在专业主义下交出灵魂的社工专业—个案管理在社工场域的论述实践 阳明大学卫生福利研究所 王增勇 前言 「我们市政府的个案管理作得很好，因为我们的个案全部都建档上网管理了！」-- 一位 政府官员 「个案管理就是一案包到底，所以当病人离开医院之後，所有他的事情都应该由社区社工 员来处理。」-- 一位医院社工员 「个案管理就是结合资源为案主服务，社工员的角色就是进行各项资源的连结与管理，确 保所连结的资源是当扮演好它们的角色。」-- 一位政府社区社工员 「个案管理」论述的扩散是近十年来台湾社会工作专业新兴的文化现象，个案管 理已经成为社会工作专业回应当前台湾社会福利服务发展趋势的主要工作方法。「个案管 理」这个名词已经成为当今台湾社会工作专业者在实务工作上最常用的语汇之一，透过个 案管理的概念结构，社工员组织她所蒐集的片段资讯成为有意义的工作经验，并依此采取 专业作为。但是当个案管理出现在社工员的日常工作经验时，它的意涵往往呈现多元甚至 相互矛盾。就如同上述三个例子，第一例的个案管理等於是个案资料标准化并电子化；第 二例的个案管理代表个案管理者要处理个案所有的问题；第三例代表的是个案管理者主要 是连结其他资源进行服务而不是凡事自己来。於是，政府官员会认为透过建档上网以正确 及时地掌握个案资料，才是社工员最该努力的事，与个案建立关系的事可以交给义工或是 连结其他资源进行；医院社工员认为病人出院後，她就不该再处理病人的问题；社区社工 员会认为医院社工员也是她「连结」的一项资源，所以医院社工员也应该一起来协助出院 病人。这些矛盾造成实务工工作者不断询问「到底什麽是个案管理？」这种对於个案管理 矛盾多元的解释的现象告诉我们，个案管理并没有一种统一且标准的答案，相反的，个案 管理的内涵会随着时空而演变，唯有回到个案管理被使用的情境中，了解对话所发生的社 会关系与发言人的社会位置，我们才能真正掌握个案管理在当下所发挥的功能与意义。对 一个政府官员，个案管理就是所有个案相关资讯电子化，所以当长官垂询相关问题时，她 可以迅速地提供统计资料，不需要在苦苦向接受委托办理服务的民间单位索取资料，当一 个称职的公务员。对於一个所有工作时间都被以「你帮医院赚多少钱」的标准来衡量的医 院社工员而言，透过个案管理将所有工作推给社区社工员是她解决医院行政压力的方式。 对於一个负担高达三百个中低收入户个案量的社区社工员而言，把工作分配给所有能连结 到的服务资源，是她能维持服务品质的唯一方式。换句话说，个案管理并非发生在「权力 真空」的情境下，且都具有相同意涵；相反的，所有有关个案管理的对话都发生在社会关 系之中，而个案管理的意涵往往取决於当下的社会关系。 因此，本文尝试突破以往社会工作专业对於个案管理的讨论仍多停留在「个案工作是什麽 ？」以及「如何应用个案管理在社会服务上？」的工具性问题的提问方式，将个案管理视 为一种现象，进而探讨背後的社会建构过程，尝试回答「是怎样的社会历史条件使个案管 理成为社工的新显学？」，并从实际的论述实践案例中说明个案管理在不同社会关系中的 运用以及其所产生的权力效果。没有後者的探讨，社工专业将很难对於现存个案管理众说 纷纭的瓶颈产生批判性距离，甚至在其中失却社工专业中最珍贵的使命—以弱势案主利益 为最大考量下进行社会改革。将个案管理在日常生活的实践置於社会权力关系脉络下进行 解读与重构，才能使我们对个案管理在社工领域的运用进行全新的反省。 本文的论述分为四部分：首先，从社会工作专业所处的社会矛盾探讨个案管理作 为一个知识体系所隐含的内在矛盾；其次，尝试将个案管理在台湾的兴起进行历史脉络的 分析，指出个案管理的传入是基於社工专业的殖民性格，被广泛支援的力量来自於个案管 理作为体制改革方案的保守性格、台湾社会福利民营化後国家对於管理机制的需求、以及 社工专业自我追求建制化的动力。然後，我将透过民族志的田野资料说明个案管理如何进 入不同的场域中，形塑社会工作专业的专业自我、与其他专业的关系、重组社工专业内部 各个位置的行动者（政府官员、专家、社工员）之间的权力互动关系。