德国健保系统浅介与罗斯勒的健保改革企画 http://0rz.tw/aJNfb (台湾新社会智库) 关於德国作为社会医疗保险的代表体系，国内网站与文献上已经有许多的介绍，不过大部 分都认为德国是强制纳保制度和我国一样，其实这是不正确的！德国到现在所实施的制度 不是如同我国的法定强制纳保，而是双轨并行制度(Zweigleisiges Krankenkassensystem)，二零零六年荷兰政府已经采行这种策略17。 德国现行的双轨并行制分成两大系统，一个称之为法定保险系统(GKV)，另一个称 之为私立保险系统(PKV)，法定保险系统下的保险公司例如AOK 或是Barmer，而私人保险 系统下的公司例如Allianz 或是DKV。在德国是以个人所得作为一个决定可否参与法定保 险系统或是私立保险系统的标准。笔者到现在还搞不清楚台湾的家户所得是什麽样的概念 ？这种兄弟独创所发明的三民主义，总是让人一头雾水，计算上也十分困难，因为德国的 社会保险和健康保险是一个大型网络，孩子基本上是跟随父母的保险的，而大部分的家庭 ，太太也是跟着先生一起投保的，而且基本上孩子是免保费的，这当然是考量家庭成员後 ，并加以徵收合理的费用，这是以被保险人计费，全家受益！实质上若是现行实质负担的 百分之七点九的应缴额度，事实上可能一个人要缴的钱不到百分之三！这不是双薪家庭所 得并计却没有打折，像台湾所谓的以家户所得为单位，却实质扩大家庭健保费基的奇怪制 度。德国并没有什麽家户所得当健保费基的问题，这种简化法是根本没弄懂德国法定的多 重保险关系制度(In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es verschiedene Arten des Versicherungsverhältnisses)，这也难怪这种台制家户所得算出来的结论是 大幅调涨保费，不公不义到了极点18。 德国的健保费率是由报税个人所得月收入(未扣除税款)是否超过约四千欧元(二零 一零年的法定保险界线(Versicherungsgrenz)是四千一百六十二点五欧元)，作为是否可 以脱离法定保险而全面加入私人保险的界线，基本上参与法定保险的人他的月收入低於约 四千欧元，也可以加入法定保险项目没有的私人保险以做为个人需求的补充，而私人保险 都会派遣解说员加以详尽的解说，大部分这类的项目是外国保险，涉及牙医治疗部分，以 及特别医师的服务与疗程等等。加入私人保险最大的好处是没有一个固定的费率，如果说 是年轻而高收入的族群，私保会提供比较适合的风险估算服务，而不是说必须以所得做连 结，这样可以省掉一些钱。 当然独立营业者，如企业主等或是自由业如律师，医师以及艺术家等，他们可以选 择是否退出公保，只要他们的个人所得超过了约四千欧元的界线，但是大部分的人会选择 留在公保体系内，现阶段的公保费率经过二零零九年的修正，现在是个人所得的百分之十 四点九作为健保的费率，这里有百分之七是由雇主负担，百分之七点九是由被保险人负担 ，因为金融危机之後，政府要减免人民的健保负担而从原来的百分之十五点五调降下来。 最重要的是德国的健保有一个费率的限制，就是每个月的收入最多仅能以三千七百五十欧 元来做计算，也就是上限费率基准线(Beitragsbemessungsgrenz)，换言之这个基准线让 超过这个所得的人可以不用负担更多的保费，这也是一个社会保险的本旨19。 用最简单的说明来解释，就是德国采用的是健保的报备制，不论公保或私保可以让 人民有选择，但是一定要有保险，这在对待外国人也是相同！而台湾采取的是健保的许可 制，就是要退出健保必须经过政府特别许可，或有特别的法定原因，否则不准退出20！这 一点必须先行阐明，德国制度的好处在於，人民可以选择更好的保险方式，不妨害人民的 一般形成自由权，而且对於弱势者的照护更加完善，因为德国政府经济能力尚可支应，所 以能维持健保不坠；台湾的强制纳保主要是担心富人集体退保，弱势族群不受照护，台湾 的经济力量并非不如德国，只是一方面要以庞大的国防支出抗衡中国的侵略，二方面要照 顾弱势，又必须兼顾财阀和高所得族群的抗争，所以采取强制纳保可以理解，要求富人稍 微分担政府责任，并且采取资本主义式的自营方式，最後让健保自行运作，这是不得已的 作法！ 