※ [本文转录自 89-PH 看板] 作者: isport (坚强过人..!!) 看板: 89-PH 标题: [情报] 有关「公卫毕业生找不到头路」的另类观点 时间: Wed Jun 19 22:10:14 2002 有空就慢慢看一下吧, 虽然他满长的... ===================================================================== 本摘要内容录自原文 中文摘要 　　　　　中华卫志本期郑氏及其同事的论文[1]，「公卫毕业生的出路愈来愈差 了，真的吗？」提出一个对台湾公共卫生界十分重要的问题。具体层次而言，它 牵涉公卫界教育出来的毕业生的生计、温饱问题；抽象层次而言，它关系公共卫 生专业的大方向，确实是不可忽视的问题。 但是，我们如何思考、分析郑氏等提出的问题？ 郑氏等从公卫系同学的交谈、耳语中感受到公卫毕业生找不到头路的问题，因而 对台湾各校公卫系应届毕业生做问卷调查：果然，五分之三被调查的同学认为， 比起其他科系，他/她们「较难找工作」。接着，可能郑氏等认为高考、普考是公 卫毕业生出路的重要管道，再进一步调查过去十年来高普考名额：果然，比起每 年500人以上的公卫毕业生人数，名额简直少得可怜─难得有一年超过50名， 过去几年都是个位数，1998年与1999年甚至微不足道：1名及4名！因此作者 们论断：「同学们的忧虑是对的」。然後，调查对象转为可能提供公卫工作的卫生 单位：果然，卫生单位一旦有公卫行政的缺，大多被护理人员或其他非公卫科班 出身的人员占尽了。因此作者建议，(1)政府修法，禁止护理人员或其他训练「不 够公卫」的人员占公卫的缺；(2)政府卫生单位的公卫缺，不但不应隐而不报， 且应予公卫科班出身的人机会；(3)推动公卫专业证照，以长期保住公卫毕业生 的饭碗。 笔者在此提出另类观点，抛砖引玉，期望能激起台湾公卫界对相关问题的重视， 以集体的智慧共同来探讨，进而化解此类问题。 首先，「公卫毕业生找不到头路」的根本，是在僧多粥少的公共卫生人力供求问 题。即，公共卫生的工作机会不多，但是想争取这些工作的“僧”却很多，其中 包括公卫科班毕业生、护理人员、或其他如药师、医事检验师、物理治疗师等等 医疗专业人员。我们思考郑氏等所提的问题，必须从台湾公共卫生人力的供求这 个根本的问题分析起。 郑氏等对卫生单位的调查似乎反应一个现象：愿意投入公共卫生工作的人可真不 少，除每年500位以上的公卫毕业生(假设他/她们均如其所学，要从事公卫工作) 外，还有许多护理人员及其他医疗专业人员。假设政府有足够的公共卫生人力需 求，则台湾不但有其他专长的人加入公共卫生的行列，公卫毕业生也能很快成为 公卫界的生力军，如此，则台湾公共卫生的队伍即能快速壮大起来，这对公卫界 不是皆大欢喜的结局吗？然而，在这，公共卫生人力的供求中，「供」多於「求」 ─政府需求的公共卫生人力太少了。 一个社会究竟应有多少公共卫生人力(注一)？笔者必须指出，这个问题是没有标 准答案的，它取决於这个社会的人民对疾病或健康程度的忍受度(而此忍受度又 与公卫界对人民的教育有关)，以及种种社会利益团体力量的角逐。台湾虽然早 已堂堂进入工业化国家之林，严重的公共卫生问题却层出不穷，癌症发生率与死 亡率都节节升高[2,3]，糖尿病、肾炎、肾症候群及肾变性病死亡率逐年增高，甚 至比其他国家如日本、新加坡、英、美、德国等高好几倍[3]，其他慢性病如心 脏病、中风及意外伤害近年虽有些许下降，仍然是台湾社会的大问题[3]，而新 的传染病如登革热及肠病毒也是急待解决的公共卫生问题，近年来频频发生的事 业废弃物倾倒及水源污染等环境污染、生态破坏的问题更是触目惊心。这些既多 且广又严重的公共卫生问题，有绝大部分是可以预防的。但是，我国政府究竟花 多少经费、用多少公共卫生人力来解决这些公共卫生问题呢？