看到杨志良的这篇会觉得，他推卸责任的功力真是一流，健保不良的设计制度 导致後续的系统性问题都被他推得一乾二净。 简述一下为什麽医院这麽要赚钱好了。 目前医院的分类可由几个方式分类。以大小规模来说，有医学中心、区域医院 和地区医院三级制。以医院管理阶层的属性来说有分公立医院和私立医院，公 立医院又可细分成国立大学系统（台大、成大）、退辅会（荣总）、军方（军 医院）、和卫生署立医院，管理的单位不同造成医院属性不一样，不过一般是 通称公立医院。而私立医院可分成财团法人医院、社团法人和私人医院。财团 法人是享有杨原文中讲的赋税优势，但社团法人和私人医院则否。财团法人因 为是由财团成立基金会经营，因此财力和背後资源很雄厚，有法律和财务管理 的支援。而私人医院多半是由热血医师学成後开立，往往只有几个至十几个， 没有专门的财务或法律能力。而财力和背後资源也有限。 现行的健保给付，不管是之前的pay for service，或後来的DRG，都不脱离一个 大原则，就是医院规模越大拿的钱越多，而不管你医院本身的性质如何。而医院 规模的大小是由医院评监所规定，医院评监将医院分成地区医院、区域医院和医 学中心三级。原则上就是医学中心的钱绝对拿的比区域医院多，区域医院又比地 区医院多。即使是个大教授跑去地区医院开门诊，他拿得钱还是比在医学中心要 少。而健保实际给的钱是以点值换算，也就是说假设开盲肠刀1000点，当健保钱 比较多时，1点约会到1.1元，那医院可以拿到1100元，而健保钱不够时，1点就会 下降到0.9元，变成900元。 而在早期所收的健保费>医疗支出时，不管大小医院拿到多少钱都还够付营 运成本，因此大家都还过的不错。但是到了健保支出开始慢慢超过收入後，健保 的点值就下降，原本规定的1点的服务就会降到0.8~0.9间，甚至还曾降到0.6x元 过。而当点值下降时，对小医院就非常不利，因为一来小医院的医师往往不是学 财务会计出身，根本不懂得去算点值问题。二来是大医院可以利用规模量大来 降低成本，而小医院没办法，像是同样进一颗药，小医院一次进2000颗，大医院 进10万颗，药厂给大医院的折扣一定比小医院多。其他各种花费也是如此。而偏 偏我前面也提到了，健保给付又是跟医院评监相挂勾，变成小医院不往上爬变成 大医院，那麽你就会因为成本过高而倒闭。而且这种点值下降对於小医院很伤。 假设小医院经营成本占到1点中的0.8元，而大医院占1点中的0.7元，那麽当点值 从原先的1点1.0元掉到0.9元时，对小医院来说是利润马上减50%，而对大医院是 少33%，若点值持续下减到0.8元，那小医院在勉强打平时大医院还可以维持14% 的获利。因此可以看到健保实行後，无一例外的倒掉的医院全都是中小型医院。 许多小医院为了维持生存，就得往有保障点值的项目发展，所以许多小医院都转 形成洗肾中心、呼吸治疗病房等机构。而大医院靠着各种成本优势灵活存活下来 。所以这也是为什麽我们会看到在健保实行後许多大医院会去并购小医院，像是 台大、荣总、长庚通通这样做，甚至也有中型医院联合起来成为医疗集团，以大 量进价等方式造成成本优势。最狠的莫过於长庚，长庚除了规模大到很恐布外（ 长庚占健保10%的支出），他还跟自己本业结合，像是开刀房的病床是台塑的机构 研发再租给长庚、长庚的新大楼设计和材料都包给自己相关机构，甚至还自制血 糖机和超音波机器，把健保给的钱用到很彻底。 而相信你一定会问说那为什麽健保实行前没这成本问题呢？答案很简单，因为在 健保实行前，各种医院可以发展自己的特色，最有名的就是像庆生医院，专门开 创伤的刀，他可以不用管内妇儿科，只要专心跟病人收开刀的钱就好。但是医院 评监对於各职级医院都有严格规范，各科别都必需存在而且要达到一定水准，若 没达到这水准就根本拿不到健保给付，会造成下面问题。 健保在跟民众收健保费时，是依照不同职业来收（因为健保本身是融合之前农 劳公保的制度再推广出去而来）。而病人去求诊时，在一般的疾病状况下健保只 跟民众收约1/10的费用，譬如说一天健保费住院1000元，健保只跟民众收100多元 。在以前没健保年代，不同医院价差虽然存在，但因为都很贵，所以会舍得开 ，像是家人半死不活送到急诊，而你收入只有3万元/月，在以前无健保年代，假 设一家技术好跟你说要收3万元，一家比较差跟你收2万元，再怎样你一定都会选 3万元拼看看。但在健保年代就不一样，若两家都同样投入健保，那两家一样都 只会跟你收2k元。许多版友常说那不爽不要做健保，做自费赚。但是问题在自费 时如果一家跟你收3万元，另一家跟你收健保费2k元但品质较差，你要选哪家？ 答案应该很明显。 在这种成本上升，客源减少下，小医院根本抵不过大医院的竞争优势，所以纷纷 倒闭，留下来的医院都是很会算成本知道赚钱的医院。