最後，我将对个案 管理论述进入社工专业所造成的影响，置於台湾社工专业的发展脉络下进行反省，指出新 语言的引入并未解决社会工作在体制内边缘地位的困境，反而将社工在资本主义社会的矛 盾加以个人化，并使社工日益远离我们所承诺服务的弱势案主。 本文所使用的研究资料主要取自本人先前博士论文（Wang、1998）对於1996年对 台北市居家服务所蒐集的田野资料，1999年国科会研究计画对居家服务机构的田野资料， 以及进行中的国科会研究计画对身心障碍者个案管理机构所蒐集的个案研讨会资料。 个案管理与社工专业知识的内在矛盾 社会福利的建构主要是依随着资本市场与民主制度的发展（Myles、1989），社会工作专 业则是社会福利政策主要的执行者，透过基层社会服务机构的运作落实政策目标。这样的 社会位置使社会工作专业身陷於「照顾与控制」的社会结构矛盾中，一方面，社工员要扮 演社会控制的角色；另一方面，同时却在专业伦理上被要求以案主的利益为先。左派学者 从社会结构的矛盾解释社工员在角色上的冲突与两难，他们指出社工员的双重身份源於社 会福利所处的资本主义与民主政治社会结构的矛盾（O』Connor、1973; Offe、1984）。 一方面，资本市场需要阶级的不平等，以吸引劳动力的持续投入，达到累积资本的效果。 社工员虽被赋予解决弱势者问题的角色，但却往往被赋予过少的资源要去解决过多的问题 。尽管社工员在专业伦理上被要求以案主的利益为先，负有社会改革的使命，但在现实世 界里社会工作专业的发展犹如与魔鬼交易灵魂的浮士德，在理想与现实中堕落、挣扎。 从社会工作专业角色的社会建构过程来看，我们不难理解为何社会工作专业的知识发展过 程中，同时吸纳了佛洛依德心理分析理论，发展以个人为中心的个案辅导工作理论；以及 新马克斯主义的政治经济结构分析理论，发展以社会结构为中心的社区组织理论。只是， 在追求专业地位与科学地位的过程中，美国社会工作学界选择独尊佛洛依德心理分析理论 ，而舍弃其他以社会结构为解释架构的理论（林万亿，1992；Popple、1985）。这种专业 知识的界定并非中立客观的选择，无疑地是一种充满价值负载的「政治决定」，是三0年 代美国社工专业在面对社会工作角色矛盾时所做出的抉择。 社工专业在资本主义社会所处的社会矛盾反映在社工专业的存有意识，也就是她的知识体 系，因此社工知识传统同时包括了保守的以医疗模式为依归、个人治疗为焦点的个案工作 或团体工作、以及以社会改革为依归、结构性问题为焦点的社区组织两套不同取向的理论 。个案管理於八０年代兴起，强调相较於传统的个案工作模式，个案工作提供较有系统与 多元的服务，能为案主及其家庭提供较完整的服务。为了达到这样的目的，个案管理将社 工的三大工作法 - 个案工作、团体工作、社区组织融综於一身，形成一个整合了个案与 团体工作的评估与计划以及社区组织的协调与倡导功能的工作方法（Ballew & Mink、 1996）。於是，个案管理在西方社工专业论述中被建构成「无所不能」的工作方法，从个 案关系建立、辅导、谘商，到社区资源连结、开发，一直到政策倡导，个案管理者都可以 执行。尽管倡导个案管理的学者致力於说明个案管理与传统社工的工作方法之间的不同， 但事实上个案管理并无明显的新工作理论和技巧的引进。换句话说，个案管理可能只是个 新名词，用来包装旧的工作方法而已（高迪理，1994）。 值得注意的是，当个案管理将所有社工员可能有的角色都含括在内时，个案管理 同时也吸纳了社工专业知识体系中原有的矛盾与冲突。个案管理作为案主与服务体系间的 权力关系，注定要面对不同、甚至相互矛盾的期待。Wei等人（1985）就指出个案管理包 含两组相对的目标：一组以案主的利益为出发，强调服务品质、效能、及服务协调；另一 组则以机构的利益为关注，强调资源的责信与成本效益。