关於我国推行「长期照护」的可行性 和 采保险制的适当性，之前也po过另外一篇文章 这篇是采「审慎认同」的角度 有兴趣的人可以去找一下来比对一下~ 对目前政府推动长期照护保险政策的看法 http://ppt.cc/mhSs 报载行政院正在研议推动「老人长期照护保险」，并且预估最快在民国九十九年开办， 引起不少民间相关人士的讨论。对於这个问题，我认为大致可以分几个层次来讨论。 首先是台湾的长期照顾制度要不要走社会保险制？是否有其他更好的制度选择？ 其次，如果要走社会保险制，那麽何时开办？行政院目前规划的期程是否适宜？ 最後，如果要开办，此一制度的规划内容有何需要特别注意的地方？ 目前正在推动的长期照顾十年计划应如何处理？以下就从这几个问题，提出我的看法。 壹、我国的长期照护制度是否应采社会保险制 事实上实施长期照护保险不只是马英九总统的政见，2000年和2004年两次总统 选举，陈水扁总统的政见也提到这点。而目前推动的「长期照顾十年计画」，最初在 2005年行政院谢长廷院长任内开始规划时，原本也包括未来与长期照护保险接轨的计划， 但後来由於主政者换手而将其删除，并决定对於未来是否办理长期照护保险再加以研议。 有人质疑目前世界各国只有德国、日本、荷兰、和韩国等少数国家办理长期照护 保险，我国是否也要采取这种制度？更有部分憧憬北欧福利国家的人士，主张学习北欧 国家采取由国家税收支付的长期照护制度。然而我个人的看法是从务实的角度来看， 社会保险是我国目前可行的最好选择。毕竟我国不像北欧是高税收的国家，且从近年来 政府一连串的减税政策来看，更是距离北欧模式越来越遥远。要翻转这样的国家财税 结构与社会意识型态，极不容易。我们若坚持以税收支付的长期照护制度，最後可能 只能走向残补式的福利保障模式。 所幸我国虽然不是北欧的福利国家，但是我们有一项成功的福利制度经验比起 北欧福利国家亦不逊色，那就是我国的全民健保。由於我国的全民健保采取单一保险人 制度，所有的国民不分贫富都能享有相同的完整的医疗保障，且都能选择相同的健保 特约医疗院所就医，这样的去阶层化平等效果在其他国家并不多见。由於我国办理全民 健保的成功经验，政府已累积这样的经验与能力，人民对这样的制度模式也较能理解 想像，接受度也较高，因此长期照护保险是我国目前最可行、最具制度亲近性的社会 保障模式。 贰、长期照护保险何时适合开办 有人虽然赞成实施长期照护保险，但是对於行政院目前提出的规划时程深表疑虑， 提出的质疑包括：「目前我国需要长期照护的人口比例尚低，却要全体人民纳保和缴交 保费，是否可行？」、「我国长期照护服务没有服务体系尚未发展健全，此时开办长期 照护保险会不会有保险、没服务？」......等。这些质疑不无道理，值得注意。 但是对这些问题若是换个角度思考，则或许也可以有较乐观正面的看法。 首先，虽然我国目前老年人口尚未超过14％，需要长期照护服务的人口比例还 不算高，但是这项风险的代价很高，一旦发生，影响所及不只是失能的人口，其家人 生活亦深受影响。因此需要长期照护保险的不仅是需要照顾的失能人口，其他一般人口 也有承担照顾负担的风险。更何况从社会正义的角度，即使是少数人的需求，亦应基於 社会团结由大家共同分担风险，而非由个人或家庭自己承担。此外，在社会对长期照护 总体需求尚未达到很高水准时开办保险，还有一个优势，那就是开办初期保费不会太高， 人民一开始的负担不会很重，较容易推行。 其次，关於是否会产生「有保险、没服务」的问题，这是一个比较需要深入讨论的问题。 其实关於先有保险，还是先有服务？这是个类似鸡生蛋、蛋生鸡的问题。固然没有服务 不能办保险，但是没有保险，服务的供给也很难快速成长。尤其长期照顾有部分是过去 传统的无偿家庭劳动，若没有以集体保障的方式去除服务使用的经济障碍，单靠个人 与家庭的消费能力很难形成足够的集体需求，带动长期照顾产业的发展。记得在1995年 李登辉总统宣布提前五年开办全民健保时，许多人士也议论纷纷，担心卫生署的 「医疗网十年计画」才进行一半，有些地区将有保险、没有服务。结果事实证明当时的 政治抉择是对的，全民健保的提前开办不但让大多数人民提前享受制度的好处，而且 保险的办理和偏远地区服务体系的发展原本就是并行不悖的。其实若仔细探究， 我国政府对於长期照顾体系的推动，并非有了长照十年计画才开始，在此之前已有 「长期照顾先导计画」和两期的「照顾服务福利与产业发展计画」的实施，前後也已经 有十年左右的历史。反观我们的邻近韩国，在经历了短短两年的试办後便正式开办长照 保险。我们与之相较，已有相当时间准备。