就像台大荣总也纷纷长庚 化一样，因为你不这麽做就是会亏本会倒闭，前几年全台湾公立医院除台大外都 还因为亏钱而被监察院纠正过。这是健保造成的现实问题。而不是医院只想赚钱 。但杨志良完全不敢去提这点。原因在於这个健保制度是他当年参与设计的，他 不敢去批评自己制度本身设计出来的缺失，所以只批评第一线在实作的人。 另外，护理补助部份，杨志良也完全是避重就轻。区区10~20亿能干嘛。一个护 士假设一个月成本要5万元（含护士薪水，劳健保及各种福利），那10亿元一年 顶多只能养1666个护士。而全台湾现在有13万个护士，区区一年10亿就想改善 护士环境，根本是在搞笑或是不敢碰触重点。 医师的工时的话是牵涉到病人安全和医院人力安排以及训练。其实国外早有研究 ，连续的高工时会让医师的判断力变差，这时医师的判断能力其实和酒醉是差不 多的。许多的医疗疏失也是与医师的高工时有关。在早年时，因为医师的人力严 重缺乏，所以医师不得不以高工时来弥补这样的缺乏。但现在呢？其实说句实话 ，以现在的毕业生人数和实际拿到医师执照的人数来说，要到有人匮乏其实是不 太可能。最主要原因在整个制度的设计，都是照以往的主治医师制，一个医师要 同时照顾病房/门诊和检查。但是如前所说，现在医院军备竞争下，大家通通变 成医学中心（现在全台有20多家医学中心），假设本来小医院时一个医师可以看 4个门诊+照顾10床住院病人，现在变医学中心後他除本来的病人外还要写论文、 进修研究所、上课等等，因此要有更多的住院医师。所以虽然现在的一年毕业生 高达1300个，是以前只有台大等少数几家医学系时代的好几倍，但是因为医院 规模变大，需要的住院医师人数变多，相对来说还是不够。 因此在这状况下，hospitalist（住院专责主治医师）制度的引入是必然会面临 到的结果，但问题是，钱从哪来？目前医师表面上的高薪其实是靠高工作量去累 绩出来，把本来一个主治医师做的事分成2个人做，那收入势必要减半，但问题 是被告的风险并不会因此减半(因为住院的风险远高过门诊）。 总之，这整个制度上事实上是要打掉重练，包括健保制度、医疗体系的设计和规 画等等。不是单单把这体制中的某个人抓起来以道德规范就可以改善。杨志良不 是不知道这道理，只是他现在的作法才比较能得到媒体焦点。 ※ 引述《oodh (oodh)》之铭言： : 笨蛋，问题在医院 : http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012060700495.html : 012-06-07 01:25 \ 中国时报 \ 【杨志良／亚洲大学教授】 : 　孕妇乏人接生、四大皆空、护理荒等等，严重扭曲医疗体系专业人力配置， : 表面上是健保局对这些医疗服务支付不足，应该提高支付标准，但实情是 : 健保局从未直接支付个别医事人员，而是支付医院。 : 医院再各自依管理的需求，支付医事人员。 : 若医院将大量经费用於军备竞赛及扩充版图，对医护人员支付不足则血汗医院及 : 四大皆空为必然。这也就是为什麽近年来，卫生署一再对医院拨付专款， : 但医院护理人力及待遇却少有改善的原因。 : 　近年来，除二○一○情况特殊，每年健保总额增加率多大於ＧＤＰ成长率， : 每年医学系毕业生也在一三○○上下，钱、人都不缺，各大医学中心、 : 区域医院每年也多有节余，因此问题在於若干医院领导者的心态及作为。 : 例如医院协会前任理事长就公开宣称医护人员就应该是「血汗员工」， : 将财团法人医院比照 鸿海企业，视为个人拥有的营利事业而忽略 : 财团法人为公共的医院而享有多项租税免除。 : 此管理心态不改，再高的支付标准也无法改善医疗执业环境及医事人力。 : 　为使医院能充分自我管理，健保局不能也不宜直接支付医院医事人员薪资， : 因此解决之道，就是在医院尚有相当节余下，要求医院一定要聘用足够的各类医事人员， : 否则健保不予特约。 : 另外，台大医院财力、人力雄厚，不能留住杰出的外科医师，也应是医院内部问题多， : 外在环境影响小。新的医院人力设置标准已由卫生署公告，应尽早实施， : 财团法人医院为公共的医院，其规范管理远比营利的上市上柜公司为宽松， : 缺乏监督，则应为卫生署另一项亟待改革的事项。 -- 国家从来就不是目的，唯有当它成为让人类实现目标的条件时，它才具有重要性。人类的 目标不外是提升所有个人的力量，来促成进步。如果有任何国家体制阻挠个人内在力量的 发挥、妨碍思想的进步，即使它的思想再细密、结构再完备、它还是无用和有害的…… 白玫瑰1943 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 114.47.79.213 ※ 编辑: Huangrh 来自: 42.76.159.58 (06/09 19:13)