文章出处：http://blog.yam.com/thinktcpc/article/28276947 文章很长，所以後面的参考文献就请自参出处了， 非常值得一看的文章，论述清楚易懂，推荐给大家！ 饮食疾患的心理治疗：临床观点 (陈冠宇) (主文) 摘要 饮食疾患是好发於青少年到年轻成人的常见精神心理疾患，与其他心理精神 疾患最大的不同是在治疗上时要注意病人的生理问题。就实用的角度而言， 治疗取向以认知行为治疗优先考虑，其他取向的治疗也有其功能。 从精神动力的层次来看，亲密的议题是饮食疾患病人最主要的核心困难，对 身体与对父母的矛盾态度是这个核心困难的表现。 治疗的形式最好依照每个病人个别的状况来安排，全日住院治疗、门诊家庭 治疗与个别治疗是目前国内最常见的治疗形式，门诊团体治疗曾经於本院尝 试过。日间留院治疗与非语言治疗等则有待开发。 在台湾，饮食疾患已经不再是罕见的问题，全体社会与精神医学界应该更重 视这群病人。 前言 饮食疾患是好发於青少年到年轻成人的常见精神心理疾患，根据国内的问卷 调查，约有1~3%的高中职女生可能有暴食问题[1]。笔者也经常在门诊看到各 式各样的饮食疾患个案，饮食疾患在国内应该不是罕见的疾患。饮食疾患包 括厌食症、暴食症以及非典型饮食疾患。无论是哪一种饮食疾患，都牵涉到 身体、心理与人际互动许多的层次。所以饮食疾患的治疗也要考虑到这许多 的面向。本文就以简短的篇幅，针对饮食疾患心理治疗应该注意的几个面向 加以探讨，希望对於饮食疾患个案的临床处置，能有实际的助益。 饮食疾患心理治疗的特殊问题：生理并发症 饮食疾患是典型的心身症，与忧郁症最大的不同，就是许多饮食疾患的患者 ，都因为他们的饮食问题而有许多的生理合并问题。 处理厌食症，首先要考虑的就是体重问题。过低的体重不但会带来复杂的生 理合并症以及致命的危险性，也会让患者的心理弹性消失，而无法从心理治 疗获益。所以目前临床医师的共识，就是把恢复体重，或所谓的「营养复健 」放在心理治疗之前[2]。从伦理的角度来看，因为低体重厌食症的致命可能 性，因为进行心理治疗而延误了恢复体重的时机，其实是有所不当。所以， 对於厌食症的治疗，第一件要注意的就是病患的体重。 另一个要注意的是因为吃吃吐吐所造成的电解质不平衡，这种状况可以发生 在暴食症或暴食型厌食症。无论是低血钾或代谢性硷中毒，都会让个案身体 不适，例如：手麻脚麻、全身无力、倦怠感等。在体重正常的暴食症，这个 问题通常不太会致命，只会让个案不适，但若发生於暴食型厌食症，还是要 注意体重的问题，过低的体重加上电解质不平衡，就有更高的致命性。最麻 烦的，就是接近死亡边缘的厌食症患者，除了骨瘦如柴外，许多看起来还是 生龙活虎，甚至还可以上班上课，让家人朋友甚至经验不足的专业人员都误 以为他们还好。 总之，治疗饮食疾患一定要注意病患的生理状况，尤其是体重。至於厌食症 的住院治疗，可以参考笔者在过去年报的一篇报告[3]。 饮食疾患心理治疗的策略 若是生理的问题安全稳定，再下来就要讨论心理治疗的策略。 因为饮食疾患的多面向特质，没有任何特定的治疗形式或治疗学派宣称他们 的治疗最有效，有些个案甚至要经历许多不同的治疗才能达到最佳的结果。 一般说来，体重在正常或过重的患者，若是有足够的治疗动机，认知行为治 疗是目前实证研究最支持的疗法[2]。认知行为治疗主要针对暴食症状的维持 因子，也就是近端因子（proximal factors）加以处理。所谓的近端因子， 就是让暴食不断持续的认知与行为模式。 根据行为学派的制约理论，一个行为之所以持续维持，是因为有一些与这些 行为（Behavior）相关的先前事件（Antecedent events）与行为後果（ Consequences）， 这三个因素A-B-C就让症状行为（在饮食疾患大多指暴食 与摧吐等行为）持续进行。