一、德国健保形成史简介 健康保险是属於社会保险的一环，源自於一八八三年六月十五日的劳工健康保险法 是经过一段长时间的历史抉择，而且这个劳工健康保险法也开展了一个新的且当时无法预 见的到的发展。健康保险如同社会保险一般，必须追溯於传统上的同侪团体自我互助，传 统的商会，行会，兄弟会，联谊会以及工会的疾病互助金，困难互助金以及所谓的死亡救 助金是有作用的，这些简单的负担救助金组织逐步解决了低薪阶级的问题，当时外观形式 上的互助金是同侪团体建立并自行运作而存在的。 不过在一八零六年到一八四八年之间随着这些商业或工业的同业公会的被取消，这 样的互助金制度就被突显出来了，当然工业社会的问题里互助金并非完善。只能针对劳工 的某些损害补偿，甚至有着区域性的不公平以及过快的耗尽劳工的给付能力。於是参与互 助金的人就出现停滞的情况，穷人则被排挤出去，自由意愿加入毫无功能。 早在一八四五年的普鲁士的某些乡镇主动的要求学徒或是一些工厂的工人强迫加入 这类互助金，并且赋予他们的雇主义务，必须筹集一半的互助金费用。不过乡镇当时力量 薄弱，根本就没有能力强迫不听话的工厂执行。这样的状况直到一八五四年更高层级的县 政府被选出来，才真的不是表面功夫的保险。一八七四年，全国也只有百分之五的民众有 这样的互助金型式的保险。 到了一八七六年这样的成型的私保险制度透过法律规定的互助保险而有了半官方的 地位(ein halböfentlicher Status)，全国八百万劳工的仅有二百万有这个保险，而且 这个保险并非全面性的且给付功能低落，特别是因为当时并没有保险互助群体的风险估算 (Risikoausgleich)。 这里十分清楚的是，这类问题逐渐成长，而且劳工开始激进而且有政治意图的组织 起来。疾病在工业社会变成一个普遍现象，除了一些旧的致病因素之外，工厂也给劳工压 力，毒害以及工作意外。比较差的工作环境和恶名昭彰的居住条件是四分之一的劳工的致 病原因。而生病一方面并非主要的仅在于身体病痛的忍受，更重要的是引起了家庭的经济 危机。 当时自由主义国家仍是主流。这种互助保险法令在一八七六年根本没有效用。保险 公司的数量几乎没有增加，除此之外这些保险系统则是被扭曲而不同的给付，搞的不够全 面且没效率。这些都推动成一个解决模式，就是人们开始寻找一个工业社会劳工的总体强 制保险的方向。这个模式则是从矿场形成，回溯答案到一八七八年，当时就区分了意外灾 害险做为健康保险的补充。 第二帝国当局则在一八八一年十一月十七日允诺一个法律案，就是职业健康保险组 织的任务的提出。因为意外灾害险的实现的延後，在一八八二年则区分开了医疗健康保险 。人们期待真正的进展，因为职业健康保险是被视作生存的条件。尔後决定了一个全面性 的强制保险，不仅全方位整合现有的架构并且透过强制原则实施。在矿业，工业，铁路， 以及蒸汽船运，手工艺以及一般传统工业，特别是允许延伸至运输业，私人工厂以及农林 渔牧业的三大族群达到年薪贰千帝国马克的劳工及他从业人员法律上保险义务就此成文化 。 几乎所有的受薪阶级通通强制涵括在已经有的或是新完成的保险里，这含有乡镇的 ，地区的，企业的以及行会保险以及矿业保险以及已登记的互助金制度；且可以至少得到 十三周的医师和医药保险。以半数的日薪给付做为疾病给付，十三周的经济支援给付，以 及死亡给付。这同时适用在工作意外肇致的病害，相当程度的简化了意外险的门槛。对於 劳工失能给付从健康保险的附录进入正式的劳工失能给付制度。 但保险的金融来源，却和俾斯麦的构想相反，以致於三分之一的保费是由雇主负担 ，但是受薪阶级则需负担三分之二。当时处於相对弱势国会的反对势力虽反对这个自由主 义者的法案，且社会民主党人因此宣称，这将会削掉帝国架构的棱角，如果这必须遵守的 话。 不过这个却并未毁弃传统。这个新的保险强制，强制受薪阶级参与，所以快速导致 参与保险人数的倍增。在保费如同互助金的劳工自我管理下，受薪阶级在自身工资给付的 保险费上过份负担了雇主本应负担的三分之二，当然这种长时期的过份负担成果的证明仍 有待观察。