撰文：Dezuvia 本文整理自流行病学者 Elizabeth Pisani 对於HIV防治议题在TED国祭研讨会上所发表的观点， 演讲的全部内容影响可点选以下连结观看。 http://ppt.cc/oklg 人们会作蠢事，然後HIV就这样散布开来? 这句话只有一半是真的。有人的确因为作了蠢事而染上HIV，但其 中大部分的人作出这些蠢事，却有着完全合乎理性的原因。 在公共卫生学的流行病防治观点之中相信，充分的、正确的防治 资讯，以及能使个人依据所得资讯行动的医疗服务或政策制度，再加 上一些动机上的鼓励，人们将可以作出理性的健康行为决策并因此远 离疾病危害的风险。但这在爱滋防治领域上是有点问题的。爱滋的传 播和性交、毒品脱不了关系，而不幸的是，勃起和上瘾正是两种能让 人丧失理智的主要原因。 药瘾者的理性：共用针头的选择逻辑。 在印尼的监狱中，海洛因成瘾者为彼此注射走私进来的海洛因 。一支针头往往在数十人之间传递，过程中仅在肮脏的衬衫上稍作 擦拭，血污则无法避免的四处沾染。他们并非不了解共用针头的危 险性，也和所有普通人一样对这件事感到恶心。但对於被监禁的海 洛因成瘾者而言他只有两种选择：接受肮脏的针头或是不要吸毒。 而讽刺的是，如果世界上会有一个让你最想要吸毒的地方，那麽这 个地方非监狱莫属。 类似的情况也发生在监狱之外。伊莉莎白·皮萨尼对印尼三大城 市600个毒瘾者进行访谈後发现，几乎全部的毒瘾者都知道共用针头 是导致爱滋的主要原因之一，并且几乎全部的毒瘾者也都知道该透过 怎麽样的管道取得便宜又乾净的针头。但只有四分之一的毒瘾者会随 身携带乾净的针头，注射药物时会使用乾净针头的比例更只有十分之 一。 於是我们面临了一个十分吊诡的情境。药瘾者并没有比一般人更 无知，他们都知道共用针头会感染HIV，但他们却依然选择共用针头。 比较廉价的方式是将一切归咎於药瘾者个人，并认为他们的缺乏自制 能力、不自爱、无可救药的本性是让他们觉得共用针头比较过瘾的原 因。 但事实是没有人喜欢共用针头。药瘾者清楚共用针头所带来的风 险，却无法在行动上进行改变的根本因素并非他们天生具有甚麽人格 瑕疵或者缺乏理智。关监在於当 "随身携带针头" 这件事本身在印尼 就可以让你被关进监狱时，对於要不要共用针头这件事情的选择就有 了微妙的变化。 在当下选择共用针头，然後有可能在几十年後因为爱滋而死掉； 或者在当下选择用自己的针头，然後明天进监牢。虽然将自己暴露在 爱滋的风险中是十分糟糕的事情，但立刻被关进监狱里一年可能还要 更糟一点。况乎在监狱中，因为共用针头而染上爱滋的可能性也没有 低多少，事情又回到原点。 突然间，共用针头似乎变成是个相当理性的决定。 决策者的理性：不作为的选择逻辑 既然药瘾者也想要使用乾净的针头，那事情似乎变得十分单纯： 让所有人都能广泛拿到乾净针头并让他们不用因此而担心被捕，这似 乎能解决大多数的问题。 而事实也是如此，实施全国性针头交换计画的国家，如英国、澳 洲、纽西兰，药瘾者之中染上HIV的比例不超过4%，而没有实施此项政 策国家的主要城市，如纽约、莫斯科、雅加达，在感染高峰期药瘾者 中染上HIV的比例往往超过50%。 就国家公共卫生治理的理性选择而言，比起为感染者提供医疗照 护所需要的高昂成本，为提供乾净针头所作的投资似乎是相当有效益 的选择。而我们也理所当然的期待着政客会理性的作出政治决策：实 施国家针头交换计画、携带针头者不再有被逮捕的风险，然後爱滋在 药瘾者中得到控制，一切完美。 但事实并非如此，当政客的理性选择包括延续其政治生命时，无 论被动接受还是有意操作，"提供针头会让国家沦为毒虫天堂"这样广 为大众接受的论述逻辑，却使拒绝提供药瘾者针在为政客在民意与政 治生命的双重压力下，成为相当有道理的选择。 性工作者的理性：使用保险套的选择逻辑 姑且不论那些认为发送保险套等於鼓励滥交的诡异逻辑 (不幸的 是，这样的逻辑和提供针头等於鼓励人吸毒似乎颇为一致)。事实上， 如果我们对HIV有更深入的认知，我们就会知道HIV并不那麽容易透过 性交传染。HIV的传染机率和体内的HIV病毒数量有很高的关系。因此 ，传染的最高风险时期是身体尚未对HIV病毒产生抗体的感染初期，之 後身体中的HIV病毒数量都会维持在相当低的水准，除非感染者又透过 性行为重复感染。