开办长期照顾保险不可冒进 作者 林万亿 http://0rz.tw/2pTbk 我国老人人口从1993年占总人口的7%，进入高龄化国家（aging nation）， 到2008年已达10.4%。接下来老化速度会加快，因为战後婴儿潮出生的人即将於 2014年起成为老人。到了2017年，老人会占总人口的14%，成为 高龄国家（aged nation）。再到2025年，老人人口会高达21%， 进入超高龄国家（super aged nation）。当了2050年，我国老人人口将达35%以上。 而我国人口老化的速度也是世界上最快的国家之一，从高龄化国家到高龄国家， 期间只有24年；再到超高龄国家，更只有8年（见下图）。如果不及早因应， 届时恐措手不及。 壹、高龄社会的照顾需求殷切 高龄化对社会的影响层面广泛。老人由於生理与心理疾病的增加、独立生活功能的 衰退，各式各样的需求随之而来，例如，生理与心理健康服务、长期照顾服务、 个人社会服务、所得维持、住宅、休闲活动、教育、交通等。独居老人也显着地增加。 根据内政部2005年老人状况调查报告显示，仅与配偶同住的老人占22.2%， 独居占13.66%，这些老人比与子女同住的更需要他人照顾。各国无不积极准备因应 人口老化来的社会与健康照顾需求。 1999年联合国宣布该年为「国际老人年」，要求各会员国提出针对老人的全国性 与地方性的方案，处理涉及代间议题的「迈向一个全龄的社会」 (towards a society for all ages)。意图避免将渐增的高龄社会中的老人边缘化， 同时缓和因人口老化带来的世代间照顾负担的压力。联合国提醒各国政府结合邻里、 家庭、个人、商业部门、学校、大学及媒体，采行因应策略，包括住宅、交通、健康、 社会服务、就业、教育等（林昭文，1998）。 紧跟着国际老人年之後，2002年联合国在马德里（Madrid）召开世界高龄化会议 （United Nations Assembly on Aging），再次确认老化不只是一个个人的议题， 也是一个社会的议题。会中美国健康与人群服务部长Josefina G. Carbonell画龙点睛地 提到：「老化，即使现在尚未成为你的议题，不久的将来，也会是你的议题。」 （Antonucci, Okorodudu and Akiyama,2002：618） 目前高龄化程度最高的国家是日本及欧洲联盟，各有其因应高龄社会的对策。 以日本为例，为因应人口老化带来的医疗支出增加，1982年通过老人保健法， 将自1973年老人福祉法修正以来，给予70岁以上老人免费医疗的福利，改为由 老人自付10％的部分负担，余由各医疗保险负58%，中央、县、市町村负担42％ （中央2/3、县1/6、市町村1/6），藉此舒缓国民健康保险的财务压力。 日本民间也在1983年组成「高龄社会促进妇人会」 (Koreika Shakai wo Yokusuru Josei no Kai)，开始扮演研究、采取行动促进 高龄社会福祉的角色。於是，1989年日本厚生省推出「黄金十年计画」，推动护理之家、 居家、日间照护计画，将长期照顾负担由传统上属於女人的「爱的劳务工作」逐渐转为 社会化。1994年修正为「新黄金计画」。为解决财务问题及受到德国1994年开办 长期照顾保险的影响，於1997年通过改为社会保险制，於2000年实施介护保险； 并自2002年10月起於5年内将老人健康保险对象逐年提高到75岁以上，将门诊与 住院自费额均提高，保险费负担比率由原来七成降低至五成，以减低年轻世代的 保险费负担。 