不过这个健康保险给付决定了从一八八三年开始直至今日的标准，当时是医疗 给付从第三天开始最多有十三周的半薪，并且透过保险而有契约的县属的免费医师诊治以 及实质给付。这些生病逾周者可以有四周的援助。这是合於之前的情势且令人满意的，而 且健康保险从此深植於公共意识中。若健康保险有越多的成员，则他们的给付能力就越强 。 到了一九一三年包含了家属进入这样的保险体制，甚至有百分之六十二的人民被保 险。在十九世纪与二十世纪之交，德国医师呈现倍数成长，而当时人口也增长了百分之十 一点五。对於所有的医疗职业这是绝对相关的，因为这开拓了一个大市场的相当给付。透 过市场机制的分配，医师个别的公会组织权力获得扩张。一八九四年德国有两个大的联盟 产生，一个是医师公会(Hartmann-Bund)，另一个则是健康保险的公会。在一次世界大战 短暂之前有着利益冲突。保险有义务对於被保险人提供到县属医师及其他事实给付，保险 自己决定契约给谁，医师若不参加这个系统，首先就会感觉受到威胁，因为同业的竞争快 速增长。所以当时的医师公会的目标就是取消双轨保险系统以及让所有的医师都有机会参 加健康保险的制度。这在一九一三年引起了一般医疗事务的混乱威胁。紧接着柏林公约不 仅规范加入保险医师的许可程序也造成了医师的适当比例，一个医师对上一千三百五十个 被保险人。若回溯到个人成本负担的角度以及承担团体的耗费，这样一个制度到今天为止 都有有利及不利的部分21。 二、罗斯勒的难题 (Das Dilemma von Dr. Rösler ) 自一九九六年以来，德国人就可以选择成文法规定的健康保险公司，并强迫他们改 善自己的服务。这些法定保险从超过一千家的规模缩小为现在的约只有两百家左右。 阶级是这些保险公司主要的经济来源，所得的低成长逐渐造成不利而且产生了不平 等。二零一零年一月当保险公司对他们的消费者课徵健保浪费税时，竞争的压力就浮现了 。一个结果就是出现更多的合并，导致大保险公司出现更多的市场区块。过去的政府是用 疾病管理(disease management)的计画的标准化服务来对於慢性病患如糖尿病患者，给予 医院总额支付(lump-sum)去减少浮滥的不当治疗 (discourage over-treatment)。感谢这 些小规模修正的改革，德国健保花费在过去十年内少於其他的国家。但是若俾斯麦仍在， 想必记忆犹新，个人所得税对这个法案贡献良多。十三万四千家的小型诊所经营体，大部 分都是医师们在独立运作和经营。他们被强迫和保险业者协商，但却不能完全分享病患医 疗的投资与合作。大型的医院则被联邦和各邦的政府保护。所以想要改革这种情况几乎如 同前卫生部官员法兰兹 柯尼普斯所说的这是与鲨共舞22。 卫生部长罗斯勒则在上任後面临下面的难题，也就是抑制药价，以及医师与保险业协商要 求提高薪资与健保财政漏洞补充的问题。 (一)罗斯勒采取与药厂协商与独立药品审定机构的方法抑制高药价的问题 一个巨大的差额存在於关於大众的健康事务的健保基金的保费收入和健保基金的支出上， 大约有保费上十五亿元的缺口在二零一一年可预见，为了补救， 罗斯勒基本上要重新彻 底打造健保事务亦即重新调整付费模式。就个案言政府部门当然现阶段尚未处理，但是对 於自由民主党的罗斯勒则有现阶段下列两个主题，药品的花费简省与医师荒的改变23。 罗斯勒当然是小心的选择他的鲨鱼。因为德国付出高药价已经不是新鲜事，药价几乎在过 去十年里占了健保给付的三分之二。罗斯勒提出了积极建议，一个独立机构将评量是否新 药可以取代现存的药剂。假如是这样，药厂将与保险人协商药价和诉诸媒体其不满两种选 择。罗斯勒希望能够在年度药价总额的三十二亿欧元中削减两亿欧元。药商反对这个想法 ，并认为这是饮鸩止渴，可是大部分的民众都赞成。柯尼普斯就说这是政府健保政策的第 一个真正的胜利24。 在於罗斯勒认为，药价在二零零九年重新调高了一点五亿欧元，政府必须用长时间 培育的模式，让德国药业能在高度研发创新的药事领域获得生机。而且重要的方法是，德 国卫生部强迫药业在契约协商时接受政府价码，对於高额的药价进行即时的互相对话，进 行是否可以调降的讨论，并给予制药研发的折扣以及有药品价格不哄抬的时效期，除了让 药价维持一个稳定的成本也让药商不会因此失去研发与国际大药厂竞争的生机25。 