心理治疗界一直风声鹤唳，到处都在传言：某某人因为没有通过临床心理 师法或谘商心理师法而被检举，而且，最有趣的是：这些被检举人，不少是在 临床实务上极具盛名的大师级人物。 这个现象到底意味着什麽呢？从伦理评价上，是对是错？从法律层面，又 是对是错？从实务层面，又有什麽影响？ 基本上，在社工师法通过时，这样的流弹乱飞情况并不明显。所以我们第 一个要问的是：到底是谁在检举？他们又为什麽要检举？以及这样的检举是对 的吗？最後，这样的检举对社会或自己有利吗？ 当然，我们无法判断，到底是谁在检举，因为检举者名单一向保密，除非 是遇到「有力人士」决定强势干预，否则主管机关不会泄露机密。但是，我们 不能推论：通过考试者，以及接受上述人士信念的人，比较有告发的动机。 由於被检举人甚至包括极为着名的资深教授级心理学家，我们并不容易 举证：他们这些年来的经验以及学理，是完全无助於他们的功力。但是我们可 以肯定的是：当这些人被检举时，内心所受到的创伤，一定不会太小，其次， 为了配合心理师法，他们可能得减少实务上的工作，而设法应付这个资格考试 。而其他旁观者，也会产生寒蝉效应，将考过证照的优位性排列於增进功力之前 。换言之：检举的利益，我们并不清楚；但是检举的成本，已经相当明显。 从适法性角度来看，似乎违法者，就必须检举，这似乎是天经地义的事。 很显然的，支持这个观点者，是倾向於实证法学者，相信所谓恶法亦法，必须 遵守，但是就如先前我的一篇文章所提到：恶法亦法，但未必有效。宪法位阶 是至高无上的，倘若恶法侵犯宪法，执法者理当终止适用，立刻请求释宪。好 ，那想请问的是：倘若自认守法而坚持检举的合法性者，也愿意接受违宪性审 查吗？当然，风险之一，在於你取的证照可能失效。扪心自问，将两个利益比 较一下，就会发现：自己是碁於想保障自己利益而告发？还是为了让自己被 正义、公理所感动而告发？ 再来，就是检举是否有意义？ 先陈述笔者自己的价值系统，笔者是明显的自由主义者，深信市场机能， 也相信只有在市场失灵时，政府才有干预的权利。 排除掉自然独占、外部化、公共财等问题外，政府只有在讯息取得困难 时，才有介入的可能性。例如：医院评监、律师审核等等，因为这些专业太 过深奥，消费者没有足够知识来进行选择。当一个职业不具备这样生产者－ 消费者资讯不对等的情形下，专业证照才有存在的必要。 专业证照的效力，并不是绝对的，他一样要接受市场的考验。譬如说：即 便我们开放大陆医学院的医师执照，对医院的冲击也会有限，因为市场实在很 怀疑大陆医学院医师的能力（其实他们能力未必比较差，只是习惯不佳），医 师会经由其强烈的专业特质而取得一种「天然证照」。这种证照不是政府能够 发予的。我想，每个医生在早期阶段，都吃过这种亏：明明已经有了医师执 照，但是怎麽看，就是没有病人相信你的能力。 在医疗界，天然证造的发展，远远比人工证造来的重要。很多医师都有一 种感觉：自己就是到了一个时候，突然间：各种状况都会处理了。明明这些处 理方法在以前就学过，但是在之前，就是不知道应该怎麽使用。 毫无疑问的，医师在拥有了天然证造之後，人性将驱使他胡作非为。所 以，社会必须加以限制，但是，谁能限制医师的天然证造呢？说实在话，卫生 署只能限制医师的人工证造。例如：停业、吊销执照等。大家应该都知道有些 密医，其实是非常有名气的。这就是天然证造远超过人工证造。而为什麽要对 密医加以严格处罚呢？因为当天然证造远超过人工证造时，密医几乎可以胡作 非为，草菅人命。 而心理师的专业地位，可以透过人工证造的方式，而加以取得吗？老实 说，这等於是痴人说梦。类比一个医师好了，不管那位医师是多麽不要脸， 没有医德，他要取得他的身分地位，它需要的绝对不只是考试，而是时间 ──一位精神科医师，需要十一年的时间，你即便是天才，还是一样；一位 神经外科医师，需要十五年的时间，一分一秒也跑不掉。这种形式累积起来 的证照，才会真正有他的效果。所以，心理师可以发展证照制度的，但不是这 种草率的制度。