发现除了一篇记者会当日新闻外没人再讨论， 一般铁道关心者没看过航空事故调查的话，可能对调查流程不熟， 那我们就来看看吧。 ※警告: 阅读事实资料报告内容可能引发不适。 0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故 https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/29476/post 初步报告 https://bit.ly/2VpkyJ0 事实资料报告 https://bit.ly/3yYiYLQ 科普: 事故调查流程: https://i.imgur.com/6Xlc9Ou.jpg 出报告流程: 1.初步报告(初报) \ 事实收集 \ 2.事实资料报告 \ 分析 <- 目前在此 \ 3.事故调查报告 报告内容很多，基本上是对调查有帮助的大大小小事实都会列入， 以下截取一些个人认为重点， 若觉得有其他值得注意的点也欢迎讨论。 1.1 事故经过 事故地点曾发生落石，台铁曾派员监视， 并有明隧道工程建置， 预定於民国109 年6 月18 日完工，展延至民国110 年4 月26 日。 当日工地主任开货车载运废轮胎预定前往工地置放， 出发前电瓶电量低无法发动，请机电商至工厂接电後发动。 0850:00 时大货车由台9 线旁转进工地； 0852:21 时大货车於明隧道上方平台旁停车； 0852:47 时工地主任将一石头移至大货车左前轮， 之後由明隧道上方步行至隧道内巡视工地， 工地主任称未将大货车熄火； 0856:21 时移工开始卸载大货车上废轮胎； 0909:06 时一绑钢筋工人骑摩托车沿施工便道往明隧道方向移动， 连同此位，事故当时共有4 名工人在明隧道内（西正线轨道旁） 进行绑钢筋作业； 0911:41 时工地主任沿施工便道步行回明隧道上方平台， 在移工卸载完废轮胎後，工地主任於 0912:24 时驾驶大货车於施工便道转弯处左转，向斜坡下方行驶； 0912:44 时大货车停止於货柜屋前方之斜坡处， 工地主任自称放离合器太快造成车辆熄火， 曾2 次尝试再发动大货车，因电瓶没电未能成功； 0912:51 时工地主任指示移工下车：「把石头去搬 垫一下」， 行车纪录器记录车辆晃动，并有疑似手煞车声； 0913:06 时工地主任询问移工：「轮胎会不会下去啊 ○○ 你看一下那个前面轮胎会不会下去」，影像显示车辆再度晃动； 0913:06 时移工至大货车左後方；依访谈纪录，移工随後至大货车後轮摆放石头。 约0913 时，台铁第204 次车沿东正线正常通过事故地点。 工地主任表示下车後见移工在大货车後轮摆放的石头太小，要求换大石头； 0913:30 时影像显示车辆再度晃动，工地主任：「那个那个放掉 石头」； 0913:41 时移工：「压上面了」；移工称後轮已经压在小石头上了； 0913:48 时影像显示大货车沿施工便道数次顿挫且下滑， 工地主任称曾尝试踩放煞车； 0914:22 时大货车开始出现一声气压压力过低之警示声响，移工於车外： 「要开怪手（挖掘机） 要拉出来了」，工地主任称曾示意移工 移动挖掘机准备拉动大货车，想要挪移大货车让挖掘机电瓶接上 大货车右侧电瓶，再尝试发动大货车； 0914:29 时影像显示车辆再度晃动； 0914:33 时工地主任：「看一下」，出现6 秒气压压力过低之警示声响； 0914:38 时工地主任表示：「没有风了」，工地主任称此时他将手煞车 及气压辅助驻煞车拉起，并将排档放置於空档位，通常拉手煞车後 气压低的警示声响就会停止，工地主任称下车前看到气压指针 已到3 公斤； 0915:18 时工地主任下车并走到大货车左侧立柱旁模拟拉绳的动作， 工地主任称下车前钥匙未拔起并位於电门位置； 0915:41 时移工往工区入口挖掘机停放位置移动； 0920:34 时开始驾驶挖掘机往大货车方向行进； 0924:37 时挖掘机停止於施工便道转弯处。 0925:34 时工地主任使用一条长200 公分、宽10 公分、厚度0.2 公分 附有双头索眼，最大工作负载3,000 公斤之黄色聚酯纤维吊带， 先綑绑於大货车左侧立柱上，後将吊带另一端扣於挖掘机之挖斗上； 0926:13 时工地主任登上驾驶座开始操作挖掘机，将大货车往施工便道方向拉动； 0926:27 时大货车第一次被拉动； 0926:56 时第二次被拉动； 0927:05 时大货车行车视野辅助系统影像画面中止。依工地主任及移工访谈纪录， 将大货车往路中央拖动过程，吊带自挖掘机挖斗上脱离， 大货车沿施工便道滑动而轮胎呈滚动状态，大货车右後轮首先陷入边坡後， 翻滚坠落边坡於东正线里程K51+450.1 轨道中央， 距和仁隧道南口252.1 公尺，如图1.1-3 所示。 事故列车於第二次临时停车後恢复运转， 沿途经过礁溪、宜兰、罗东、永乐、东澳及和仁等站， 0926:58 时通过和仁站，比表订时间延迟6 分28秒。 