这两组在实务上常无法兼顾的目 标，造成个案管理模式在实务取向上的二元化。以案主为中心的模式较强调倡导的技巧， 谋求服务体制的改变；以机构为中心的模式则强调评估与协调的技巧，寻求案主个人对既 有体制的调整与适应。个案管理的两极化反映了社会工作员所处的基本社会矛盾，在服务 案主的日常工作中时常要面对的抉择：以案主或机构的利益为中心？作案主利益的倡导者 ，或是机构资源的守门者？是照顾案主，或是控制案主？社工员的功能是工具性取向，或 是人际取向？是个案「服务」，或是个案「管理」？但是这些矛盾却鲜为传播个案管理的 社工学者所提及。 制度改革的特效药？ 在８0年代石油危机後，二次世界大战後持续发展的西方福利国家面临「财务危机」，福 利体系资源运用效率成为福利改革中的焦点，尤其服务体系的重叠与缺乏整合最为人诟病 ，因为它造成案主与家属疲於奔命在不同机构之间。在众多改善服务体系效率的方案中（ 如合并功能重复的机构、强迫服务机构进驻服务不足的地区等），个案管理总是被情有独 锺地视为是可有效节省成本、合理改善资源分配机制的处方。为何是个案管理？ Austin(1983; 1988; 1990)从政治经济的角度分析认为，个案管理之所以受欢迎，不只因 为它宣称可以解决体制不整合与资源浪费的问题，更因为它不需要大幅度的改革，因此对 既得利益的威胁最少，遭遇的改革阻力也将最小。换句话说，个案管理在西方福利制度的 发展历史中，被视为一项可以附加在既有体制的功能，进而取代制度性的改革。1994年加 拿大安大略省政府计画进行省内长期照护机构的整编工程，将一千多个服务机构整合成五 百个机构，就因为服务机构联合政治动员加以反抗而被迫停止，终至下台，新政府上台後 改以增设单一窗口服务体系的方案取代之，就是一个例子。 在台湾，服务体系不整合的现象不是因为服务资源的发展过剩造成的，而是行政 体系，尤其是社会福利行政与卫生行政的本位主义，造成服务体制的管理与规画职权不清 的问题。这个问题在各个弱势族群的照顾服务体系检讨报告中已屡见不鲜，而个案管理则 是时常被提出作为解决方案之一。例如，台北市政府卫生白皮书中，卫生局与社会局首度 合作以信义区为实验区进行「老人长期照护整合实验计画」，其中就是以建立个案管理示 范中心为主轴（吴淑琼，民85），之後更进而成为卫生署全国性计画。台北市社区精神复 健体系的政策研究建议，也是以个案管理为主要模式（万育维，民87）。在九二一灾後生 活重建，南投县政府社会局在大埔里地区成立「个案管理中心」（黄源协，2000），针对 灾後大量进入埔里明星灾区的团体，进行灾後服务资源整合的工作。在制度性改革不易执 行的情况下，个案管理常被提出作为妥协的方案，结果往往适得其反，更增加服务体系的 复杂度，造成的结果是案主申请服务程序日益复杂，社工专业离案主的声音越来越远。 以台北市的失能老人照顾服务而言，除了原有的老人文康中心、日托中心以及居家服务等 直接服务提供者之外，近年来为了发展个案管理制度，卫生局有长期照护个案管理示范中 心作为单一窗口，社会局老人福利科在各区有十三个老人服务中心作为失能老人个案管理 ，但如果是中低收入户老人，则必须由社会局社工室在各区的社会福利服务中心进入。於 是，台北市失能老人的个案管理系统至少有三套（还不算针对独居老人所建立的服务系统 ），形成各个行政体系自设一个个案管理制度，照顾自己想照顾的对象。由於老人照顾服 务是由民间办理，为了防止受托民间单位同时评估需求与提供服务，造成球员兼裁判的情 形，社会局一直不愿意让民间担任个案管理的角色，但是公立的老人中心人手又不足，因 此社会局又进一步将需求评估自个案管理区隔开来，另设置一套需求评估制度。於是台北 市老人照顾体系的复杂程度远超过老人与其家属所能想像的。在一次个案研讨会上，一位 台北市低收入失能老人的家属要安排老人出院後的居家照顾服务，从她向医院社工员表达 需求开始，被转到老人中心，评估中发现她是低收入户资格，於是又被转到社会福利中心 ，社福中心再联系负责评估的社工员，评估之後再转介居家服务机构社工员提供服务，居 家服务社工员接案後认定可以服务，在觅得适当的居家服务员後会带着服务员到案家确定 服务内容与时间。