋俊彦死亡之先行原 因系脚趾移植後猝发呼吸窘迫症候、大脑水肿，直接原因则 为心肺衰竭之认定不同，亦有原告提出蒋俊彦之死亡证明书 1 件在卷足凭，足见被告林志鸿前开陈述尚与事实不符，自 不可采，附此叙明。 三、又查被告辩称蒋俊彦先後於91年7 月11日、同年10月24日至 被告长庚医院初诊及复诊时，被告林志鸿二次告知其系争重 建手术之风险、成功率、方式、预後情况等，并将系争手术 同意书及风险告知部分交付蒋俊彦带回家详读，嘱其待同意 手术及住院後缴回，而由蒋俊彦签署手术同意书及手术风险 告知部分之日期为同年10月24日，被告林志鸿已尽说明告知 之义务云云，固有被告提出之手术同意书、一般或上下肢整 形重建手术说明、麻醉同意书、麻醉术说明各1 件分别附於 本案卷及病历资料内可稽。惟查上开各项书面及说明，与蒋 俊彦之特殊体质所可能引发之术後呕吐、心室纤维颤动、缺 氧性脑病变及猝死症等有关者，仅笼统记载：「（八）其他 偶发病变及并发症。」（见一般或上下之整形重建手术说明 ）、「（十五）麻醉後的恢复，病患有不同程度的伤口痛、 高低血压、恶心及呕吐、心律不整、颤抖等；极少部分发生 呼吸困难、发绀、意识不清、严重电解质异常，非短期内可 恢复时要转到加护病房照护。」、「（十六）其他偶发之病 变或对麻醉发生不良反射或反应。」（见麻醉说明），业经 本院核阅无误，自难仅以蒋俊彦签署上开各项书面，即谓被 告林志鸿已尽伊应尽之术前告知义务。又被告林志鸿既自承 伊系於事後问蒋俊彦之同事始知悉蒋俊彦有习惯性乾咳之情 ，显见被告林志鸿於手术前应未警觉到蒋俊彦具有引发前述 各项并发症之特殊体质，而未告知蒋俊彦有关其特殊体质所 可能引起之各项并发症及猝死症之高危险性甚明，则蒋俊彦 在不知其所实施之系争重建手术乃具有较高於一般人发生前 述各项并发症及猝死症风险之情况下，自仅考虑到被告林志 鸿告知之一般重建手术有高达95％之成功率，而愿意轻易接 受系争重建手术之医疗，参照前开说明，堪认被告林志鸿显 然违反伊依医疗法第46条第1 项规定应对蒋俊彦所负之术前 告知义务，是上开书面，尚难为有利於被告之认定，被告仅 以蒋俊彦签署系争手术同意书及麻醉同意书，辩称被告林志 鸿已尽术前告知义务云云，要无可采。 四、复按因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责 任。违反保护他人之法律，致生损害於他人者，负损害赔偿 责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。又受雇人因执 行职务，不法侵害他人之权利者，由雇用人与行为人连带负 损害赔偿责任。民法第184 条第1 项前段、第2 项及第188 条第1 项前段分别定有明文。而民法第188 条第1 项所称之 受雇人，系以事实上之雇用关系为标准（最高法院45年度台 上字第1599号判例参照），凡客观上使用他人为服劳务者， 均为雇用人，不以有雇用契约之存在为雇用人负责之条件， 且所谓执行职务亦不以受指示执行之职务为限，倘在外观上 ，受雇人之行为，依一般情形观之，得认为系执行职务者， 即属相当。经查蒋俊彦至被告长庚医院接受被告林志鸿为其 施行系争上下肢重建手术，足见蒋俊彦与被告长庚医院成立 之医疗契约系由被告林志鸿为被告长庚医院履行其医疗义务 ，被告林志鸿执行系争重建手术及其术前告知义务，自系执 行其受被告长庚医院指示之职务，自属被告长庚医院之受雇 人。