《我的悲伤不是病：忧郁症的起源、确立、与误解》导读：在忧郁症里寻找悲伤的权利 文／许欣伟 （台北市立联合医院松德院区精神科主治医师) 这是忧郁症蔓延的时代 　二○一五年三月发生德国之翼空难事件，新闻透露副机师罹患重度忧郁症，举世目光 又集中到忧郁症这个精神疾病。 忧郁症号称是二十一世纪的健康杀手， 近日世界卫生组 织将今年四月七日世界卫生日的主题定为「聚焦忧郁症」，并宣告忧郁症已是戕害人类健 康、造成全球失能负担的首要疾病，全球超过三亿人罹患此病症，约二十人当中就有一人 在一年内曾有忧郁症发作；从二○○五年至二○一五年，全球忧郁症人口十年间成长了百 分之十八点四，然而世界上大部分地区忧郁症患者接受治疗的比率不到一半，在某些国家 甚至一成不到。 　　虽然忧郁症的盛行彷佛是最近的事，但是忧郁症所包含的症状──包括心情低落、失 去兴趣及其他心理生理症状，在医学史文献中早有记载。必须注意的是，过去的文献会区 分两种不同情况：第一种是正常的悲伤，也就是有原因的悲伤，失落的经验或其他痛苦情 境为主要成因；另一种情况是没有原因的悲伤，无法从其生活中找到适当的原因来解释， 或者其悲伤反应太过强烈，与其实际生活事件不成比例，其原因可能来自於内在的失能， 需要专家的协助。 　 美国罗格斯大学社会学教授艾伦‧霍维兹（Allan V. Horwitz）和纽约大学社工教 授杰洛米‧维菲德（Jerome C. Wakefield）在他们的着作《我的悲伤不是病》一书中宣 称，当今忧郁症盛行率的大幅增加，必须加以检验，因为这很可能是因为目前的诊断系统 将正常的悲伤和忧郁症这个疾病混为一谈，将太多正常悲伤的案例归类於心智疾病，换句 话说，这是精神医学对忧郁症定义改变所造成，而非本质上、现象上的改变。 　 然而，在一个忧郁症蔓延的年代，人们不禁开始怀疑：是否存在正常的悲伤？ 悲伤有可能是正常的 甚麽是正常？又如何定义疾病？由维菲德所提出的伤害性失能（harmful dysfunction）概念可以协助我们思考。正常的器官可执行生物学上先天就设计好的功能 ，例如心脏可以将血液打出，肾脏排除体内废弃物，当这些正常的功能发生障碍就是失能 ，而要去定义什麽样的失能对个人福祉有伤害性，社会文化价值必然扮演主要的角色，被 认为具伤害性的失能就是疾病。 　 心理学上的先天机制，目的有可能是为了针对特定环境挑战做出有利生存的回应， 例如，恐惧反应（fear response）在危险的情境下自动产生，在演化上有助於人类的祖 先逃离危险，是正常的反应。但是，如果恐惧反应莫名其妙地出现、找不到原因，以今日 精神医学的观点来看，就有可能是恐慌症或焦虑症。 　 如果大多数人遭逢失落等重大压力时皆产生类似的反应──我们先称之为失落反应 （loss response），那麽它也可能是一种先天就设计好的功能，而不是失能的疾病。其 实早在西元一九一七年，精神分析鼻祖佛洛伊德医师就发表经典论文〈哀悼与抑郁〉（ Mourning and melancholia），文中仔细比较失去亲人的哀悼反应与忧郁症状的异同，他 说：「虽然哀悼会让生活态度偏离正轨，但我们绝不会视之为病态，也不会转介给医疗处 置。」到了一九五○至一九六○年代，依附理论先驱约翰．鲍比（John Bowlby）医师认 为失落反应──哀悼（mourning）──是一种生物学决定的正常反应：「虽然令人痛苦， 有时令人困惑，然而（失落之後）伴随的混乱和忧郁情绪很有可能有助於适应。」 　 真正该被称作忧郁症的，应该是失落反应发生异常的情形，例如，生活中找不到任 何压力事件，或是压力情境已经结束，情绪却持续低落，或者其悲伤的强度已经太过强烈 、与其压力源不成比例。这些现象正如同高烧不退，失落反应发生障碍，就是疾病状态， 需要医疗的介入。 　即使是正常的悲伤，其强度仍有可能很强烈。