罗斯勒为了避免药品独断，则是在施政重点中强调药业的责任，他主张成立一个独 立的政府审查机构，因为不论是企业在药品的实用性上，特别是相关的成分使用明确性以 及学术研究计画上。企业都必须交付这些资讯以及 证明所研发的新药本质的经济效益和 可以用於人体的品质26。 (二)医师在总额给付下的待遇改革以及北莱因威斯法伦邦二零一零年五月九日的大 选落败 从这个健保系统中可以确定的挤出一堆盈余来。不过罗斯勒十分谨慎，部分是因为 医师，药师，以及牙医师都是支持自由民主党的人。保险业者对於消费者的竞争有许多都 是来自於和健保医疗提供者的谈判。朵理丝 普芬芙尔 国家健保协会基金的主席 就抱怨 他想和选好的团体进行协商，但是医院却阻止保险业者签下个别医师的契约。罗斯勒对此 表示，如果让保险业者进行对个别医师的这类协商，他担心而他的政党也质疑，在大保险 业者和被选定的医师团体之间会有某种程度的不公平27。 这里要谈的是医师在总额给付下早就将一八九四年以来保险公司联盟与医师公会的 抗争加以深化了，医师要求提高自身的待遇，在药品支出预算排挤下争取健保总额支付的 合理待遇！ 二零零九年五月号的 健康保险杂志(Die Krankenversicherung)就让联邦健保医师 协会 (KBV)的主席安得理亚斯 ‧柯勒医师 与国家法定保险最高联合会 (GKV-Spitzenverband) 主席约翰纳 马革努斯 ‧封‧ 史塔柯尔堡针对医师的提高自身待遇的逐年抗争的理由与 国家法定保险最高联合会坐下来谈。当然这个讨价还价的状况在当年度的五月二十号的评 议委员会有一个暂时性的决议。联邦健保医师协会却对此展开一连串的连署抗争，其主席 柯勒认为 (1)首先大环境变化，医师接受了包裹式给付DRGs的流程控管，所以理应提供医师 合理的给付。柯勒医师认为二零零八年一月三十一日到二零零九年一月一日的某些医师的 报酬条件必须调整，医师已经接受所谓的磨合期了，如同我们曾经接纳医院导入的DRGs包 裹式给付制度，这种把同一种类，状况，年龄以及并发症相类似的病人合在一起的制度。 健保开销避免浪费医疗资源的目的已经达成，只是大部分医师欠缺勇气争取合理的给付， 导致医师很难集结力量抗争这些不合理的给付。但这个给付确实不合理！ (2)再者给付体系出现问题，所以保险业者给的一连串给付，事实上健保医师根本 没得到东西，例如医师的加班费，或是精神科医师的谘商费用甚至是其他的医疗服务，这 些健保业者都没有考量！联邦政府给的补助金三亿欧元根本不是流向医师而是全部给保险 业者，这十分不公平。 (3)对於医师有无限制要求却仅有限制薪水的结构应该检讨！医师调高薪资是很正 常的，不应该从反医的角度来看待问题，没错，德国是从八零年代以来经济下降，甚至去 年也经历经济危机，但如果这样讲，不就是全部医师的需求都可以用这种理由去搪塞掉！ 重点应该在这个榨乾医师精力，却限制医师薪资的不合理结构的检讨。 国家法定保险最高联合会代表封史塔柯尔堡则就此加以驳斥，其主张 (1)提高医师薪资根本是医师内部分配问题，因为就算是来和保险业者谈判的医师 代表也受限於自身内部沟通的问题，错误的资讯和不确定感造成医师群体的发酵和抗争， 如果某些医师执意要硬干，那法定保险最高联合会的立场很简单，就是遵照之前已经公开 的大家谈好的修正薪资内容，一毛也不会多给。 (2)给付体系根本没有问题，因为本来已经达成的结论就是固定项目的给付清单变 动基本上是维持原状的，因为总额支付的医师薪资部分早就已经改过了，个别医师或是医 师团体可以在如同麻醉，支气管镜的支付或是精神科医师的谘商中获得有利的给付，这些 是从个案认定，而不是适用所有的医师，这本来就要看医疗给付的实质去作决定，不是所 谓的没有提高薪资。至於政府整体补助的三亿欧元是要以二零零七年的基准作比较，这个 医师代表和保险业者早有合意，甚至某些地区的医师在零八年薪资都已经提高了百分之六 ，这说不公平与事实不符。 (3)医师应从病人的角度出发，不要活在自己的象牙塔里！在金融危机发生时，有 多少人担心失去自己的工作啊！某些医师甚至是他们的行动者要求几百万欧元之谱的薪资 提告。