卫生署出版的国民 医疗保健支出[4]告诉我们：在1998年，台湾全年4770亿元的医疗保健支出中， 仅有区区2%是花在公共卫生(包括卫生行政及研究推广)！此外，值得关心台湾 公共卫生的人士警惕的是，台湾医疗保健支出中花在公共卫生的比例在90年代 有逐年减低的趋势(注二)。而公共卫生人力(不包括环保(注三))除了1995年因全 民健保的施行而增加不少人力以便执行全民健保工作外，1990年後平均每年(较 上一年)增加的公共卫生人力少於1%！甚至有几年(即1994、1996及1998年)的 卫生人力比上一年减少[5,6]！那麽，台湾的公共卫生人力，比起其他国家又是多 还是少呢？台湾及西方公共卫生人力相关文献上，尚无公共卫生人力国际比较的 研究，但笔者与美国纽约哥伦比亚大学，正完成一项美国公共卫生人力普查的学 者Kristine Gebbie讨论，初步比较台湾与美国的公共卫生人力与人口比(注四)， 发现台湾的公共卫生及环保人力与人口比还不到美国的1/3！ 上段分析显现出令每位在台湾献身於公共卫生事业的人汗颜的两项事实： 一、台湾将95%以上的医疗保健经费花在治疗疾病，而仅将2%用在预防疾病的公共卫 生工作上，不仅不符合「预防为主，治疗为辅」的公共卫生原则，简直完全与之 背道而驰！显然，在我国角逐、享用医疗保健经费的众多利益团体中，医、药或 其他医疗相关的利益团体的力量占绝对优势，而公共卫生专业团体的力量及影响 是微弱的，同时台湾社会的公共健康也相应被牺牲。 二、在公共卫生如此不受重 视甚至被牺牲的情况下，虽然台湾有上述许多严重的公共卫生问题必须预防、处 理，政府也不可能任用更多公共卫生人才，比起美国这个比大多西方工业化国家 都还更医疗取向的国家，我国的公共卫生人力仍远远落後！如此令人泄气的公共 卫生人力严重缺乏，公共卫生工作长久被忽视的大背景下，「公卫毕业生找不到 头路」的问题只不过是冰山之一角而已！公共卫生界怎麽可能期待一个几乎天天 为着救火(医疗，相对於预防，是「救火性」工作)忙得焦头烂额的政府卫生单位 会主动提供足够的公共卫生职缺，因此公卫毕业生可以找到出路呢？ 因此，笔者认为，郑氏等的三项建议可能有一些短期效果，却无法长期解决上述 的根本问题。那麽，公卫界该如何面对如此逆境、解决如此根本问题呢？这是一 个大课题，需由公卫界集体的智慧来共同合力解决。但笔者认为，第一要务恐怕 是将公卫界力量凝聚、壮大起来，展开双臂，欢迎更多护理人员或其他非公卫科 班出身的医疗或非医疗专业人员加入公卫的行列；联合其他理解、支持公共卫 生，认同公共卫生对社会的重要性的所有社会力量及专业团体；教育民众，使其 了解，假如台湾社会及我国政府可花更多资源、人力在预防性的公共卫生工作， 他/她们将来可以不必忍受许许多多可预防的病痛，也可以不须像现在这样，长 年活在可能罹患癌症或其他疾病的阴影下，更可以生活在没有污染的、高品质的 环境下。待到这些支持或投入公共卫生的社会力量凝聚壮大起来，再进而逼使我 国政府改变长期偏重治疗的短视作法，以长远的眼光，规划、推行一个真正「预 防为主、治疗为辅」的公共卫生制度及政策。 笔者理解，上述建议是一个艰钜的、长期的工作，短期仍无法解决「公卫毕业生 找不到头路」的难题。相对郑氏等的分析及建议，笔者在详细研读我国及西方有 关公共卫生人力的文献，并做了进一步的研究後，有另番思考： 1. 虽然五分之三被调查的公卫毕业生认为他／她们比其他科系毕业的同学「较 难找工作」，我们对此调查结果必须做进一步批判性的分析。首先，过去台湾至 少有两项有关公卫毕业生出路的研究(郑氏等的论文缺乏对过去相关文献的整 理)[7,8]，其一是李氏及彭氏在1988年对台大及中国医药学院公卫毕业生的调查 [7]；其二则是台大公卫学院在1990年对其公卫毕业生所作的调查(间接引自 [8])。两项研究均指出，被调查的公卫毕业生(尤其台大的公卫毕业生[7])绝大多 数到直辖市或省辖市工作，只有极少数到基层服务，因此，公卫毕业生心目中的 「工作」恐怕是有选择性的。