当家属见到服务员说明老人的需求时，家属已经是第六次说明她要的服 务内容了。过程中，家属被迫辞去工作回家照顾老人。个案管理制度到底是整合服务体系 ，还是让官僚制度延缓制度改革的藉口？ 运用个案管理建构服务体系同时也开启了助人专业彼此之间的权力争夺，因为个案管理论 述中预设了管理者与资源提供者（被管理者）上对下的相对位置，於是争夺管理者的角色 就成为助人专业之间的角力。在一次中央部会的老人照顾会议上，护理师公会的代表就针 对社政的老人服务与卫政的个案管理中心之间的分工作以下的表达：「以後我们（护理） 就负责个案管理，作需求评估跟服务计画的工作，你们社政就负责服务的提供。」这种争 夺个案管理权，事实上是争夺在个案管理论述中管理者的主体位置。将不同的专业透过个 案管理论述赋予不同的关系位置，建立「护理＝管理者，社工＝服务提供者」的逻辑，进 而重新形塑专业之间的权力关系。Popple (1985)指出专业化的途径之一就是「将自己不 愿做的肮脏工作丢给别人」，在医院中，护理捡拾医生不愿做的工作做，在同是医疗专业 附属品的社工与护理之间，将肮脏工作推给对方作为建立自己专业地位的方式，似乎是个 案管理论述提供的捷径。透过个案管理成为「管理者」而脱离「服务者」的角色，藉此提 昇自己的专业地位似乎是隐藏在各个专业积极投入个案管理背後的动力。 个案管理、民营化与专业化 美国社工专业的知识内涵，不仅限於美国，甚至透过文化殖民的专业移植过程，深远地影 响台湾社会工作专业的发展。台湾社工专业，一如台湾在经济与政治上依赖美国，是美国 学术专业的文化殖民地。台湾社工教育的殖民性格反应在教科书、课程内容、专业规范与 制度，皆以美国马首是瞻。实证科学典范所强调的「客观、中立」更使得取得博士学位的 社工老师失去「藉由参与实务工作中，在实务与理论间进行辩证与反思」的机会，使得社 工理论本土化一再沦为口号，实务与理论的结合成为社工专业一直无法达成但又亟於追寻 的理想（郑丽珍，1999）。台湾社工专业的知识生产就在不断追求「先进技术」的逻辑下 ，不断更新，本土的知识反而无法累积。个案管理进入台湾也是依循着相同的「美国专家 」逻辑。 个案管理的运用早期源於民国八十年起台北市社会局聘请学者带领社会福利中心社工员分 批研读个案管理一年，尝试提升台北市低收入户社会福利服务中心社区社工员的个案辅导 品质。由於社工员更换频率高，因此读书会持续进行若干年，所阅读的教材之後也翻译出 书（王玠等，1998）。政府的个案记录表格依个案管理原则重新修订。民八十五年，台北 市社会局委托四个民间机构推动办理「身心障碍者成人个案管理服务」。在法令部份，民 国八十六年修正的身心障碍者保护法第十五条规定更明列「个案管理」为政府应建立的制 度，与教育、就业、医疗等制度并列：「各级主管机关及目的事业主管机关应建立个别化 专业服务制度…前项个别化专业服务制度包括个案管理、就业服务、特殊教育、医疗复健 等制度…」。随後个案管理论述亦成为发展迟缓儿童的早期疗育服务的主导工作方法。近 十年来，内政部社会司所推动的社会福利社区化政策中，在各个委托的方案里，个案管理 更是被学者引为主要的工作模式（如万育维，民87:87-90；张英阵，民87:114-119）。 引进个案管理的政治脉络之一是社工专业尝试改善与提昇其在台湾专业体制中的弱势地位 (Hugman,1994)。初期，公部门以个案管理做为提昇基层社工员专业素质所做的努力，之 後成为社工专业建立自身专业地位的图腾。至於为何选择个案管理，背後的权力关系所反 应的是台湾在冷战後依赖美国所导致的文化殖民体制。如同台湾在政治经济依赖美国一般 ，台湾的学术与文化发展亦深深以美国马首是瞻，社工专业知识结构亦反应这样的的「美 国优先」逻辑：凡美国所发展的科技必然是优於台湾的。 