又被告林志鸿为专业之整型外科医师，对於蒋俊彦具有 上开特殊体质，可能因系争重建手术及麻醉导致上开所述并 发症及猝死症，既有预见或预见可能性，而依医疗法第46条 第1 项规定对蒋俊彦负有术前详细告知之义务，俾蒋俊彦得 以充分考虑後，以决定是否接受系争重建手术，惟被告林志 鸿却违反其术前应详细告知之义务，致蒋俊彦在不知其接受 系争重建手术有引发上开各项并发症及猝死症之高危险情况 下，误以为系争重建手术之成功率可如一般情形高达95％， 而同意接受系争重建手术，终因蒋俊彦之特殊体质，造成其 手术麻醉苏醒後发生严重呕吐，引发心室纤维颤动，再造成 脑缺氧後之血流再灌注後，并发脑水肿及疑似蜘蛛膜下出血 而死亡，足认被告林志鸿违反上开保护他人法律之医疗法第 46条第1 项规定，应有过失，且其过失行为与蒋俊彦死亡之 结果间，显有相当因果关系，自系过失不法侵害蒋俊彦之生 命权，而应负侵权行为责任。原告主张被告应依上开侵权行 为规定，对蒋俊彦死亡之结果，连带负本件损害赔偿责任， 要属有据。被告抗辩伊对蒋俊彦之医疗过程及死亡均无过失 ，且被告林志鸿之医疗行为与蒋俊彦死亡之结果间，无相当 因果关系云云，要无可采。 玖、再按不法侵害他人致死者，对於支出医疗及增加生活上需要 之费用或殡葬费之人，亦应负损害赔偿责任。被害人对於第 三人负有法定扶养义务者，加害人对於该第三人亦应负损害 赔偿责任。民法第192 条第1 项、第2 项分别定有明文。原 告又主张被告应连带赔偿原告蒋文财为蒋俊彦支出之殡葬费 用256,950 元、太平间费用9,300 元及医药费用33,524元， 原告亦得分别请求被告连带赔偿扶养费604,961 元乙节，则 亦为被告否认，辩称：系争殡葬费用中非必要之开销应予扣 除，又原告之未成年子女於成年後仍应分摊扶养原告之义务 ，且原告陈保香再婚後所生子女，亦应分摊扶养义务等语。 经查︰ 一、被告对於原告既应负连带赔偿责任，则被告对於原告蒋文财 因蒋俊彦於手术後发生各项并发症而进行医疗所支出之医疗 费用，自应负负责赔偿。又蒋俊彦於系争并发症发生陷入昏 迷後，在被告长庚医院进行各项急救及医疗，原告蒋文财共 支出医药费33,524元，有原告提出之医疗费用收据3 张存卷 可参，且为被告所不争执，经核均属治疗上之必要费用，原 告蒋文财自得请求被告连带赔偿。又原告蒋文财另支付蒋俊 彦之太平间费用9,300 元、殡葬费共256,950 元，而蒋俊彦 系大汉技术学院毕业，生前为空军第401 联队第5 修补大队 场站中队上士，每月薪资44,220元，亦据其提出全信礼仪社 明细、收据、万安殡仪用品鲜花店收据、奖状、薪资单各1 件在卷可稽，且为被告所不争，是原告蒋文财自得请求被告 连带赔偿太平间费用9,300 元。而经本院於94年1 月19日言 词辩论期日当庭命两造於下次庭期陈报其身分地位、学经历 及家庭状况，原告蒋文财则未陈报其有从事工作获取薪资或 任何财产（见94年2 月17日原告陈报状），是审酌蒋俊彦与 原告蒋文财之经济能力、身分、地位，原告蒋文财为蒋俊彦 所支出丧葬费用中之乐队费9,600 元、大鼓9,600 元、吹鼓 6,000 元、功德费38,000元及功德用品1,500 元部分，共64 ,700 元 ，显均非蒋俊彦之殡葬所必要，自应予以扣除，是 扣除此数额後，原告蒋文财得请求被告连带赔偿之殡葬费为 192,250 元，其逾此部分之请求则非有据。 二、又按受扶养权利者，以不能维持生活而无谋生能力者为限。 前项无谋生能力之限制，於直系血亲尊亲属不适用之。民法 第1117条定有明文。经查原告分别为蒋俊彦之父母，其均未 从事任何工作，名下亦无财产乙节，有原告於94年2 月17日 之陈报状1 件在卷可稽，且为被告所不争执，蒋俊彦自对原 告负有法定扶养义务，是原告主张被告应依民法第192 条第 2 项规定，连带赔偿其二人因未能受蒋俊彦扶养之损害，自 亦有据。复查原告二人已经离婚，原告蒋文财系45年7 月15 日生，除蒋俊彦外，尚有子蒋沛槙已经成年及蒋承达（84年 7 月1 日生）未成年；另原告陈保香系50年3 月7 日生，除 蒋俊彦及蒋沛槙外，尚有二名未成年女陈于婷（82年9 月20 日生）及陈海燕（90年10月17日生），有原告提出之户籍誊 本2 件在卷足凭，则算至蒋俊彦死亡之91年11月29日止，其 年龄分别足46岁、41岁，依本院已知之内政部统计处审定之 91年台湾地区简易生命表所载，其余命分别为30.22 年、39 .36 年，是原告蒋文财、陈保香主张分别以27年（即至118 年11月28日止）、37年（即至128 年11月28日止）计算其请 求扶养费之期间，自为可采。