而公卫毕业生不愿意去最需要他/她们的基层、较 偏远的地方，为较弱势族群服务的问题，是与公共卫生教育者如何教育他/她们 密切相关的。在上述政府不重视公共卫生的大不利环境下，公卫界可能需教育出 更富理想、更俱冒险犯难精神的学生，因为，在短期内难以期望政府提供更多公 共卫生工作的情况下，公卫毕业生需接受更艰难的挑战，如到偏远地区，服务弱 势族群；更需有创意的寻找、甚至建造非传统性的公卫工作，如到民间基金会找 工作；如向政府、企业、基金会申请经费，建构服务弱势族群的计划(如到九二 一大地震灾区长久服务，为社区健康耕耘)等等。台湾因为某些政府部门的过份 僵化，有心的知识份子自行另找财源，自建计划，为社区服务的例子不胜枚举。 如雨後春笋般在全国各地创办的社区大学，即是一群热情、有理想的知识份子感 受到社区民众再教育的急迫需要，而自找经费，从无到有，自行筹创起来的。当 然，全凭一己之力开创就业机会对刚毕业的公卫生是高难度的挑战，因此，公卫 教育者及公卫界自须义不容辞，与公卫毕业生共同挑起此项重责大任。 2. 笔者认为公卫界应该欢迎(而不是禁止)护理人员或其他非公卫的专业人员加 入公共卫生的行列，但笔者也同意郑氏等所提非公卫出身的人员较缺乏公共卫生 的知识、技术及涵养，所以进入公共卫生领域的护理或其他专业的人员确实需要 公共卫生的在职训练。然而在台湾公共卫生单位服务的员工缺乏系统的公共卫生 训练的问题，存在已久。笔者特去函给各县市卫生局，调查其员工的教育背景及 在职训练状况，目前已回函，来自台湾北、中、南及东部的21个县市卫生局约 3千多位业务部门员工中，仅约有3%是大学公共卫生系或研究所毕业的！笔者 研读美国公共卫生人力的文献，发觉美国同样有这个问题[9-13]，美国公共卫生 学会以及美国几所大学公共卫生学院也跟卫生局或其他卫生单位合作[11,14]，提 供公共卫生人员再教育的机会。同样的，我国卫生单位也早自50年代开始，就 不曾间断的提供公共卫生人员各式各样公卫相关的在职训练机会[15,16]。然而， 卫生局提供给笔者的资料中显现，卫生局业务部门员工曾受过公共卫生在职训练 的比例在不同县市间差异极大，有些卫生局(约占回函卫生局数1/3)的绝大部份 员工均曾受过短期公卫在职训练，但约有1/3的卫生局之业务部门员工中，超过 2/3不曾受过此项训练，因此，公卫界在此方面的问题仍有很大的空间可作进一 步努力。 3. 郑氏等建议以专业证照长期改善公卫毕业生出路，然而社会科学界许多有关 专业化研究[如17,18]指出，专业证照有它的两面性，一方面它有助提升该专业 的品质，但另一方面，它有排他性，即，它可能阻止有兴趣加入该专业、但缺乏 该专业正统训练的人的加入。公卫界对前者要努力推进，但对後者要有所警惕， 尤其在公卫专业力量微弱，急需壮大力量时，更该避免公卫专业的排他性。 4. 郑氏等在文中最後提到，假如他/她们的三个建议行不通的话，应该考虑公卫 系是否还有存在的必要。就本文另类观点分析，公卫毕业生找不到头路的根本问 题是我国政府不重视公共卫生，不任用足够公共卫生人力。因此，需反躬自省的 是政府，公卫界大可不必因此怀疑公卫系存在的价值及必要性。然而，公卫界确 实必须赶紧在公共卫生人力的研究及规划上下功夫(注五)，笔者找尽过去二十年 来台湾有关公共卫生人力的实证研究，很惊讶的发现竟然仅区区数篇 [7,8,19,20]！可能基於此研究的匮乏，台湾公共卫生学会1997年年会以「公共卫 生人力」为大会主题，可惜当时的讨论，也未曾形诸文字，在期刊上发表。反观 笔者较熟悉的美国，早自80年代初期就不断的作有关公共卫生人力的普查、研 究、反省及规画如，[21-25]！而美国公卫界在此方面相关的文献陈列出来，也洋 洋洒洒，百篇以上！ 显然，以另类观点看来，台湾公卫界所面临的，有关公共卫生人力的挑战，比郑 氏等文中所呈现的，恐怕还要艰钜千百倍！ 