当人们生活中遭逢一些重大压力，例如 失业、考试失利、 恋人背叛、 自己或伴侣罹患癌症，多数人有可能产生精神疾病诊断与 统计手册（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM， 由美国精神医学会出版）当中忧郁症诊断准则里的各种症状，包括忧郁情绪、失去兴趣、 失眠、胃口差、注意力无法集中等，而且，同时出现五种症状以上且超过两周也是可能的 ，但这些情况应被视为正常人类经验范畴的一部分，而非精神异常的疾病表现。正是基於 这个理由，在较早的DSM版本中，假如有人面对亲密的人过世，精神科医师须等待一年（ DSM-III）或两个月（DSM-IV）才能将丧亲者的悲伤、失眠、没胃口、倦怠、注意力难集 中等症状视为忧郁症并依此给予治疗，这就是所谓的「丧亲之痛排除条款」（ bereavement exclusion）。DSM-III-R中明白记述「忧郁症并非亲人过世的正常反应」（ 非复杂的丧亲之痛，uncomplicated bereavement），但必须监别诊断是否有「复杂的丧 亲之痛」，也就是丧亲之痛又合并忧郁症，这种情况下会出现无价值感、自杀意念、精神 运动迟滞、持续时间太长等。简言之，DSM 5之前的版本等於承认：丧亲之後一段时间， 适度的哀恸不是病态。然而，除丧亲之痛之外，DSM并未对其他的生活压力做出相同的认 可，而霍维兹和维菲德认为，面对其他生活压力，亦应有相同的考量。 丧亲之痛的争议：如果爱是一种病 　当DSM 5决定在忧郁症诊断准则条目中移除「丧亲之痛排除条款」这个消息在批露 之後，引起学界不少反弹，因为这等於把两周以上的哀伤（grief）列为精神疾病。同时 身兼医疗人类学专家及哈佛医学院精神医学教授的凯博文（Arthur Kleinman），在二○ 一二年二月的《刺胳针》（Lancet）期刊上发表〈文化、丧亲之痛与精神医学〉一文，他 认为所有经验，特别是失落的经验，绝不可能存在於脉络之外；经验总是由意义和价值所 架构，而意义和价值又受到许多因素所影响。凯博文又说，迄今并无确切科学证据显示正 常的哀恸反应应该持续多久，不同文化或宗教的观点差异性很大，而且过逝者的情境、丧 亲者的性别皆有影响，然而没有一个社会或宗教会期待人们两个月内必须走出丧亲之痛， 这种立论仅仅出现在美国精神医学研究的奇特文化架构当中。 凯博文此文最动人的部分，在於他自我揭露一年前其爱妻过世，他出现心情低落、失 眠、疲累、体重下降等情形，生活与学术工作大受影响。六个月之後状况稍有缓解，但妻 子过世即将届满周年之际，他仍时而感到悲伤；凯博文认为，在四十六年的婚姻之後出现 这样的反应，大部分人应不会感到讶异。然而诊断系统的变异让他思考着，是否当代的人 已无法忍受哀恸的存在，把这种存在的痛苦当作和牙痛或背痛一样？哀恸的医疗化显示： 科技已开始干预我们生命中最重要的部分，但凯博文同时反省着，或许自己的恐惧来自於 对科技新世代的阻抗，而年轻人迎接的新科技终将重新架构我们的故事。 　　并不是只有社会学家和人类学家表达反对及忧心，美国精神医学界的核心人物， DSM-IV工作小组主席、杜克大学教授艾伦．法兰西斯（Allen Frances）也挺身反对DSM 5 对忧郁症诊断准则的不当改变，他说：「经过四十年丰富的临床经验，我依然无法用两周 时间来区分到底是正常哀伤或是轻微忧郁症的症状。若任何人宣称有这样的能力我都质疑 。」抗忧郁剂处方百分之八十是由第一线家庭医师所开立，他断定忙碌的家庭医师显然无 法在平均只有七分钟的诊察时间内去区分正常哀伤或忧郁症，再加上药厂必然把握DSM 5 的新定义大肆宣传，医生极有可能把药丸当作快速打发哀悼者求助的方式。 　 曾经历丧女之痛、本身也是哀伤辅导专家的乔安．卡奇托里（Joanne Cacciatore ）教授，语重心长地说：「哀伤不是一种疾病，它不是不健康，也不是忧郁症。事实上， 它是一种爱的表达。如果爱是一种病，哀伤才会是一种疾病。」这样的呼吁，简单却令人 动容。 从进击的DSM III走向抗忧郁剂 　 在一九六○和一九七○年代，不同的精神科医师诊视同一位病患，经常做出不同的 诊断，此即信度（reliability）不足，精神医学的科学地位备受攻击。