要让行为B减少，就要帮助个案辨识每次暴食发生 前的线索（cue）A，以及暴食後的结果C。前者就是个案暴食前常见的厌烦、 孤寂、空虚等感觉，单独与食物并存的环境，以及「反正等一下要吐掉，就 大吃一顿再说吧」的想法；後者则是每次暴食之後那种混杂着纾发、罪恶感 、松了一口气等等感受。 如果个案有很强的动机，藉着饮食日记，记录这些与暴食相关的情境、感受 与想法，她（他）可以逐渐成为自己问题的分析与控制者，并藉着与治疗者 讨论替代A的种种可能想法与行为，减少症状行为B的发生。如果认知行为治 疗有效，通常在数次的会谈後，就会有暴食行为减少的初步成果。这个结果 又会让个案对自己与对治疗有信心，进而发展出可以改善症状的良性循环。 以精神分析理论为基础的动力心理治疗，则以处理远端因子（distal factors）为主要方向。所以，对於那些抗拒认知行为治疗或是认知行为治疗 效果不佳的个案，是可以考虑的治疗方式。 饮食疾患个案的核心心理议题 从精神动力的观点来看饮食疾患，最明显可见的议题就是「性」或「亲密」 。在这里，并不一定指狭义的性。根据笔者的经验，饮食疾患患者最困难的 议题就是接受自己的身体，或是接受由这个身体所承载的「自己」。心理相 对成熟的人，有个基本能力，就是能够与自己亲密，与自己独处大致自在。 但是有饮食问题的人，通常有困难与自己亲密，而因此尝试透过操控饮食与 体重，让自己得到某种成就感。 限制型厌食症患者，通常有很高的强迫特质，能够以其强大的意志力压制自 然的生理需求。也因此限制型厌食症患者，通常最没有治疗动机。因为他们 「求仁得仁」，想瘦也真的瘦了，又没有恼人的暴食行为。至於出现暴食行 为的患者，无论是典型的暴食症或暴食型厌食症，则是想要降低自己体重的 心理企图，与强大的生理需求间，出现了互相消长的循环。这种把自己的身 体当成战场的心理冲突，甚至有学者以「Body Wars」为名着书阐述[4]。 这种战争，不只出现在一个人的内心，也出现在人际之间。与一个年轻人最 亲密的「客体」，无非就是自己的双亲，特别是母亲。大多数的饮食疾患个 案都存在着与「内心的母亲」难以厘清的纠葛。典型的互动模式，就是母女 俩人永无止尽的内外矛盾：内心极力想办法照顾讨好对方，呈现在外的则是 不断再现的冲突。无论有没有与母亲同住，甚至母亲已经不在人世，这种与 「内心的母亲」无法厘清的矛盾情结，就以吃与不吃，小心翼翼的节食与无 法控制的狂食，象徵性的表现出来。 父亲则是在大多数个案的内心世界里，也具有举足轻重的地位，甚至有作者 以「对父亲的饥渴」（Father Hunger）来描述[5]。父亲是让女性与自己的 母亲逐渐健康分离的重要关系人（有人用「客体」object称之）。如果父母 的关系良好，而且父亲没有经常缺席，父母彼此支持对方在发挥亲职功能时 ，扮演恰当的角色，孩子，特别是女孩子，就比较容易从早年与母亲依附共 生的儿童心理状态，转变为逐渐与父母平起平坐的成人内心状态。良好、足 够而不过度涉入的父女关系，可以协助女孩子开拓新的心理空间，顺利的与 母亲划出心理界线。同时与妻子、女儿有好关系的父亲，可以在少女青春期 的风暴与母女冲突中，同时安抚内心都觉得受伤的母女双方，而让女儿顺利 成长[6]。 在此，笔者要强调前述的家庭内心戏，不一定是实际上在人际之间上演，有 时也会仅仅在患者的内心纠缠，至於问题是纯心理的或是夹杂有家庭互动的 真实困难，需要仔细的评估。至於能否改变家庭的互动或是仅能做个案本人 的个别治疗，也是评估的重点。通常来说，年纪是个最重要的决定因素。青 少年阶段的个案，实际家庭互动的调整不但必要而且大多可行；至於成年个 案，特别是与家人没有同住或是家人没有意愿参与治疗的状况，个别治疗就 成了主要的选择。 治疗的形式 在欧美先进国家，饮食疾患是精神医学与心理卫生学界十分重视的主题，有 许多治疗中心发展出来[7]，可以提供从住院、日间留院与门诊等不同密集程 度的治疗。