我们的长照体系发展之所以如此缓慢， 和目前推动方式存在一些盲点造成的结构性困境有关（这点留待下节说明），这也是 为什麽我个人认为若能藉着长照保险的推动解决这些问题，则这项政策并非不可支持。 除了担心有保险、没服务的问题外，也有人担心长期照护保险的开办会造成照护服务 产业的财团化或医疗化。首先关於财团化的问题，其实我国相关法令已有规定，五十床 以上的长期照护机构必须是非营利组织才能设置经营，即使办理长期照护保险亦不能 改变此一规定。当然我们无法禁止一些财团像过去设立医院那样成立财团法人投入长期 照护产业。然而全民健保的经验告诉我们，对於这个现象虽然国家必须多加留意和小心 控制，但是也不必过度忧虑。因为单一保险人形成的买方垄断市场可以将市场中私人 提供的服务纳入国家的公共化管理，对於服务的价格与规格品质加以控制， 使原本商品化的市场经济巧妙的转化成计画经济。在这样的前提条件下， 吸引民间资本投入长期照护产业并非坏事，因为毕竟光靠国家的力量无法创造出足够 大量的服务供给，且容易使服务僵化，而这也正是我国目前长期照护体系发展所出现的 主要问题。 至於关於医疗化的问题，我们知道不论是由税收支付还是由保险给付，补助或 给付条件的设计才是影响服务提供者与使用者行为的主要关键，也就是说我国的长期 照护会不会朝医疗化方向发展，和给付或补助制度的设计有关，和是否办理保险没有 关系。事实上我们看到现在由於长期照护体系发展的缓慢与保障的不健全，造成许多 原本应使用长期照护服务的失能者，不得不滥用医院资源解决其需求，而将成本转嫁由 全民健保负担，这才是目前最严重的医疗化问题。 参、我国目前长期照顾政策推动的问题与盲点 平心而论，我国在此刻开始实施长期照顾保险是略嫌匆促，但是由於目前的长期 照顾十年计画删除了与社会保险接轨的相关规划，其推动方式和过去差异不大，许多 结构性问题和盲点未能解决，长照体系的发展将受到限制。因此我个人认为此时开始 规划长照保险，并利用筹备期改变长照体系推动的方式与架构，以加速长照体系的发展， 是一个可以考虑的政策策略。我国长照体系推动目前存在的问题很多，无法一一加以 讨论，以下仅针对目前推动方式架构上，造成长照服务使用与供给发展障碍的问题， 希望透过长照保险推动得以加速解决者，提出两点加以说明。 一、服务输送体系未能整合的问题 我国目前的长照体系最严重、也是陈年老调的一个问题便是「整合」问题。由於长期 照顾的法源和资源多元，许多县市的社政和卫政系统各自为政，行政、服务输送、服务 流程、服务资源和服务资讯方面缺乏整合，早期有卫政单位的「长照中心」和社政单位 的「照顾管理中心」双头马车现象。後来虽然在2005年由行政院通令各地方政府整合为 单一中心窗口，并透过长照十年计画的实施将照管中心的流程统一，但是急性医疗、 後急性医疗和长照照护体系仍未能整合，造成服务输送的不连续。此外，由於目前的计画 执行方式几乎是一服务一方案，不同的方案由不同行政部门执行办理，更造成服务体系 的零碎化，服务使用者必须自行整合各整种不同的服务与资源，极为不便。除了服务 使用的障碍外，对於服务的提供，也由於长照服务的机构的设置分属社政、卫政不同 行政机关管理，法令规范不同，造成有意投入长照服务机构设置的民间人士无所适从， 颇为困扰。长照保险的开办或许能藉着保险特约的订定将规范统一，而加速整合的速度， 无须等待漫长的修法或政府组织再造的「卫生福利部」的整并。 二、偏重居家照顾和忽视机构服务的政策盲点 我国过去在推动长期照顾时参考西方国家「去机构化」运动的理念，强调「在地老化」 和「社区照顾」，避免重蹈西方国家过度机构化的覆辙。这原本是正确的观念，但是却 忽略了社区照顾不是只有居家照顾服务，也包含护理、复健等其他服务与机构照顾， 且我国的机构式照顾不像西方国家已高度发展，事实上还在低度发展的阶段。过去 行政院推动的相关长照计画补助，重点几乎都放在居家照顾的推动，对於机构照顾的 发展并未着力，既不像居家照顾那样补助非中低收入户的使用，也未有具体措施鼓励 机构的设置或服务品质的提升。有人认为我国目前照护机构的平均空床率达七成左右， 显示已供过於求。但是我个人认为这是对统计资料的错误诠释，因为我们看到若干品质 口碑较佳的照护机构，尤其是那些价格与品质皆被接受的公办民营机构，往往是 一床难求，需要靠关系才能进住。平均空床率显示的是目前一般民营照护机构，尤其是 那些中小型的私人照护机构，照顾品质低劣让人无法接受，媒体对其种种违法和不人道 照顾方式的骇人报导也时有所闻。