直到一九八○年 DSM III问世，用症状列表来替每种精神疾病建立清楚的定义，并去除各种理论的病因学 假设，让信度大大提升。DSM系统的影响力并不只局限在临床领域，它也影响了社区流行 病学研究、疗效研究、学校的预防措施及筛选等。台湾精神医学界受美国影响甚深，所以 DSM逐渐影响我国社会对心理健康或异常的认知。在这种情况下，DSM定义上的任何谬误都 非常值得我们注意。DSM底下忧郁症的诊断标准，虽然让信度显着增加，却造成效度（ validity）的问题，也就是说这样的诊断标准是否真正代表着一种疾病，值得商榷。DSM 系统可谓在诊断上切断了一个人的精神状态和脉络的关系，对於忧郁症的治疗模式也产生 重大影响。 　 此後某些精神科医师与研究者只关注病患有几项忧郁症状及其严重程度，治疗目标 和研究目标也很单纯，就是症状的改善与功能的恢复。DSM III於一九八○年发表同时， 精神医疗界也产生一个超级巨星──百忧解（Prozac），这个选择性血清素回收抑制剂（ Selective serotonin reuptake inhibitor，简写为SSRI）被喻为划时代的发明。以SSRI 类抗忧郁剂来治疗忧郁症成为临床治疗的典范，到了今天仍是如此，而且为保险制度所支 持。医师对一位经由DSM系统诊断的忧郁症病患投予抗忧郁剂，一段时间後观察其忧郁症 状的严重程度有否下降，医师与病患在诊间的讨论多半局限於药物疗效及副作用。这样的 结果就是抗忧郁剂处方快速增加：抗忧郁剂早已成为美国的畅销药物，单单从一九八八年 到二○○○年，抗忧郁剂在成人的使用将近增为三倍；从一九九○年到二○○○年，美国 在抗忧郁剂的花费增为六倍。 　 在上述抗忧郁剂典范之下，医师的角色是专家及拯救者，掌握精神医学与药理学的 科学知识，忧郁症自然是残害病患身心的加害者，而病患的角色是一个被动的受害者，只 能在服药後期盼药物发生疗效，击退病魔。依循这样的逻辑，治疗或改善的责任被置放在 医师的角色上，而患者的责任则是顺服地吃药与配合治疗。患者彷佛不用去思考忧郁症和 自己生活事件的关联，也不必想生活中是否有些部分应予调整来改善自己的情绪。临床上 不乏有忧郁症患者过度放大自己的病人角色（sick role），就医焦点只固着在病人可获 得哪些相关权益如重大伤病卡或身心障碍手册等，结果却是自己的无力感、无助感持续加 深，心情更加忧郁。 经由言说，找回意义 　 以上论述并非企图全盘否定忧郁症的存在。从医学史及流行病学研究可知，忧郁症 确实存在，且严重影响患者的生活功能，需要积极治疗。DSM的问题出在其忧郁症诊断仅 仅依靠症状，完全不考虑情境脉络，因此也把强烈的悲伤──人类面临重大失落的自然反 应──通通纳入疾病范围。 诊断是临床工作者与患者思考的开始，但绝对不应该是思考的终结。了解的过程，首先 来自於专注地聆听及观察，那可以让我们有机会一瞥忧郁情绪与情境脉络的关联性。美国 精神分析师罗夫．葛林森（Ralph Greenson）曾说：「我们可以从客体的角度来描述情绪 。病患不只是变得忧郁，而是变成了儿时被拒绝的小男孩。焦虑的病患不只是一个害怕的 大人，他也是从前那个惊恐的小朋友。」他又说：「情绪经常代表了一个人过去的心智状 态，也就是代表了一个人过往对自己的概念。」情绪一方面是当下主观状态的呈现，例如 我们因为眼前某个压力事件而觉得忧郁起来，但另一方面情绪也让我们再次经验或重新创 造儿时经验及存在状态，於是在时间轴上，当下和过去产生联结。透过言说与聆听，忧郁 的情绪可以重新和脉络联结、当下又可以和过去联结、主体可以和客体联结，我们就可能 在症状当中发现一些生命的意义，而意义正是患者在抗忧郁剂典范底下逐渐晦暗的元素。 　在这个崇尚正向思考的年代，悲伤显得不合时宜、沉重费力；然而悲伤或许有其个 人性的意义，必须经过一段探讨的历程──例如谘商或心理治疗──才有机会浮现。在忧 郁症的诊断和治疗当中，社会与医疗体系都应当努力为患者保留这个机会。 --

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