※ 引述《jrmy (phecda)》之铭言： : ※ 引述《Ecclestone (Freude am Fahren)》之铭言： : : 有钱的享受不到有钱该有的健康品质 : : 没钱的 没有教育好也只是浪费 : : 中间的 苦苦赚钱 缴钱给没钱没教育的人浪费 自己太累也没时间去看病 : 健保实施以後，医疗品质是一定会要下降，也一定要下降 : 以前是只有有钱人在看得起医生，钱不够的人回家等死。所有的医疗服务都是为了有钱人 : 服务，品质当然好。现在医疗服务是为所有人服务，大多数人先求有，再求好，医疗品质 : 当然会降低，也一定会降低，因为大多数人不需要那样等级的服务，不求、也负担不起那 : 样的医疗服务 : 打个比方来说好了，以前只有医师和大公司老板有钱出国旅游的年代，旅客多半有相当 : 知识水准，领队不需要讲解太多风俗名情。现在是乡下阿公阿妈都可以出国旅游，难道 : 要要求阿公阿妈在家先念个几天旅游目的地的历史地理，通过考试以後才可以出国？ : 还是说，在旅游过程中讲解风俗名情是领队的责任？ : 以前只有有钱人可以出国的年代，一年有多少旅行团？养得起几个领队？现在大家都可以 : 出国的年代，一年有多少旅行团？养得起几个领队？ : 您这麽想回到健保实施之前，完全由私人自费提供医疗服务的年代。可是这个市场到底有 : 多大呢？这些上层社会的人养得起几家医院？几个医师？ : 英国并不是没有私人医院，报纸上和路边都有私人医院的广告。在台湾应该也有专门为这 : 些有钱人服务的医师，他们现在应该都很低调的开没有健保的私人诊所，不需要公开辩论 : 健保的好坏。基本上有没有健保是不会影响他们的生意的。 这个问题还蛮有趣的，让我延伸讨论一下。以美国为例，如果欧巴马成功让全民都有健保 ，对原本享有医疗服务的人也许品质会下降，但是对於四千多万原本没有健保的美国人来 说是否也算下降呢？或者对於有健保却因pre-existing conditions而被拒绝给付的人来说 是否算下降呢？ 医疗品质这个词其实同时包含多个层次，医疗科学技术、医事机构提供医疗服务的品质、 以及总体医疗资源的分配，健保主要（不是全部）针对的是总体医疗资源分配问题。至於 比较公平的分配是否会导致医学技术或服务品质的下降？这个因果关系可能很难建立。 医疗科学技术涉及的是医事人员养成、设备研发、以及医学（基础科学与临床科学）的 研究。医疗资源如果分配不当确实有可能阻碍这些医疗技术面的提昇，例如让教学医院 的医师过於忙碌无法专心研究，但是要说总体医疗资源较公平的分配会导致医疗科学技术 发展的困境恐怕是言过其实。具体的例子就是药物发展，有健保或没健保，除非国家直接 介入设定药价，否则药价都是一样的。越多人有健保，越多人负担得起药物，反而提供药 厂发展新药的动机。 至於个别医事机构的服务品质与全民健保的关联也不直接。这又牵涉量与质两个层面， 原po提到医疗品质的下降主要是在量的层面，因为使用医疗服务的总数上升了，分给个人 的服务量就下降了。但这个取舍划不划算其实是每个国家或每个人的价值判断，我也觉得 这样的交易是划算的，但是一定也有人反对。 一个常被忽略的讨论是医疗服务的质的层面。医疗不是只有量的问题，品质也很重要。 例如，一个服务品质不好的医事机构会造成较多的在院感染。但是是否可以推论在院感染 是健保所造成？中间的连结恐怕很微弱。事实上，以美国为例，欧巴马健保计画学习的 几个对象，包括Cleveland Clinic与Mayo Clinic(全名我忘了，可能有错)，都是像英国 一样付固定薪水的，但是却能够以较低的经济成本创造较高的医疗服务品质。这与个别医 事机构如何自我经营管理有关，某程度上会受到健保体制影响，但是关联也不是绝对。 简言之，健保只是医疗体系的一环，不是全部。医疗体系的无效率也许与健保体系的设计 有关，但是要把医疗体系其他部份的成败全部丢给健保承担那这个帽子是太大了。 最後澄清两个观念，很多人认为台湾健保很烂，理由大概是一直听到健保要破产的消息， 就以为台湾健保很没有效率，但事实上医疗成本的提昇是所有先进工业国家共同面临的 问题。不管是公医制的英国，社会保险的德国，由国家透过税收代人民向医事机构进行 给付的加拿大，公司混合制的美国，或是由国家统一收纳保费并给付医事机构的台湾， 通通都一样。但是台湾相较於其他国家，只用了6~8%的GDP，就提供了甚至比其他国家 更完善的医疗服务，才让其他国家惊为天人。 至於台湾奇蹟怎麽达成的，是否能够永续，那是另外一个有趣的问题。例如，有人会认 为台湾是透过把医事机构当成廉价劳工榨取劳力达成高量低价的医疗给付。这不见得是 无的放矢。但这是否会达成全面放弃健保的结论？还是只构成改革健保制度的动机？就 是见仁见智的问题。 另一个观念问题是大家最近在讨论美国健保问题时，很容易被中文翻译混淆。国内媒体 把欧巴马追求universal coverage的健保计画翻成全民健保。事实上这跟台湾向国家纳 保，由国家统一给付的国家健康保险制度根本不同。美国是全世界最复杂的公私混合体 系。退伍军人、老人、身心残疾者与部份孩童享有和加拿大一样透过税收代人民给付的 制度，但是不属这些范畴的国民就必须自行、或透过雇主向民营保险公司购买保险。也 就是在这一块民营保险的领域出现了一大堆奇奇怪怪的问题（像是pre-existing condi- tion）。欧巴马健保计画的目的也就是透过加强对民营保险公司的管制，让所有属於这 个领域的国民都可以负担（民营公司的）保险。这跟台湾的(国营)全民健保完全不一样 ，把英文翻成全民健保并不适当。 喔，补充说一下，前面有人说加拿大健保很烂，不知道是不是看美国电视得来的讯息。 美国共和党一直说欧巴马要学英国跟加拿大的医疗体系，然後一直说这两国医疗品质很烂 ，一直医死人，又找不到医生。但是你如果真的去问英国或加拿大人，他们对这样的评价 很可能只会噗哧一笑，或甚至会感到被污名化的忿怒。至少我认识的加拿大人就对他们的 医疗体系感到骄傲。 --

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