这也是造成我国家庭大量使用外籍看护工的主因之一， 因为根据规定，符合进用外籍看护使用的失能者，其失能的程度大都需要机构照顾才能 解决，政府补助的居家照顾服务不足以满足其需求，购买本国居家看护工又太昂贵， 而机构的照顾品质又让人不忍卒睹，因此只好使用外籍看护。 对於长期照护机构的品质，虽然目前政府有采取审查评监等方式试图予以管理提升， 但效果不彰。我们从全民健保的经验发现，社会保险让政府对医疗机构的管理有了真正 的牙齿，对於违规的医疗机构停止特约是令其改善的最有效措施。因此若是能藉由长期 照护保险开办，将机构照顾服务纳入给付项目，订定合理服务价格与服务品质规格， 选定良好的服务机构纳入保险特约对象，藉此汰劣留优以大力整顿国内长期照顾机构， 并让良好的机构经营者有诱因投入照护服务产业，则可以提升我国机构照顾的品质， 减少家庭对外籍看护工的依赖，有助於我国长期照护服务体系的发展。 肆、我国长期照护保险规划应注意的原则与事项 虽然说对於目前政府推动的长期照护保险，不必然采取反对的立场，但是在 未了解其规划内容前，也无法表示支持，因为制度设计「差以毫厘、失之千里」， 稍加不慎，不但无法达成预期社会目标，且可能导致不良後果。以下提出两点我个人 认为最重要、但也是最容易发生偏差的规划原则，供规划者思考。 一、保险给付应以实物给付为原则 办理长期照护保险的好处之一，在於透过保险给付去除个人或家庭使用服务时的 经济障碍，增加对照顾服务的有效需求，因此可以带动长期照顾服务产业的发展，增加 照顾服务的就业机会。但是这样的目标，必须保险是实物给付才能有效达成。因为若是 提供现金给付，照顾服务的价格仍任由市场决定，势必有许多家庭虽然领取现金却仍 买不起或不愿意购买服务，其结果仍是无法有效带动长期照顾服务产业发展，增加照顾 服务就业机会，失能者亦可能仍然得不到应有的照顾。 目前规划讨论中考虑以现金给付的情形主要有两个： 一是目前服务供给仍不足的项目或地区；另一个是关於由自己家属提供照顾的家庭。 对於前者，我认为采取现金给付会使家庭习惯或偏好现金给付，未来可能难以改为实物 给付，也会使服务产业的发展更为缓慢，理由如前所述。因此我个人的建议是对於服务 发展仍不成熟的给付项目，可以延缓其开办时程。长照的服务项目繁多，所有给付项目 同时开办行政上也很难做到。我国过去健保的给付项目也是分阶段开办，劳保的住院给付 和门诊给付开办时间更间隔十多年之久，并非无前例可循。至於关於家属照顾的问题， 我认为对於领有居家照顾服务员证照的家属照顾者，若愿意接受长照管理中心纳管， 则可以视同使用正式照顾服务而给予减额给付，主要是因为其照顾成本较低（例如无须 通勤）的缘故。但此种给付仍应视为实物给付，和一般所谓的照顾者津贴不同。 二、雇用外籍看护工的费用不应纳入给付项目 报载目前长期照护保险的规划方向是全民纳保，保障对象自然包括使用外籍看护工的 家庭，这是正确的方向。而这些家庭既然缴交保费，当然依法可以有权利使用各项给付 服务，不因其有家庭看护工而有影响，如此和目前使用外籍看护工的家庭不能获得居家 服务补助的规定相比已有所改善，也较合乎公平原则。但是对於家庭雇用外籍看护工 是否纳入给付项目，则我个人认为期期不可。因为如果将其纳入给付，则势必和其他由 国内长照体系提供的服务相互排挤，而以目前十多万家庭使用外籍看护的数量来看， 其影响至钜，将使我国长期照护服务需求无法提升，我国长期照护体系难以发展。 过去由於我国长照体系发展不足导致家庭大量雇用外籍看护，结果又因此 阻碍我国长照体系发展的恶性循环必须终止。我们希望藉由长期照护保险的推动加速 本土长照体系的发展，进而减少家庭对外籍看护的依赖，增加本国人民长期照护产业的 就业机会，以及提升我国长期照护的品质。 伍、结语 目前社会对於政府推动长期照护保险的政策，似乎仍偏重在赞成或反对的零合对 立立场，但是对於规划的内容却未赋予足够的关切与讨论。事实上以目前一党独大的 政治结构，执政党若坚持推动这项政策以实现马总统的竞选政见，没有任何力量可以 阻挡，且一味反对也显得欠缺正当性。因此不如仔细监督其保险规划内容，防止不当的 制度设计与发展，或许可以产生更积极正面的作用。而建构强化社会团结的长期照护 保障制度，也是建构我国成为福利国家与增强国家自主性的重要基础。 本文作者傅立叶为政治大学社会工作系副教授 -- 霖 凤 宫 第三十首 丙癸 中吉 柳毅传书 奉公谨守莫欺心 自有亨通吉利临 目下营求且休矣 秋期与子定佳音 二零零九 三月 二十九 求於 三山国王庙 --

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