我想 我来说一下我的感想好了 先说一下现在的健保审查制度 我刚开业的时候 规定就是新开业的一年内是要月月抽审的 也就是说 每个月固定抽你20件专案申报案件来审查 如果不到20件就全数审查 这边又要说一下专案和一般件的差别 一般件就是不管你开什麽药 反正就是依照一天25 两天50 三天75元的标准给钱 至於专案就是所谓的实报实销 开什麽药多少天就依照药物的健保价给钱 所以 问题就来了 你会报专案的病患大多是药价较高或天数较多的 可是高药价的药物就是审查人员最爱删的部份 我刚开的时候 有很多人告诉我说 要小心被删，专案要报要很小心 我也确实又小心又保守 第一个月只报18件专案 所以就全数审查 但是 会报专案当然就是开鼻子过敏的喷剂，气喘控制药物和做过敏测试抽血 350~150 800~1500 1500~ 结果第一个月的审查回来我简直快哭了 因为所有喷剂，抽血，气喘药全数删除 原因是：你才刚看这病患一两次，如何确定他有过敏，开不必要的药物和检查 问题是，这些病患有很多是本来就在别的地方看过一直用这些药物啊 或是他的病程叙述就很符合啊，而我病历都有写啊 申覆吧 我还附上部份病患在哪一家院所诊断并长期拿药喔 就只差拿不到那边的病历(因为病患从台北搬到台中啊) 第一个月的申覆，答案是：全数维持原议，不用多说，他也没给理由，就是 直接盖个章，维持原议 接下来，我只好更小心，甚至有些病患要换诊所拿药 我都只能慢慢解释，要他先在这边建立病历 表示使用口服药控制无效才开喷剂 也被病患骂很多次，说我都用几年了你还不开 删除的状况依然让我心痛了两三个月，也写了几个月的申覆 被删了几万常只拿回几百 後来 我想通了 你既然要固定抽20件 那我高价药开20件你也抽20件 我高低价混开200件你也抽20件 所以我就开始把一些接近75元或稍有超过但我之前怕审核而自行吸收的案件 全报上专案 就看你抽得到几件 果然就比抽不到高价案件 所以被删的钱数也变少了 但是 接下来的核删理由就更好笑了 比如说：1. 咳嗽时就只能止咳化痰选一种报，你如果同时报止咳药和化痰药 就会被当成药性相同重覆开药，删！ 2. 一般感冒使用药价过高，代表性删除化痰药(不用管需不需要只需管药价) 3. (我同学遇到的)同样诊断使用过多同种药物(啊过敏性鼻炎不都用同种喷剂， 诊所还有资本进各种厂牌喔) 4. 我帮27岁的病患抽血验过敏原，删除原因是：病患已经27岁，不可能到现在 还不知道自己对尘蹒过敏，此属不必要之检查，故此删之。那不知道谁可以 活个几十岁就完全知道自己对什麽过敏喔。 5. 我帮10岁病患验过敏原，删除原因是：过敏的治疗，并不会因为知不知道 过敏原是什麽而有不同药物，此为不必要之检查，故此删之。那病患平时都 不用避开过敏原了。 6. 同月的另一病患，我开过敏控制药物给病患，删了，理由是：知道病患有 过敏，应先教导病患其他预防过敏的方法，如避开过敏原。 看到矛盾了吧 但是一样 申覆维持原议 因为审查也有业绩压力，他就是要删固定百分比 所以我甚至有学长 会说故意留几个给他删 以他的说法叫做 公关费用 所以说到审查，其实有时候我会觉得 反正钱就握在他们手中 他想给你就给你 不想给你你也要不到 反正还可以代表性删除 你写申覆写半天 他只要盖个维持原议的章就好了 所以 我现在就是他寄来说要审我就寄给他审 但是要报之前我一定会努力的一份一份看过 就等着他说要审 至於怎麽审？ 合不合理？ 我想，不用计较，笑一个吧 ※ 引述《homozygote (渐渐变少的日子)》之铭言： : 我是社工系的学生 : 最近在作有关健保制度的问题报告 : 发现健保的审查制度 : 算是一个缺陷 : 但因为能找到的资料大都付之阙如 : 所以是不是能有人帮我举个例子 : 或是讲些相关的东西 : 毕竟这个报告让我头痛很久了 : 谢谢各位 -- ◢ ◣ ◢ ◣ ◥ ◤ ▉ ● ● ▏ ▊ ◢ ● ◣ ▎ ▉ ∣ ▏ ◣ ╰┴╯ ◤ --

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