日本针对老人服务提供大量的经费，也成为最具年龄取向社会政策 （age-orientation of social policy）的国家，老人的社会支出与非老人的 社会支出倍数是42.3，亦即日本花费在老人的社会支出是非老人的42倍多， 是OECD国家中最高的（Lynch,2006），可见人口老化与老人政治对社会支出的重大影响。 虽然欧洲联盟成员国各有自己的社会政策，但是为了因应人口老化现象， 2000年的里斯本高峰会（the Lisbon summit）通过里斯本策略 （the Lisbon Strategy），确保各国拥有既竞争又凝聚的社会政策，亦即采取所谓的 「开放协调法」（Open Method of Coordination），在同意的共同目标下，检讨各自的 政策。各成员国必须将人口老化的经济社会挑战纳入总体政策层次 （macro-policy level）的因应（Maltby and Deuchars,2005:21）。 2004年联合国在马德里召开国际高龄行动计画 （Madrid International Plan of Action on Aging）再次确定三个政策行动： 1.高龄世界的永续发展， 2.促进老人的健康与福祉， 3.保证提供使能（enabling）与支持老人的环境。 贰、我国因应高龄社会的作为 为了因应人口老化，1998年初，当时的行政院刘兆玄副院长找我协助规划因应 高龄社会来临的准备。当年5月2日在国科会的赞助下，於台湾大学思亮馆召开 「谁来照顾老人」研讨会，会中以日本「新黄金计画」为蓝本讨论我国长期照顾制度 建立的必要性（林万亿，1998）。促成了行政院於1999年通过三年的 「建构长期照护体系先导计画」。同时，行政院也於1998年通过 「加强老人安养服务方案」，并於2002年修正，目的即是为加强老人生活照顾、 维护老人身心健康、保障老人经安全，以及促进老人社会参与。又於2001年 经济迟滞成长，失业率升高的背景下，正好社会也有老人长期照顾的需求时， 於5月11日行政院张前院长指示研拟「照顾服务产业发展方案」。 2002年1月31日，经行政院核定，同年3月12日修正具体措施工作项目， 并纳入「挑战2008国家发展重点计画」之一。在这个方案中将服务提供者明订为 「由非营利团体及民间企业共同投入照顾服务产业」，开启了照顾服务的福利化与 营利化并存与竞争的明朗化。这些方案的推动显示出人口老化的课题已相当程度 受到国人的重视。但是，若比诸日本的新黄金计画，仍属相对零散与片段。 为了就近关怀老人，内政部於2005年订颁「建立社区关怀据点实施计画」， 以社区营造方式，鼓励地方政府及民间团体设置社区关怀据点。社区关怀据点的 服务项目包括：关怀访视、电话问安、谘询及转介服务、餐饮服务、健康促进等。 至2007年底，各县市总计设置关怀据点1590单位，成为我国老人照顾社区化最主要的 邻里互助机制。 在我担任政务委员的2006-7年，除负责规划国民年金、劳保年金化等 老年经济安全方案外，同时规划「十年长期照顾计画」，目标是十年内将我国的 长期照顾体系建立好，避免进入高龄社会时，老人无人奉养。长期照顾十年计画的 规划原则是：普及化服务、连续性照顾、鼓励失能者自立、支持家庭照顾者、 阶梯式补助、地方化、伙伴关系。 2007年遂先将老人福利法再次修正通过。修正规模之大，历年罕见，其中重要兴革 包括：将全人照顾、在地老化、多元连续服务等原则纳入法条中，并明订居家式、 社区式、机构式服务提供系统，及建构完善的照顾管理机制，使得我国的老人福利 又向前迈进一步。约莫同时，大幅修正通过身心障碍者权益保障法，以利衔接老人 与身心障碍者的福祉。