又原告主张按每年每人综合所 得税免税额74,000元为其计算扶养费之基准，亦为被告所不 争执，且查91年度桃园县每户每年平均消费支出为728,084 元，平均每人每年消费支出为186,688 元乙节，亦为本院职 务上所已知，该平均消费支出数额既系政府统计之客观标准 ，自有其公信力，又蒋俊彦生前每月薪资44,220元，其显有 分别依每年每人综合所得税免税额74,000元扶养原告之能力 至明，则原告主张各按受扶养亲属每年每人综合所得税免税 额74,000元为其扶养费之计算基准，既低於前开每人每年平 均消费支出之数额，且为蒋俊彦所能负担，自属适当。原告 虽主张其尚有一子未成年，因此蒋俊彦对原告之扶养义务应 均为2 分之1 云云，惟原告蒋文财之未成年子蒋承达於94年 7 月1 日起，及原告陈保香之未成年女陈于婷於102 年9 月 20日及陈海燕於110 年10月17日起，既均已满20岁成年，自 亦应与蒋俊彦及原告之其他子女对原告负担扶养义务，原告 主张蒋俊彦均应对其负2 分之1 之扶养义务云云，要无可采 。则自94年7 月1 日起，连蒋俊彦在内，原告蒋文财之扶养 义务人应有3 人；自102 年9 月20日起，原告陈保香之扶养 义务人应有3 人，另自110 年10月17日，其扶养义务人则增 为4 人，是在94年7 月1 日前之2 年7 个月期间，蒋俊彦应 对原告蒋文财负担2 分之1 之扶养义务，自该日後至118 年 11月28日止之24年5 个月期间，蒋俊彦应对原告蒋文财负担 3 分之1 之扶养义务；另在102 年9 月20日前之10年10个月 期间，蒋俊彦应对原告陈保香负担2 分之1 之扶养义务，自 该日後至110 年10月16日止之8 年1 个月期间，蒋俊彦应对 原告陈保香负担3 分之1 之扶养义务，并自110 年10月17日 起至128 年11月28日止之18年1 个月期间，蒋俊彦应对原告 陈保香负担4 分之1 之扶养义务。是依原告各得受蒋俊彦扶 养之年数及义务比例，按每年74,000元计算，以年别5 ％复 式霍夫曼计算法扣除第一年以外之中间利息，原告蒋文财可 请求之扶养费为492,237 元｛计算式为：[74,000*1.952380 95 （此为应受扶养2 年之霍夫曼系数）+74,000*0.58* （ 2. 8 6147186-1.95238095）] 除以2 （受扶养人数）=91,7 47（小数点以下四舍五入，下同）。[74,000 *16.04517927 （此为应受扶养24年之霍夫曼系数）+74,000* 0.42*（16.4 99 72472- 16.04517927）]除以3 （受扶养人数）=400,490 。91,747+400,490=492,237｝；原告陈保香可请求之扶养费 为740,449 元｛计算式为：[74,000*8.27828281（此为应受 扶养10年之霍夫曼系数）+74,000*0.83* （8.94494948-8.2 7828281）]除以2 （受扶养人数）=326,770；[74000*6.874 3 4192（此为应受扶养8 年之霍夫曼系数）+74,00 0*0.08* （7.5886 2764-6.87434192）] 除以3 （受扶养人数）=170 ,977 ；[74, 000*13.07693133 （此为应受扶养18年之霍夫 曼系数）+74, 000*0.08*（13.60324712-13.0769313 3）] 除以4 （受扶养人数）=242,702。326,770+170,977+242 ,7 02=740, 449 ｝，原告逾前开范围之请求，则均属无据。 