注　　释 注一： 一般文献中「卫生人力」的用辞包括从事医疗工作的医疗人员，但本文 所谓「公共卫生人力」则仅包括从事公共卫生工作的人力(包括医疗专业人员但 从事公共卫生工作者)，而不包括仅从事医疗工作的人力。 注二： 卫生署有关医疗保健支出中用在公共卫生的百分比统计资料并不完整。 笔者有关「台湾医疗保健支出中花在公共卫生的比例在90年代有逐年减低的趋 势」的论断，乃根据三方面统计：(1)林小娴卫生署研究计划中估计[26]，1991 年台湾医疗保健支出中用在公共卫生之比例为3.04%。此比例较1998年之 1.84%(正文为简明起见用2%)高；(2)卫生署医疗保健支出统计中，政府部门(除 保险部门外)支出的比例自1994年至1998年依续为13.7%、11.32%、9.78%、8.53% 及7.61%[4]，这些比例呈现明显的下降趋势，而台湾公共卫生经费几乎全是政府 经费，而政府经费花在公共卫生之比例不曾显现增加，因此推断公共卫生在医疗 保健支出之比例在90年代有下降趋势；(3)卫生署出版，卫生统计之公务统计确 实显现，台湾医疗保健支出中，花在卫生行政(包括卫生行政、研究推广及一般 行政)的比例在1991年後，逐年减低[5,6]。 注三： 环保人力方面，在1988年成立环保署，增加约1800环保人员，以後三 年，每年平均增加约6%至8%的人力，但在1992年後，每年仅平均增加2%[27]。 但本段主要讨论医疗保健经费，暂不把环保经费及人力的讨论加入，以免浪费太 多篇幅而把问题焦点分散。 注四： 美国最新的公共卫生人力普查结果，显现全国政府机构约有400,000公 共卫生及环保人力[28,及Kristine Gebbie给笔者的最新数据]，而台湾1998年在 政府机构工作的公共卫生人力为4954(包括一般行政、技术人员及医事人员从事 公共卫生工作者)，环保人力为4080，美国1998年人口是台湾人口的将近12倍。 因此，台湾公共卫生及环保人力与人口比(每万人中约有4名公共卫生及环保人 员)约为美国(每万人中约15名公共卫生及环保人员)的27%。按，在此讨论的美 国及台湾公共卫生人力数据均不包括军方及民间机构工作的公共卫生人员，因台 湾公共卫生人力资料尚无此数据。 注五： 我国有关公共卫生人力的研究及规划十分残缺贫乏。例如，我国究竟每 年养成多少公共卫生毕业生？目前因尚未有系统的调查，此问题是无解的。郑氏 等在文中提起，我国每年从公卫系、医管系、及公卫、卫政、医管、环卫等研究 所毕业生「在500人以上」[1]；但是，杨氏在1997年公共卫生学会年会上[29] 却估计，光是医院/务管理系及研究所(包括二专、五专、大学及研究所)的毕业生 每年就「在1400人以上」！如此不一致的统计数目显现此方面系统研究的严重 缺乏。又如，我国现有公共卫生人力，除不包括军方的政府部门资料较完整外， 军方及民间机构究竟有多少公共卫生人力？目前也缺乏资料解答。再进一步的研 究、规划，如现实及理想中我国未来公共卫生人力的需求/需要有多少？在社会 急速变迁之下，现有公共卫生人力需补充怎麽样的公共卫生知识及技术？公共卫 生人员养成的课程该如何因应社会之变迁而调整？等等问题的研究更是付诸阙 如。 致　　谢 特别感谢各县市卫生局提供其业务部门员工教育背景及在职训练状况的资料；也 谢谢美国哥伦比亚大学护理学院教授、卫生政策中心主任，Kristine Gebbie提供 最新美国公共卫生人力资料，以及卫生署统计室李品青约聘研究员慨然提供本研 究相关资料之谘询；还有，多谢江东亮、宋鸿樟、黄月桂、蓝忠孚及白璐老师们 提醒有关资料来源；最後感谢助理郑萍萍耐心帮忙打字及整理资料。 -- 每个人都有拥抱梦想的基因 科技可以复制人, 但不能复制人类追逐梦想的决心与坚持 insist, dreams will come true..!! --

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