直到潜伏期过了、爱滋病的症状开始出现後，身体中 的病毒数才会再度急遽上升。不过那时由於身体情况开始恶化，感染者 进行性行为的频率也往往会骤降。 因此，爱滋病的传染最主要的决定因素在於，在遭受感染的最初， 感染者同时有多少个性伴侣，因为感染初期正是感染者体内病毒量的高 峰时期。也因此，多重性伴侣在讨论爱滋防治议题上会成为关注的焦点 之一，也还算其来有自(注1)。同性恋者和性工作者也因此成为防范性 行为传染爱滋的焦点。 关於性工作者的爱滋方治目前还算作得不错，在大部分国家的性交 易中保险套的使用率都达到80-100%，而这是因为一连串的鼓励政策所 造成的结果，同时使用保险套也是性工作者的理性选择，因为染上性病 对生意有很大的影响，所以本质上性交易中可以达到高的保险套使用率 。 亲密关系中的理性：不使用保险套的逻辑 要在所有的亲密关系中都使用保险套就相对不是那麽容易的事情。 心理因素是其一，我们对罗曼史的想像，以及伴侣信任象徵的需求，让 人们选择在所有亲密关系中使用保险套这件事情，需要更多的鼓励才能 得到实现。但抗逆转录病毒药物治疗的有效性，改变了我们对於理智决 定的看法。某些人因此认为，治疗也是同样有效的预防方式。 但事实并非如此，原本会在病发後死亡的感染者持续以低病毒量带 原者的特性在社会中生活，并在某些意外，如忘记服药、产生抗药性或 重复感染的情形下暂时成为体内有高病毒数量的高风险带原者。 当然这绝对不意味着停止治疗是应当被进行的预防措施，绝对不是 。上述讯息只要反驳那些宣称治疗胜於预防，或者将治疗当作预防的论 述。这可以从那些治疗机制完善的国家的同性恋中看到更多的证明。 在那些身处於有着更普及爱滋治疗国家之中，同性恋者间的保险套 使用率相当高，同性恋族群对hiv的反应也非常快，他们几乎不需要太多 公共卫生专业人员的协助就能正确的在防治hiv上作出回应。但在接受治 疗的同性恋者中，保险套的使用率明显骤降。 会产生这样的结果主要有两个原因，第一是因为药物对於病情的控制 ，让人觉得低病毒量的带原者是安全的。第二则是当爱滋病的症状部分能 得到药物控制後，人们对於HIV病毒开始掉以轻心：爱滋病是致死的疾病， HIV则只是种无趣的、让你每天多吃颗药的病毒。於是相对而言，不使用保 险套能在亲密关系中获得的快乐似乎就大於受到感染的风险。 上述观点可以在苏格兰的研究结果中得到证明：药瘾者的HIV感染比例 在国家针头交换计画实施後急遽下滑，性工作者在治疗开始後的感染比例 也因为一连串安全性行为的鼓励措施，使感染率得到控制。但同性恋者中， 感染率却在治疗开始普及的三四年开始上升。这意味着当人们越来越不害怕 爱滋、并且越来越多带原者在社会中活的越久、越健康後，与带原者性交的 可能性也就越高。因此我们会需要更多的预防措施。 愚蠢的决定从何而来? 既然事情看似如此清晰，那麽为什麽HIV防治的公共卫生政策无法持续朝 这些应当最具有效益的目标前进，爱滋感染人数也持续上升？答案是当防治 策略作为一种政治问题时，一切都开始走样。 这并不意味着政客大都是目光短浅或愚蠢无知之徒，而是当每个人都对 於理性选择有自己的合理解释时，这些不同的理性决定彼此互相影响却很有 可能造成灾难。对於药瘾者而言分享针头是理智的，因为政治家所作的愚蠢 决定；而对政治家而言，这个愚蠢的决定却也因为面对选民的需求而成为理 智的。 但我们每一个人都是选民，我们都有义务要求政治家依据科学知识和基本 常识作出决策。公共领域的声音，是每一个公民能透过主动思考与获得知识， 来对政治决策发挥影响力，并且避免HIV因为错误决策而扩散的方式。同时也 是身在社会此一共同体中的个人，所需要共同承担的责任。 注1：但多重性伴侣与同性恋者，在台湾的爱滋防治政策中往往被过度聚焦， 甚至是错误的曲解其作为风险族群划分的意义。 注2：本段落所提到的同性恋者在治疗之後，对於爱滋风险评估的转变并不 一定能反映在台湾同性恋族群面对爱滋风险的态度。在引用此研究作 出论述时需考量文化与社会情境的差异。 --

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