依列车行车影像、ATP、TCMS 及乘客访谈纪录， 0928:27 时车头驶出和仁隧道南口时，ATP 纪录显示车速为126 公里/小时； 0928:32 时列车行车影像纪录器显示，移工於东正线轨道旁限高门型架处 向列车挥手，如图1.1-4。 台铁局称3 月底即撤除该工地原指派监视落石人员。 因TCMS 系有异常事件才记录所有参数， 0928:33 时TCMS 纪录，列车煞车段位已经被放置在紧急位（Emergency Brake）， 另ATP 纪录，车速由126 公里/小时开始降速，显示司机员在 0928:33 时之前已操作紧急紧轫煞车，另乘客於列车撞击前曾听见「长鸣笛声」； ATP 纪录， 0928:34 时事故列车速度123 公里/小时，撞及轨道上之大货车後， 向左侧倾斜；ATP 纪录， 0928:35 时事故列车车速为117 公里/小时，第8 车车头撞及清水隧道 北口左侧墙壁，驾驶室至车厢左侧部份遭切削，前端车门及部分车厢蒙皮 掉落於清水隧道北口外，列车进入隧道内130 公尺後停止。 ATP 最後一笔纪录为 0928:36 时，车速纪录为105 公里/小时。 1.2 列车损害情形 八车严重损毁，左侧约一半遭隧道口切削 五至八车转向架严重损毁，一至四车转向架部分损毁 所有车轮脱轨 1.5.4 大货车及挖掘机驾驶 曾持职业大货车驾照，因逾期未体检注销换发普通大货车驾照， 具驾驶事故大货车资格。 未持有重机械（挖掘机）操作职类技术士证。 1.7.4 异物入侵侦测及相关实例 高铁 有异物入侵、边坡侦测，ATC道旁设备会设定速限0 并发送给列车 桃捷 有边坡滑动侦测，会发送至号志系统使列车停在邻近区间， 邻近区间内启动紧急煞车 1.8.2 挖掘机资料 挂勾深 9 CM 宽 4 CM 如照片 (开放式、无闭锁 编织吊带负重 3000 KG，穿套方式时承受力 0.8 倍 1.8.3 大货车煞车系统资料 主要煞车系统 一套 辅助煞车: 气压煞车、手煞车、排气煞车，加装气压辅助驻煞车 气压辅助驻煞车气压低於 5kg/mm2, 电门开启且手煞车未拉时， 低压警示蜂鸣器及警示灯会作动。 1.10.2 列车记录器 第八车 ATP 记忆卡撞烂，TCMS撞烂。行车资料记录以第一车为准 一车、八车影像记录器记忆卡、SSD均完好。 1.10.3 大货车记录器 大货车有行车视野辅助器及行车记录器, 记忆卡均寻获。 1.12.3 伤势程度及分布 死亡集中在八车前半座位、六七八车站票，及六七车之间站票 (六、七车撞击後连结器脱离，最终距离约一个车身长) 1.13 Survival factor 八车左侧被山洞口削去，驾驶台仪表板於9/11号座位位置发现 (约半个车身位置) 七车一名具紧急救护资格乘客协助与新北消防局联络及检伤 八车一名医疗背景乘客协助伤口处理，并提供资讯予七车↑ (其他略) 1.14 测试与研究 1.14.1 大货车煞车测试 约踩踏10次煞车後气压低压警示灯亮 1.14.2 太鲁阁同型车测试 出隧道 1.179 秒後瞳孔恢复进隧道前状况 1.18.1 工地主任访谈 第一次访谈 (谎话连篇，略) 第二次访谈 专案管理一个月只来一次，被稽扣点要求一个月来两次 工程原始设计有许多问题，照原设计施工很多地方不可行。 监造常常找不到人。 台铁人员示意，连续假期不算工期，如果要施工就来，自己要注意一点 吊带未断裂，而是由挖掘机上挂勾脱落 1.18.5 混凝土预拌车 两次弯道处打滑，曾向东新营造、台铁反应转弯处危险，但皆无作为 1.18.22 货车接电人员 发现工地主任尝试接电但方式错误。 接电完成後发现电瓶蓄电效能不佳，估计只有50%,建议更换。 正常时发动引擎约30分钟可充饱，但效能不佳时 可能发动几次後就耗尽电力无法再发动。 - 套句事故调查的说法，基本上所有起司上满满都是洞... --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 1.34.110.137 (台湾) ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Railway/M.1631125781.A.E80.html ※ 编辑: prussian (1.34.110.137 台湾), 09/09/2021 02:30:47 估到一份台铁出国监造报告里头提到TCMS系统架构，供参考 https://report.nat.gov.tw/ReportFront/ReportDetail/detail?sysId=C10404693 https://i.imgur.com/rCm63rW.png https://i.imgur.com/qj9z4wc.png 另外报告里头出场的 TED1013 TED1014 TEP1013 TEM1025 刚好是此次事故列车编组车厢 ※ 编辑: prussian (1.34.110.137 台湾), 09/09/2021 21:45:22