一个硕士，能换得什麽？一个博士，能换得什麽？两个博士， 能证明什麽？心理师是一种涉及到人类心灵最深刻价值的行业，它需要见 闻广阔，学识丰富，倘若要给予最等值得证照条件，那设个实际工作四十年以 上，或实际工作二十年以上且具有五个硕士学位（分属不同学院的专题，例 如：欧陆法系与英美法系的会计制度研究、外汇保证金类神经模型、高磁性 超导穿璲效应、社会符号互动论、GABA-BZ复合蛋白滑动与钙离子通透等 ）、旅游过五十个国家以上者，才能报考。那也不为过。 这是因为心理师的天然证造取得非常困难，所以倘若想要用人工证造来 加以管理时，我们就得将条件设为极度严苛。尤其是时间。要不然，就会出现 形式主义上的排挤现象：考过的，排挤没考过的。这对於心理师的专业形象， 非常的不利。我说个不客气的话啦，以现行制度考到心理师牌照的，他的人工 证照的地位，对於民众而言，大约只相等於紫微斗数命理大师的天然证造。既 然没有那个内涵，对於外在，又能要求什麽？ 没有错，你会发现，我先前提出的那种证照要求，根本是达不到的。对於 医界而言，那种证照，也等於是跟史怀哲一样，要牺牲奉献一生，也是一样达 不到的。所以，现在每个新的医学生，都越来越清楚，手上的这张牌照，根本 不能证明什麽？因为能证明什麽的牌照，自己根本拿不到？ 这时候，一切就回归到了自己的能力身上──你到底能提供多少服务？你 才会有多少个案愿意来找你？换言之，你的能力、你的态度、你的经验、你的 良知，才是真正决定了你的价值的要素，跟你的证照没有关系。 也许大家还陶醉在心理师法的威严之下。但是我直接敲破这个威严，你就 会知道：心理师法几乎是一种阿Q式的自慰型立法。 让我们回到市场竞争吧！心理诊疗所，将要面对最大的敌人，就是精神科 诊所。心理师法，能不能规范精神科医师呢？能不能规范精神科医师身旁的 人呢？我们来看看全民健保的规定好了── 45010C 支持性心理治疗 Supportive individual psychotherapy 利用支持性心理治疗技巧，以减轻症状影响病人的程度，协助精神疾病病人了 解疾病及相关治疗，应於精神科医师指导下由精神治疗团队之各专业成员执 行。 几付：97点。 45087C 特殊心理治疗 Re-educative individual psychotherapy 利用特殊心理治疗技术，以协助病人了解自我、形成病识感、提升病人适应环 境技巧、降低病人的主观挫折及不良行为，本项治疗限由精神科医师或临床心 理师执行，申报时并应附精神科专科医师之医嘱及签名 。 几付：344点 45013C 深度心理治疗（每40分钟） Intensive individual psychotherapy 注:利用深度心理治疗技术，以协助病人改善客体关系（object relation）、强化 心理防卫机转、解决内在冲突或改善其认知行为偏差。本项治疗限由精神科 专科医师执行，申报时并应附治疗纪录。 几付：1203点 各位不妨注意几件事情： 第一、临床心理师执行的心理治疗，叫做「特殊心理治疗」，精神科医 师执行的心理治疗，叫做「深度心理治疗」，前者健保几付：344点；後者几 付1203点。两者差距有多少？ 第二、各位有注意到所谓「支持性心理治疗」吗？他没有规定任何人执 行，只要医师指导下即可。换言之，工友也可以执行。事实上，医学中心里 ，这是护理师执行；一般医院里，这是护士执行；一般诊所里，唉，有人真的 拿幼保科学生来，你信不信？但是他们可不可以使用「心理治疗」名称。可 以。 第三、各位有注意到：心理师法规定的「谘商心理师」呢？很抱歉！全 民健保不承认。所以申报时，跟幼保科学生等价值。 你也许会恨恨不平：健保局明显违反心理师法！那我们来看看心理师法吧！ 第四十二条 （未取得资格执业之处罚及其例外情形） 未取得临床心理师或谘商心理师资格，擅自执行临床心理师或谘商心理师业 务者，处二年以下有期徒刑，得并科新台币三万元以上十五万元以下罚金。 