拾、次按不法侵害他人致死者，被害人之父母、子女及配偶，虽 非财产上之损害，亦得请求赔偿相当之金额。民法第194 条 亦有明文。又慰抚金之赔偿，其核给之标准固与财产上损害 之计算不同，然非不可斟酌双方身分资力与加害程度，及其 他各种情形核定相当之数额。亦有最高法院51年度台上字第 223 号判例可资参照。经查原告既分别为蒋俊彦之父母，则 其横遭丧子之痛，不能再与蒋俊彦共享亲情及天伦之乐，精 神上自均感痛苦，是原告请求被告连带赔偿其非财产上之慰 抚金，亦均有据。再查原告均无工作及财产，并已离婚，有 如前述，而被告林志鸿除有前述之医疗专业及学经历外，每 月执行业务收入约30万元至60万元不等，尚有老婆及3 位子 女要扶养，被告长庚医院则为大型医学中心，每年可请领之 健保费用则有100 多亿元乙节，亦据被告长庚医院陈述在卷 （见本院94年12月12日言词辩论笔录），并均为原告所不争 执，是本院审酌两造之身分、地位、经济能力、本件侵权行 为之情节及原告因蒋俊彦在青年时期死亡及中年丧子所受之 精神上痛苦等一切情状，认原告请求被告连带赔偿之慰抚金 应各以800,000 元为相当，其逾此部分之请求，则属过高， 尚无可采。 拾壹、综上所述，原告蒋文财得请求被告连带赔偿医药费33,524 元、太平间费用9,300 元、殡葬费192,250 元、扶养费49 2,237 元及慰抚金800,000 元，共1,527,311 元；原告陈 保香则可请求被告连带赔偿扶养费740,449 元及慰抚金80 0,000 元，共1,540,449 元。从而原告依据民法第184 条 第2 项、第188 条第1 项、第192 条第1 项、第2 项、第 194 条规定，分别请求被告连带给付原告蒋文财1,527,31 1 元、原告陈保香1,540,449 元，及均自起诉状缮本送达 之翌日即94年4 月12日起至清偿日止，各按周年利率5 ％ 计算之法定迟延利息，均有理由，应予准许；其逾上开范 围之请求，均为无理由，应予驳回。 拾贰、两造均陈明愿供担保声请宣告或免为假执行，经核原告胜 诉部分均合於法律之规定，爰分别酌定相当之担保金额并 宣告之；至原告败诉部分之假执行声请，则均因诉之驳回 而失所依附，应并予驳回之。 拾参、又原告依民法第191 条之3 、第188 条第1 项、184 条第 2 项、第224 条、第227 条、第227 条之1 、第192 条、 第194 条规定提起本件诉讼，其诉讼标的虽有数项，惟仅 有单一声明，显属诉之客观竞合合并，惟原告依民法第18 4 条第2 项、第188 条第1 项及第192 条第1 项、第2 项 及第194 条规定请求部分，既经本院为原告胜诉之判决， 则就原告另主张依民法第224 条、第227 条第227 条之1 有关医疗契约债务不履行规定请求被告连带赔偿部分（按 本件医疗契约存在蒋俊彦与被告长庚医院间，原告本不得 对被告长庚医院主张非其订定之医疗契约之债务不履行责 任，且被告林志鸿亦非系争医疗契约之当事人，亦仅於对 蒋俊彦构成侵权行为时，始负侵权行为之损害赔偿责任， 又系争医疗契约亦无约定被告应负连带赔偿责任），本院 自无再予审酌及判决之必要，附此说明。 据上论结，本件原告之诉，为一部有理由，一部无理由，依民事 诉讼法第385 条第1 项前段、第79条、第85条第1 项、第2 项、 第390 条第2 项、第392 条第2 项，判决如主文。 中　　华　　民　　国　　95　　年　　1　　月 　　2 　　日 民事第三庭 法　官　林雯娟 以上正本系照原本作成 如对本判决上诉，须於判决送达後20日内向本院提出上诉状 中　　华　　民　　国　　95　　年　　1 　　月　　2 　　日 书记官　简维萍 --

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