这恐怕不妥当。现在的薪资已经是德国医疗给付有史以来最高的了。在某些医师的 想像中这仍然是不足，这些医师的要求基本上是没有考虑到病患的经济利益。更何况医师 自己内部分配的冲突问题凭什麽拿出来要求健保的病人去给付，这正是我们法定健康保险 联合会的基本立场28。 至於所谓的企业家投资医疗产业或是加入医疗研发工作以促进经济成长，卫生部长 罗斯勒是表态反对的。其认为开放门诊给外面的投资者，尽管多元的医师门诊会比一人医 师有效率而且也更能够对於病患的复杂病况作联合诊断。如同Polikum，老板‧佛尔福朗 ‧ 奥图的说法，他的柏林连锁诊所比传统门诊少了百分之二十的花费但提供同样的医疗 服务。但罗斯勒却主张，要限制外界投资者对於门诊只能有最少利害关系。避免医疗企业 经营化带来的社会不公义，变成只有有钱人能看病，而穷人则被拒绝在外。 罗斯勒认为，医师首先要把病人放到第一位，而不是利益。对於外行人来说29，讲 这样的话不啻是隶属自由民主党的罗斯勒向可创造利益的自由主义原则投降了。 当然与此同时，在二零一零年五月十一日德国医师公会发起了要求提高薪资的诉求 ，但是在败选的北莱因威斯法伦邦却早在五月六日就有十一万四千名病人反对提高医师待 遇，并且连署抗争，因为医师要求提高自身在总额支付下的待遇本质上是把病人可能的治 疗途径加以缩减30。 二零一零年五月九日，执政的基督教民主联盟和自由民主党在健保改革构想公布的 同时遭遇了北莱因威斯法伦邦的选举败阵，这不啻是对罗斯勒的一个重大打击，因为他的 健保改革似乎并未受到选民青睐31，反对党社会民主党正式在政治上取得第一个反健保改 革的门票，特别是对於罗斯勒的健保费率调整计画。 （待续） 作者段正明为民间司改会欧洲特派员 （本文仅代表作者个人意见，不代表本智库之立场） 注解： 17.（http://www.1a-krankenversicherung.org/nachrichten/20090717/3487 /zweigleisiges-krankenkassensystem-nur-noch-in-deutschland/） 18.德国家庭，年长者，妇女及青少年照护部的网站即对於这类关系加以说明。（ http://www.bmfsfj.de/Publikationen/genderreport/7-Soziale-sicherung/7-7-Frauen-und-maenner-in-der-kranken-und-in-der-pflegeversicherung/7-7-1-gesetzliche-krankenversicherung.html ）笔者在台湾有太多的不懂，包括什麽单一选区两票制，日本的检察事务官制度引进，这 些翻译甚至理解外国制度不清不楚的东西，到了台湾居然变成了基本概念和理所当然，真 是不知道从何而来，只能以莫名其妙形容之，如同马英九当选五大最有胆识的领袖一样， 纯属闹剧一场！没有办法运作或有实益的家户所得概念，充其量只是人民剥一层皮的工具 ，或是健保捐，那麽政府应该重新立法规定这类法定租税，怎可混乱因果，胡说八道！在 被保险人家庭受益制基础之下，关於双薪三口小家庭超越四千欧元基准线加入私保的基础 计算，另可参阅消基会新闻稿，二代健保年年涨，单身，双薪，三薪涨近一倍 2010.05.11（http://www.consumers.org.tw/unit412.aspx?id=1328） 19.本文此一概念解析，特此鸣谢德国友人，健康医疗管理经济系 工商制硕士尤莉安娜 海克小姐对於德国健保制度释疑，以及司法考试系 财经法律硕士 挚友曼努尔 史温德尔 先生对於公法概念的意见提供。 20.这里台湾的许可制和德国报备制就真的是考量国情不同了，对人民的福利给付的事项 和限制人民权利义务的事项在这里的思考是完全不同的，可参阅段正明，马英九不懂德国 法律，苹果日报2008/11/14（ http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/31140374/ IssueID/20081114） 21.Vgl..M.Stolleis ,Geschichte des Sozialrechts in Deutschland,S:76-79, 2003 22.The Ecnomist , Dr Rösler’s difficult t prescription ,P.31. May 1st 2010. 