接着，2007年4月行政院通过规划近8年的长期照顾计画， 定名为「我国长期照顾十年计画」，且纳为「大温暖社会福利计画」的旗舰计画， 预计以817亿预算，於10年内完成我国长期照顾制度的建立（林万亿，2006）。 之後，行政院也於5月将国民年金法草案送交立法院审议，立法院於7月通过立法， 於2008年10月实施。 然而，并不是所有老人都需要被照顾，我国的调查显示65岁以上老人失能率 约是2.9%到5.4%之间（李世代等，1999）。吴淑琼与林惠生（1999）指出我国老人中， 约有15-30万人因日常生活活动或认知障碍而需要长期照护，此项需求在 未来三、四十年间将成长4倍。依吴淑琼等人(2003年)的推估，65岁到74岁有身心功能 综合障碍者占8.01%，75岁到84岁者高达19.57%，85岁以上者更高达45.63%。 依长期照顾十年计画推估，2007年我国需求长期照顾的老人 约245,551人（含及早老化）。如果再加上极重度障碍者117,033人， 总计362,584人（其中及早老化者少数也可能是极重度者）。需求人数约 占老人人口的10.5%，身心障碍人口的11.25%，总人口的1.55%。 参、开办长期照顾保险太冒进 遗憾的是，当长期照顾十年计画刚推动不久，行政院长刘兆玄却在2009年初 宣布将於明年开办老人长期照顾保险，意在实现马总统的竞选政见。 其实，马总统政见中出现过两处不同的说法，一是「推动长期照护保险与立法， 四年内上路」；二是「我们主张四年内开办老人照护保险」。这是不同的人写的政见， 且无视现行制度的存在事实，其政见的可行性很值得商榷。 当前台湾不会有人白目地反对推动老人长期照顾制度。只是，搁着长期照顾十年计画 不推，冒然推动长期照顾保险，风险很大。 目前各国长期照顾体制，大致上分为三类， 一是以美国为主的残补式结合私有化自由市场供给制的长期照顾。 美国的长期照顾公共化的部分仅是由联邦医疗救助（medicaid）所支持的低收入户老人 全人照顾方案（program of all-inclusive care for the elderly, PACE）， 大部分需求由私人市场供给的老人长期照顾服务满足。 二是德国、日本、荷兰、韩国的长期照顾保险制，将长期照顾独立於健康保险之外， 另立一个社会保险。第三是以英国、瑞典为主的税收支持的普及的长期照顾制度。 由於我国早已进入全民健康保险国家，不可能选择美式的残补式长期照顾制度。 因此，只有走社会保险制，或普及的长期照顾制度。这两者的利弊大致如下： 普及式的税收制的优点有: 1. 由税收拨一固定额度办理长期照顾服务，高所得者承担多，低所得者负担少， 兼具所得重分配的效果，人民比较不会计较。 2. 衡量财政状况决定服务范围与补助额度，资源较不浪费。 3. 以财政为手段，渐进式推动，有足够时间建立照顾服务体系及培养照顾人力。 4. 地方分权执行，地方政府参与可确保因地制宜的效果。 5. 由税收制转换社会保险制较易，由社会保险制转换为税收制几乎不可能。 但是，也有一些缺失如下: 1. 财源不确定，政府预算易受立法机关左右，有赖纳入中央政府政策。 2. 服务体系以非营利化为主，致服务资源不易立即产生，需时间培植。 政府必须透过财政诱因及行政协助，加速服务提供单位的设立。 3. 受地方政府财政状况影响，各地方服务提供会有参差不齐的情事， 因此必须由中央政府进行调节。 至於社会保险制的优点如下： 1. 财源明确，由全体国民，或国民的一部份（如日本的四十岁以上） 缴交保险费支应。因为寄附在全民健保之下，台湾的规划必然是全民纳保。 2. 风险由被保险人分摊，政府责任相对少。 3. 给付制度明确，有利可图而较易创造出更多的服务供给单位， 特别是引进营利事业单位投资照顾产业。 