最近值班收到一个病人 BUN超过100, Cr约8-9 GCS只有E1V1M3 我当时想 急诊一定是脑筋坏掉了 怎麽会收一个这麽烂的case到病房 翻一翻急诊病历 急诊该做的全做了 只差没有洗肾 Brain CT没有finding electrolyte也都正常 ABG也不酸 CXR也没有lung edema 但是urine一滴也没有出来 一看就知道问题所在 这是一个uremia的病人 应该赶快去洗肾 看一看家属在旁边 我就赶紧跟他解释 这个要赶快洗肾 不洗就会有生命危险 洗了有机会可以醒过来 但是洗肾必须在加护病房 可能需要先插气管内插管 再洗 比较安全 不知道家属到底听懂多少 他一听到洗肾 便说一句:"要洗肾喔 那完了" 我再跟他解释洗肾的好处 他还是一副洗肾就完了的态度 这位家属本身不识字 家中没有其他可以代为决定的亲人 我想他应该也没有能力去照顾一个洗肾的病患 我一听家属的意思偏向不洗肾 基於保护自己及医院其他工作人员的立场 再次跟家属确定真的拒绝洗肾 於是就让家属签一份拒绝治疗同意书 接着帮病人办理自动出院 过了四天 我在加护病房名单上看到这位病患的名字 他真的洗了! 或许我值班那天讲话比较直接 让病人出院 或许我可以冒着险 让病人多留一两天 先打打Lasix 试试看 慢慢跟家属沟通 让他了解洗肾是怎麽一回事 或许病人会在住院中 seizure 或许病人会愈来越drowsy 越来越喘 或许会 hyperkalemia太严重 突然stand still 需要 CPR 或许...有更多其他的 complications 像sepsis, pneumonia, airway obstruction... 越晚洗 complication越多 越难处理 或许出了complication 是让不识字的人了解现代医学能为病人做什麽的最好办法 或许病患命不该绝 或许病人洗完肾醒了过来 家属才会真正接受血液透析的好处 但是我当初选择了让他自动出院... 这个case值得大家讨论 有关医学伦理的东西 --

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