饮食疾患虽然在国内也十分流行，可惜因为社会与学界仍未加以 重视，资源没有进来，目前的治疗种类仍然不多。笔者曾经做过许多不同的 尝试，但因健保给付等种种的限制，目前仅能维持少数个案住院治疗，以及 门诊的个别与家庭治疗。曾经尝试做过门诊团体治疗[8]，目前处於暂停状态 。 住院治疗对厌食症患者主要目的是「营养复健」。因为体重过轻的患者，情 感思绪都变得极度敏感而缺乏弹性，根本无法做有效的心理社会处置。至於 住院中的处置则以行为疗法为主，其他的心理社会处置则主要用於支持患者 的体重恢复。等体重恢复并稳定数周以後，就可以开始进入探讨内心或人际 动力的阶段。此时如果有特殊专门的日间留院计画支持，应该是很好的选择 。 根据笔者的经验，在青少年个案，如果双亲都能配合，而且父母关系良好， 通过家庭治疗协助父母在家进行营养复健也是可行[9,10]。对於那些仍然想 要上学的个案，父母如果能够在医师的说明下，同意并且坚定的要求个案， 若无法增加体重就不能继续上学，以继续上学做为诱因（token），甚至在学 校引进一些成年的协助者（如：导师或辅导老师等）来监督午餐，并且很紧 密的监督早、晚餐，通常都能有效的让个案恢复体重，而不一定要住院治疗 。 团体治疗对於有动机的暴食症或是有暴食状况的非典型饮食疾患患者，可以 是个很好的治疗选择。症状不严重，特别是摧吐情况不太厉害个案，可以经 过短期的团体卫教就改善[11]。至於比较深入的人际互动取向的团体治疗， 则大多要长达一年的持续进行，对於症状较重的暴食症才有明显的疗效[8]。 个别治疗仍是对於暴食症、体重已经稳定的厌食症与非典型饮食疾患最常见 也最方便安排的治疗。至於治疗的理论基础呈现百家争鸣的状况，因为篇幅 所限，无法进一步阐释，建议读者参考相关资料[12]。因为饮食疾患与身体 形象、身心互动有关，也有许多非语言治疗发展出来，例如：艺术治疗、舞 蹈治疗或音乐治疗等。 临床处置的主要难题：治疗动机 依照笔者的经验，饮食疾患治疗最大的困难是患者的治疗动机。从精神动力 的角度来看，饮食疾患的患者因为求全的个性，本来就很容易有矛盾心态。 让自己健康起来是个很强的治疗目标，但是维持低体重的迷思以及吃吃吐吐 的秘密仪式所带来迷人的诱惑力，好像上瘾一样，也会让病患舍不得丢掉， 而产生对治疗或明或暗的阻抗。 为了解决这个可能是饮食疾患治疗头号的障碍，治疗师从一开始就要设法直 接去同理与面质这个矛盾。同理是指让病患明白治疗师理解他们内心的矛盾 ，也不会强求他们顺着大多数人的期待去改变，尊重他们的自主权；面质则 是请他们去想像继续留在饮食问题里所要付出的代价。这些患者通常具有某 种梦幻式的思考，期待可以用不健康的方式节食减肥（其实大多数患者都不 胖，甚至有些太瘦），而仍然可以健康的生活下去。笔者经常提醒个案，暴 食是她们不计代价减肥所必须付出的代价，提醒他们是否还要与自己的生理 需求做这种永不可能成功的拔河。即使患者无法在一时之间同意改变，但有 不少患者会在一阵子之後又会来求助，许多人在当时的治疗动机会明显的提 高。 前面指的是体重相对稳定的个案，至於过瘦甚至会有生命危险的厌食症患者 ，就要想尽办法让家人介入，透过家人的力量让个案至少能够开始进行营养 的恢复。有生命危险仍然拒绝治疗，是否可以依精神卫生法给予强制治疗， 笔者尚未碰过，但显然是学界要好好讨论的重要议题。 结论 饮食疾患药物治疗的效果有其极限，心理治疗是重要的疗法，但是因为牵涉 到生理与心理的失序，治疗者要能够理解这两者间微妙的互动，协助患者停 止这种毫无胜算的身体战争。国内的饮食疾患病人很多，但尚无可以和先进 国家相提并论的治疗中心，对於号称已经进入已开发程度的台湾来说，做为 精神医学与心理卫生专业人员，我们显然还有许多事要做。 --

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