但是其缺点也很多，如下： 1. 因风险无法预估，不论依年龄层强制纳保，或全民纳保，非全部被保险人 均有长期照顾需要（老人、身心障碍者的一成左右），致大部分被保险人 有缴保险费却无服务需求，实非公平。 2. 保险给付有供给创造需求的道德风险，需求给付快速增加，易使保险财务 很快陷入危机，德国、日本均於开办不久就面对同样的痛苦。 3. 若无足够服务供给经验、资料累积与研究，无法精确计算出保险费率、 给付额度与品质评监指标。 4. 保费比率即使可透过精算推估，但台湾人口老化速度快，现在提出过高的 保险费率必然无法被人民接受。但不久未来要调高保费，又将引发反弹， 滋生困扰，若要办理长照保险，宜在人口老化稳定时期较可行， 例如日本是在老人人口比17.5%开办介护保险，保费较易推估。 5. 以全民健保先例，保险费不易调高，但随人口老化及照顾需求增加， 现行规划保险财务必然不足以因应。最终将以降低服务品质、 降低服务员工薪资、挤压服务费用、提高自付额为方法，会造成剥削女性 （大部分照顾服务员为女性，被照顾者也是女性居多）及对所得低的家庭不利。 穷人因付不起自付额而不敢请求服务，致使缴交约略相同的保费， 穷人却较少使用服务。 6. 服务供给不足地区，如山地、离岛、乡村、偏远地区， 易造成有保险无服务之憾。 7. 16万8千外籍看护工纳入给付对象，正式承认外籍看护工的照顾品质被认可， 将刺激外劳使用增加，致使国人缴保险费，外劳领取给付。 加深国内长期照顾的外劳化，违反在地化原则。 8. 为立即创造出服务商机，服务供给易走向 大型化、机构化、营利化、外劳化、医疗化， 与长期照顾的原则： 在地老化、社区化、小型化、人性化、非营利化等背道而驰。 除非先建制好照顾服务体系及照顾管理制度，但这需要时间。 9. 社会保险属人头税，低薪受雇者强制缴费将使家庭可支配所得降低， 易引发反弹，特别是在经济不景气时。 10. 非就业者及所得偏低民众缴不起保费，致部分国民得不到长期照顾服务， 除非强制执行，但必引发强制执行上的争议。 11. 与全民健康保险难以区隔，切割不明时，易造成长期照顾保险成为健康保险的 财务赤字的挹注源头。除非先将全民健康保险财务健全化。 12. 引发雇主、国家分摊员工保险费比率的争议。若无一定雇主由国家分摊保费， 非就业者必然争相加入职业工会或公会，以争取政府保费分摊， 衍生道德风险。 13. 地方政府角色被稀释，长期照顾与其他社会福利需求易脱节。 14. 在准备不周下强行推动不具共识的长期照顾保险，易引发是为大医疗财团、 大型机构、连锁企业量身定做，国家藉由公权力强制收刮人民财产， 图利财团的质疑。 既然社会保险制也有不少缺失，为何德国、日本敢推出呢？ 一是有稳固的社会保险传统。德国是世界上最早开办健康、职灾、失业保险的国家， 且一直以职业别作为社会保险的基础。日本模仿德国体制，韩国又模仿日本。 其次，有健全的健康保险制度，否则必然导致长期照顾医疗化。日本的经验是 先处理老人健康照顾的问题，再外加长期照顾保险，才不会角色混淆，财务不清。 第三，早已建立完善的长期照顾服务体系，且以非营利为基础，才不至於拉高成本， 德国、日本、荷兰都是如此。第四，不依赖外籍看护工，不只是德国、日本， 连税收制的英国、瑞典等都不以外籍看护工为主要照顾人力，服务品质才能提升。 肆、完善照顾服务体系最要紧 我国在「建构长期照护体系先导计画」实验结束後，也曾为了要采何种长期照顾 财务规划，各方意见不一。但是，从各国实施经验显示，不论是哪一种财务规划制度， 照顾服务输送体系的建构才是最根本的基础工程。