23.J. Barenberg Interview mit Dr.Rösler ,Wir brauchen natürlich auch Innovationen im Arzneimittelbereich,DLF 26/04/2010（ http://www.bmg.bund.de/cln_178/nn_1168602/SharedDocs /Interviews/DE/10-04-24-dlf.html?__nnn=true）而在台湾医师荒的问题恐怕必须分成 医师间的世代正义，医事伦理与台湾医学教育，中国或其他医学落後台湾地区国学历承认 的合理性问题加以讨论，关於开放承认外国学历可以参照 段正明，德国经验看共同市场 下的医师养成教育认证及外籍医师，（http://blog.roodo.com/duanchengmin /archives/8015493.html） 24.The Ecnomist , Dr Rösler’s difficult t prescription ,P.31. May 1st 2010. 25.A.a.O ., Fußnote 17 26.The Ecnomist , Dr Rösler’s difficult t prescription ,P.31. May 1st 2010. 27.Ibid.at P.31 28. A.Köhler/ J-M.von Stackelberg , Vergütungsreform : Prinzipien richtig ,Reformbedarf bleibt , Die Krankenversicherung , 2009/05 , S100-101. 29.例如某些医师就会认为病患与医师间是买卖事业，这样的想法其实是不对的，也令人 痛心！对医师逐渐低落的社会地位没有改善。关於医师的人格教育和本位思考不待笔者深 入研究，国内已有许多医界大老及学者专家沈痛呼吁。医师应该要争取的是自己的尊严， 而不是争取金钱利益和摇尾乞怜式的向政客博取同情！尊严来自於对原则的坚持与绝不妥 协，这点值得参考与深思！王昶闵，陈定信:医疗当生意，泯灭良知2010/5/17, （ http://www.libertytimes.com.tw/2010/new/may/17/today-life4.htm） 30.关於医师的给付在德国一直都是一个难解的问题，因为篇幅所限，只能概述，其余留 待另文详细说明。 北莱因威斯法伦邦的反医师提高待遇可参阅，Ärzte Zeitung.de 06.05.2010（http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft /berufspolitik/article/601801/angst-benachteiligung-114-000- unterschriften-honorarreform.html） 31.NRW wählt die Schwarz-Gelb ab, Die Zeit , 09.05.2010（ http://www.zeit.de/politik/deutschland/2010-05/nrw- landtagswahl-wahlergebnis ） --------------------------- 德国的他山之石 给大家参考 该系列文的第一部份，因为过多的政治推论，就不贴上来了.. -- 乌云连夜幕转红 夜幕转红漫天东 红漫天东有客来 东有客来人情浓 来人情浓酒千杯 浓酒千杯尽思愁 杯尽思愁醉人易 愁醉人易再相留 ~ 《客来》。不返 2000.11.03 不返诗集 http://www.wretch.cc/blog/oodh --

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