但医师或在中央主管机关认可之医院、机构於医师、临床心理师、谘商心理 师指导下实习之下列人员，不在此限： 一、大学以上医事或心理相关系、科之学生。 二、大学或独立学院临床心理、谘商心理所、系、组或相关心理研究所 主修临床心理或谘商心理之学生或自取得硕士以上学位日起三年内之毕业 生。 护理人员、职能治疗师、职能治疗生、社会工作师或其他专门职业及技 术人员等依其专门职业法律规定执行业务，涉及执行本法所定业务时，不视 为违反前项规定。 各位注意喔！只有心理学系毕业的，才受到这一法条的第一款限制，其 他专业人员，诸如：护理人员、职能治疗师、职能治疗生、社会工作师等， 都各自依据自己的法律执行业务。而且，只要在医师「指导」下，一概不罚！ 所以，心理师法所有规定，在医疗系统中，完全没有适用余地。医疗院所 依照医师法与医疗法规定，根本不理会什麽心理师法。而护理人员、职能治疗 师、社工师等等，只要在医师「指导」下，也「永永远远」不受心理师法管 理。 也许你看了会不满，没关系，那你可以用尽全力去检举，或者把朋友全 部找上街头。但是你要对抗的是全国纳入健保的两千多万人口，以及台大、荣 总、三总、新光、国泰、马偕、长庚等等一万多所医疗院所。以我在医学中 心服务的经验，连「守卫」都可以进行「心理剧」的，反正健保这样规定， 而该守卫确实在医师指示下执行喔。 也许你想诉诸法律或媒体。那没关系，你也可以用尽全力去检举。不过， 你得先设法让法官、律师、记者或主编懂得：什麽叫做心理治疗？以及心理 治疗为什麽需要证照？以及为什麽没有证照不能执行心理治疗？我有个法官 朋友很纳闷的问我：「心理治疗不就是聊天吗？为什麽聊天还要证照？」经 过我的努力解释後，他似懂非懂，但是看起来还是不懂：「法律改来改去！ 改到我们都快疯掉！这是什麽世界！难道没有执照，连聊天也犯法？」 我虽然身为精神科医师，但是，我非常非常非常怀疑精神科医师的能力。 但是看到心理师法，几乎快晕倒了。心理师是一个还在发展中的专业，他要 的，就是要大量引入人群，让国内的心理师人数达到一定规模，这时候，才 有可能发展出压力团体，才有可能向民众宣扬理念。但是当大门是这麽窄 的时候，这等同是把心理师团体的未来给完全断送了。 表面上，心理师获得了独立开业的权利，但是，心理诊疗所纳入健保吗？ 现在各大医院各据山头，各拥实力，员工动辄数千上万，为了抢健保抢破头 ，有任何心理医院，拥有数万员工实力，可以跟他们竞争吗？看到上面所说 的：精神科医师亲自诊治的几付1203点。临床心理师344点，还要医师挂 名；谘商心理师很抱歉，不承认你的地位。现在，要是心理治疗业一直没兴 盛起来，那也就算了，医院精神科会继续开药，一旦有任何起色，所有医院 会立刻涌入竞争。 第二点，任何行业都需要菁英。只有菁英，才会具备经济租，可以对抗 自由市场。传奇性的菁英，往往可以带来非常多的经济效益。但是，医界对 於医界菁英，即便再不爽，也不敢捅他，因为唇亡齿寒，而且师承之道强烈 ，一日为师，终身为父，在一定伦理下，会齐心向外，一起保护自己的利益 ；但是，心理师在获得权力之後，展现出从来未曾有过的残忍性，毫不留情 面的把业内有社会影响力的大老给干掉了，你认为这些长者不会心痛吗？他 们不会减少对这块领域的投入吗？这对阶级利益，有什麽好处？ 第三点，近几年来，在医院服务的心理师的薪水恐怕会下滑。最主要的 原因是：原本心理师的地位高於社工师（不要问我为什麽？我对这个没有研 究，只是观察太久了），心理师所能为医院赚到的钱也比较高；但是现在一 旦立法通过，这些原本合格的心理师通通不合格了，至少在他未考上以前， 他所能跟健保局收取的几付，跟一位护士或书记一样。减薪，几乎是不可避 免的事情了。 -- ╔════╗ ║ ╚ ▃▃║ ╚══╗╔╦╝╔╗ ╔╗ ╔═╝╔═╗╔═╝║ ║ ╔╦╝╔╗║▃▃ 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