※ [本文转录自 nfsong 信箱] 作者: darkprinceS (长假) 看板: Gossiping 标题: Re: [爆卦] 新任卫生署署长杨志良和健保：支付篇 时间: Sat Aug 8 00:25:20 2009 ※ 引述《ljii (是否)》之铭言： : 我只是用最简单的方式举例。 : A病人进来，典型的肺炎。你研判是社区型，典型肺炎。(community acquired,typical） : 你手上有三种选择。（也是简化过的） : （Ａ）　强度：＠＠＠　　　　　　 价钱：600元/天 : （Ｂ）　强度：＠＠＠＠＠　　　　 价钱：800元/天 : （Ｃ）　强度：＠＠＠＠＠＠＠＠　 价钱：1100元/天　 : 就文献来说，社区型肺炎的常在菌，使用A，B，C都＂应该＂可以对抗， : 但确定的效果要等细菌培养，至少要等住院3-7天後 : 你不能等3-7天後才治疗啊，不然病人住院干嘛，买斯斯来吃就好了。 : 身为医师，有DRG的压力，请问你选择哪种抗生素？ : 请注意，在此时，A，B，C，都是书上载明，在细菌培养未完成前， : ＂建议可以＂选择的抗生素。也就是你选哪一种都是符合医疗准则的。 : （这好像facebook上的心理测验） : 选C：合理，但你的主任可能会问你，你是开慈善事业的吗？ : 选B：合理 : 选A：也合理。 : 假设你选了A，过了三天，病人还在发烧，愈来愈喘，你的选择是？ : 选B：合理 : 选C:也合理 : 反正你总会选一个抗生素就对了 : ok，假设你选了B， : 到了第五天，病人还在发烧， : 这时细菌培养出来了。对A，B，都有部份抗药性，对C是有效的。 : 这时你已经用了600x3 + 800x2 =3400元， : 你手上还有2900元的空间。（先前设定肺炎的DRG是6300元） : 这时你的选择是？ : 1.换成C。你手上的钱连3天的药费都不够。你有把握C只用3天就叫病人出院吗？ : 别忘了先前说肺炎大概治疗5-7天喔。 : 2.继续用A或B。你等着被十几个咆哮的家人包围吧。 : 病人送来你这里，已经发烧了五天，你这医生怎麽当的？ : （相信我，通常口气比这样还差） : 3.开放选项_______________ : 你可以跟家人解释，他病情有点严重，建议转到设备较好的xx医学中心。 : 你可以说，有种C抗生素很强，他应该会有效，但可能要自费 : 你可以说............（自行填空） : 让我告诉你，在区域医院，最可能的选择是病人被＂建议转诊＂到医学中心。 感谢ljii分享基层医院的观点 以下借ljii板友和各位说明後送医学中心面临的情形 案例中的病人被转送的某医学中心的急诊 查病人过去病史有慢性阻塞性肺病、糖尿病、代谢症候群等慢性病 急诊医师想直接以肺炎诊断收治胸腔科 但是住院中心跟急诊医师说明胸腔科目前并无空床 聪明又体恤病人的急诊医师发现病人血糖和渗透压标高 改以高血糖高渗透压收治新陈代谢科 假设DRG对高血糖高渗透压给付额度2万 住院医师看见区域医院的病例摘要了解起因是肺炎 於是直接用上一天上千的C抗生素且健保有给付 大量给病人点滴输注 并补充适量的胰岛素和钾离子 血糖、渗透压逐渐恢复正常 两天後病人开始觉得很喘 医师判断是慢性阻塞性肺病急性发作 给予类固醇、气管扩张剂 （不在此次高血糖高渗透压DRG给付中） 强大的电脑预算系统跳出警告 但是年轻医师很有医德 预算没有爆掉就继续用药治疗 然而情形并不如医师想像单纯 用药之後病人呼吸窘迫并无改善 此外病人觉得异常胸闷且血压逐渐不稳 医师急忙帮病人检查动脉血气体分析 发现病人二氧化碳积存过高 即将呼吸衰竭 心脏酵素大幅升高 医师考量到DRG「免费」帮病人做心电图检查 高度怀疑病人心肌梗塞 要做心导管吗？ 那DRG怎麽办？ 高血糖高渗透压...... 管不了DRG帮病人插管接上呼吸器 急忙请心脏科的学长帮病人做心导管治疗 术後转去心脏科加护病房 一周後转至一般病房 再一周後康复出院 病人从阎王跟前被拉了回来 实际花费只怕不只30万 DRG要怎麽申报？ 以入院诊断申报2万 其余28万家属自费？ 以出院诊断心肌梗塞20万 余额10万家属自费？ 这个DRG不是不能做 是问题重重 配套措施必须详尽且完善 是单次住院多病复项计酬或择高价计筹 又或者以入院诊断或出院诊断计筹 要等看施行细则 --

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