个案管理发展的另一项助力来自於社会工作对专业地位的追求。个案管理在英美的发展必 须放在社会工作追求专业化的脉络检视。在社工专业的位阶架构中，老年社会工作员的专 业度被视为较其他领域，如儿童保护、精神医疗的社工员来的低（Hugman,1994）。老年 社工专业於是趁着福利体系大幅改革的声浪中，藉由个案管理强化自身长久被贬抑的专业 地位，视「个案管理」为「老人社会工作的里程碑」(Morrow-Howell、1992)。相同地， 英国的社工员也在福利预算删减的改革中，透过个案管理，由传统的服务者的角色，转换 为管理者的角色，因而增加了新的专案自主性与伴随而至的专业地位。 引进个案管理的另一个脉络是，因应社会福利民营化的趋势，所造成监督体系的结构性需 要。民营化造成政府角色由服务的提供者转变为政策规画与契约监督者，在监督民间团体 的责信上，政府部门除了透过服务标准化的方式，更透过专业化的要求，建立服务契约的 监督体系，而个案管理就是政府定义专业水准的重要指标之一，民间团体为了证明机构的 专业性，因此争相学习个案管理的模式。 在美国优先的专业知识追求逻辑与民营化监督体系的专业要求相互加成下，个案管理在台 湾老人服务的发展模式是由公务体系结合专家学者共同推动。初期是以读书会方式，由专 家学者带领公部门社工员研读。民营化後，公部门更委托中华民国社会工作人员专业协会 ，自民国八十四年起开办『个案管理』研习班，供在职社工员进修（社工专协，民88）。 各社工科系校纷纷开设个案管理课程。结合专家学者，透过教育训练的方式传播个案管理 的理念，更强化个案管理的专业地位。个案管理更制度化为社工员日常工作必须填写的标 准化表格，透过个案研讨会的方式，社工员学习如何以个案管理的语言思考日常所遇见的 案主问题与处遇。社工专业更是以「个案管理」作为凸显社工专业特性的途径（宋丽玉， 1998）。学术界以个案管理为研究主题的报告、接受政府单位委托研究而成的论文也与日 遽增（高迪理，1994），但其切入的角度多以政府施政的考量为主，试图建立服务体系的 蓝图（如吴淑琼，民85；万育维，民87）；认为台湾社会工作应学习西方的经验来提昇自 己的专业水准（如宋丽玉，1998）。透过行政体系的官僚化过程与专业体制的社会化过程 ，个案管理成为社会工作的专业权威论述。 当个案管理成为社工专业的权威论述（privileged discourse），个案管理就成为社工员 专业社会化过程的重要一环，新进社工员必须学习透过个案管理的概念架构来诠释外在世 界，个案管理成为傅柯（Foucault、1975）所谓对外在世界的「凝视」，而社工员也从个 案管理中发现专业自我。以下是一位督导在个案研讨会中与社工员的对话。当社工员自称 自己与案主的谈话是属於一般人的闲聊，而非专业社工的个案工作，督导马上指出学习这 付专业眼镜的重要，因为它区别了专业与非专业。 社工员：类似那一种的。比较不是专业社工员，比较是闲聊式的～（笑） 督导：喔，不不不！专业社工员的建立关系和闲聊式的差别在哪里？这会牵扯到我们为什 麽要作助人的工作。助人工作里到底什麽东西会牵动我们？我们愿意作这个？我们希望帮 他更多一点，所以我们好像需要一些「眼光」，来在闲聊当中能够「看懂」一些东西。～ 那跟闲聊是有一些些不一样的！因为我们要「看的懂」，是不是？ 个案研讨会的另一项重要功能是，协助一位新进社工员练习运用这付专业眼镜，建构一个 社工员可以行动的场域。新进社工员报告一位智障母亲的近况，她以往受到丈夫的经济控 制，一天只有给她一餐饭的钱，导致她和孩子一天只吃一餐饭，而最近她要求她的雇主将 薪水直接给她，而不要交给她的先生。督导引导社工员看到案主的自主性，透过个案管理 中协助案主发展使用资源的能力的概念，「看见」案主的进步，也看见自己所做的工作的 意义。 --

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