没有健全的需求评估、服务输送体系 及品质管控机制，一切都是空的，只不过是「政客」的口水，「专家」的傲慢而已。 2005年起我承接国科会的「高龄社会的来临：为2025年的台湾社会规划」 整合研究案，再度前往日本考察，当时日本劳働厚生省的高阶官员就提醒我们要先做好 服务输送体系，再决定是否开办长期照顾保险。隔年正好苏贞昌院长全力推动大温暖 社会福利套案，将「长期照顾十年计画」列为旗舰计画。先搁置财务规划的争议， 以建构完善的长期照顾服务体系为首要工程这是正确的选择。 以目前长期照顾十年计画刚推动一年多，行政院自己的评估报告也认为民间 服务提供单位缺乏经验、服务人力不足、民众偏好使用外籍看护工、照顾管理制度 尚未完善、服务品质标准尚未建立、社政与卫政未有效整合。且马政府上台後为了要推动 长期照顾保险，刻意延宕长期照顾十年计画的推动，致使长期照顾保险的基础更薄弱。 伍、老人照顾需要人性化 一旦马政府为了加速推动长期照护保险，必然出现病急乱投医的作法。例如利用 保险给付，正当化外籍看护工的照顾品质，不但目前担任看护工的16万8千外劳不会被 取代，更会因为便宜好差遣而继续引进，我们的老人照顾将更加外劳化； 其次，大量开放医院开办长期照顾服务，使长期照顾医疗化； 第三，广设护理之家或养护机构，不但让目前三成的机构空床率满床， 且使长期照顾更加机构化；最後，开放照顾服务产业，让财团加速进入照顾服务产业， 使长期照顾营利化，甚至财团化。这与长期照顾的原则： 在地老化、社区化、社会化、小型化、多机能、非营利化背道而驰。 何况，社会保险虽是风险分摊，通常是大多数人有相同风险才会有风险分摊的意义。 例如，健康风险人人都有，长期照顾需求就不是人人都有，何需用全民纳保来分摊 少数人的风险呢？这也是为何全世界大部分先进国家都有全民健康保险， 但只有四个国家有长期照顾保险的原因之一。而且，只有受雇者与富人才有缴费能力， 非受雇者谁来帮他们缴费？保费属人头税，也会出现目前家户人多的帮没子女的老人 分摊风险。使有子女的家庭面对自家儿童教养与他家老人照顾的双重负担。 反之，用税收来办理长期照顾，免去收保险费的庞大行政成本，又可让有钱人 多承担一些长期照顾成本，是比较符合社会公平正义的。 陆、债留子孙後代会怨叹 更甚者是长期照护保险会因供给创造需求，而使财务负担加重。届时， 要调高保险费，难如登天。依过去国民党执政的经验，军公教保险、劳保、农保、 健保均采低保费、高给付的政策思考，讨好选民，长期照顾保险的财务必然负债累累。 更严重利益纠葛是医疗机构一定会要求长期照顾保险涵盖部分老人医疗给付， 以分摊全民健保的财务赤字。长期照顾保险的财务会更吃紧， 甚至沦为全民健保财务缺口的挹注站，债留子孙的情形将更严重。 目前唯一的出路是积极推动长期照顾十年计画，俟时机成熟，再决定是否改为 长期照顾保险，否则後患无穷。 作者林万亿为台大学社会工作学系教授 ---------------------------- 关於长期照护险 这篇作了满详细的分析的 很值得一看哦~ (如果你直接 end 的话...) -- 国家研究院->政治小组-> policy 政策板 █▆▆ █▆▆ 远离对政党人物偏好 █ ◥ █ ◥ 追寻「什麽对人民最好」 █▆▆▆ ▆▆█▆▆ ███ ███ ██▋ ███ ███ █▉█ ▁ ▁ ◥◣ █ ▇▇█▇▇ █▇█ █▉█ ██▋ ██ ██▋ ███ ▉██ ◥◢◤ █◢█◣█ █ ███ ███ ███ ███ █ ██▇██◤◥ ◢◤█◥◣ 板 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 61.20.174.53