中华民国 109 年 6 月 25 日 台铁第125次车 嘉义站重大铁道事故 调查报告 本事故调查经综合事实资料及分析结果，获得之结论共计 6 项，改善建议计 5 项，分述如後： 调查发现 ======== 与可能肇因有关之调查发现 ======================== 1、 事故列车电抗器设计之额定电流小於马达额定电流，在马达需较大电流如起 步、加速或爬坡时，电抗器电流容易有满载或过载情形，造成电抗器过热，事故 列车自彰化站开车时，因电抗器过热导致线圈表面绝缘烧熔。 2、 台铁於 E1000 型电力机车之故障排除手册中，未清楚规范直流连接装置过 电流之处置程序，司机员无法进行故障排除，使过电流保护机制未能启动，导致 列车持续在电抗器电流过载情况下运转，造成温度不断升高。 3、 事故列车电抗器未设有温度保护装置，无法於高温下强制停止运作，造成电 抗器因持续高温运作而烧损。 与风险有关之调查发现 ==================== 1、 事故列车电抗器 12 年才拆卸进行完整清洁、保养及加强绝缘，长期的灰尘 及湿气累积造成电抗器漏电产生过热，使线圈表面绝缘快速劣化，在列车长期处 於运转震动状况下，更加剧劣化程度。 2、 事故列车车底未设有侦烟或侦火设备，过热冒烟或失火时不会在驾驶台产生 告警及故障码，不利司机员於第一时间判断列车车底冒烟原因并做出正确处置。 其他调查发现 ============ 1、 台铁未明文规范替代料件生产厂商之认证资格，对於厂商所提供之出厂证明 亦无第三方认证要求，不利於非原厂零部件之品质管控。 改善建议 ======== 致交通部台湾铁路管理局 ====================== 1、评估於未来新采购车种，加设列车底部侦烟及侦火设备，以利司机员立即判 断故障原因做出正确处置。（TTSB-RSR-22-02-001） 2、评估於电抗器加设温度保护装置，强制电抗器於高温时停止运作，防止因高 温而烧熔。（TTSB-RSR-22-02-002） 3、订定替代料管理规范，明订厂商认证资格及导入第三方检测机制，以确保非 原厂零部件品质。（TTSB-RSR-22-02-003） 4、调整电抗器检修周期，提高电抗器完全清洁之频率，加强电抗器表面灰尘之 清除，避免产生漏电导致电抗器过热。（TTSB-RSR-22-02-004） 5、修订 E1000 型电力机车之故障排除手册，增订直流连接装置过电流之故障码 说明及处理方式，以利司机员执行故障排除并启动系统保护机制。（ TTSB-RSR-22-02-005） 报告档案下载: https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/26515/post E1000 电抗设计容量不够容易过载，空间也不够无法换大 摆的位置散热不易需要用主动散热， 主动散热容易积灰，但电抗安装的位置又不容易拆卸清理， 导致订出的清洁周期过长，积灰严重更加重过热问题 负载大过载时就容易过热，却没有设计过载或过热保护机制 或侦烟、侦火警告机制 现代精工转包机车给南非UCW，Rotem和电机原厂Alstom 驻台人员撤走没得修 台铁只能自己订规格找外面厂商替换、维修 但没有订出明确的料件认证机制 说到底还是长久以来 PP 先天设计不良, 後天维护失调.. 判断冒烟是不是轫机问题的方式是再跑一阵子看烟会不会更大，这... 不过第一时间网内互打很行 #1Uz6aa-T (Railway) --

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