间歇及恒久性斜视 Intermittent and permanent strabismus ------------------------------------------------------------------ 中文字幕影片连结 https://youtu.be/yAsAT7wTRPM 英文字幕影片连结 https://youtu.be/LmUKtMrzCnM ------------------------------------------------------------------- {传统视光对於间歇及恒久性斜视的理解} ------------------------------------------------------------------- [患病率] 根据南京儿童视光研究..斜视於学龄前儿童发生率为4~5%.. 间歇性斜视患者及其父母的健康相关问题与生活质量下降有关.. 患有这种疾病的成人和儿童都会被同龄人负面感知.. 甚至会影响就业能力.. https://imgur.com/DL5UJyH.jpeg ------------------------------------------------------------------- [症状] 间歇性斜视又名偶发性斜视..神经性斜视.. 周期性斜视..开散过度斜视..不专心斜视.. 间歇性斜视最不寻常的特点是它是间歇性的.. 患者通常双眼视力都正常..他们能够在目标上融合并享受立体视觉.. 有时突然单眼偏移歪斜..双眼融合瞬间被破坏.. 眼球歪斜的角度与控制可能会因全身系统性状态.. 包括疲劳、全身性疾病..或在成人摄入酒精或其他镇静剂而加剧.. ------------------------------------------------------------------------ [病理生理学] 1897年德国眼科医师 亚历山大-杜安.. 认为间歇性斜视的发生成因来自於神经支配不平衡.. 聚合与开散辐辏交互运动的活跃机制遭受到破坏.. 使得开散辐辏运动过於活跃.. 间歇性斜视和传统聚合不足斜视有着完全不一样的表徵.. 但同时期德国眼科医师 阿尔弗雷德·比尔肖夫斯基质疑 杜安 的理论.. 认为杜安不该无视间歇性斜视患者的异常斜位休息位置.. 2009年佩特罗斯认为斜视的成因.. 来自於视交叉水平的视网膜神经节细胞轴突的异常路由.. 导致交叉和直接纤维之间失去平衡.. 这可能是由於在发育过程中..肝配蛋白或受体的异常表达发生改变.. 形成交叉和未交叉纤维的不对称神经网络..并可能导致斜视的发展.. https://imgur.com/vNwJX3p.jpeg -------------------------------------------------------------------- {传统视光对於间歇及恒久性斜视的处治} --------------------------------------------------------------------- [观察不介入] 对於於控制良好且无症状又双眼融合良好的患者.. 观察不介入是一种选择.. --------------------------------------------------------------------- [控制处方] 1988年 马勒临床实验显示.. 对於近视未矫正的间歇性外斜视患者.. 建议给予屈光矫正充足甚至近视过矫的处方.. https://imgur.com/bJrZ02X.jpeg 实务上会搭配多焦加入度处方用以降低异常偏高的AC/A .. 防止患者在视近发生内斜视的情况.. https://imgur.com/rzpEY2y.jpeg 而对於间歇性远视型内斜视患者.. 由调节辐辏交叉链结篇章..我们知道远视未矫正患者.. 其驱动调节运动来消除远视性屈光不正..进而导致过度的聚合辐辏.. 因此间歇性远视型内斜视最初应进行散瞳度数完全矫正.. 在大多数情况下都使用单光眼镜.. 已证明可以在三分之二的情况下控制内斜视.. https://imgur.com/a/A53DNC8.jpeg 剩余三分之一患者会发展出非调节成分的内斜视.. 此时可以给予基底朝外的棱镜处方矫正残余内斜视.. 当近距离注视比远距离注视呈现相对内斜位.. 其棱镜屈光度超过 10 个..则可以使用双焦或多焦眼镜.. 利用调节辐辏交叉链结..降低视近聚合辐辏的负担.. 建议给予在近距离处恢复正常眼睛注视的最小加入度数.. https://imgur.com/a/23Ecdmz.jpeg 吊诡的是..2012年 卡西姆，鲁宾和柯德西临床实验.. 当儿童同时患有间歇型外斜视和明显远视(>+4.00 D)时.. 可能会担心矫正远视後.. 会因调节性辐辏减少而导致间歇性外斜视恶化.. 但超过一半情况下.. 间歇性远视型外斜视会在远视散瞳处方完全矫正後得到改善.. http://imgur.com/PDq3KPo.jpeg http://imgur.com/pZKUE5J.jpeg ---------------------------------------------------------------------- [斜视手术] 按照传统的视光理解..间歇性斜视病例的视觉整合途径是完整的.. 允许进行双眼融合和立体觉..因此延迟手术不应影响感觉和视觉结果.. 然而临床结果却显示在7 岁之前进行手术.. 术後中心融合机会变得更大..反而才可以获得最佳结果.. 2001年阿布罗姆斯(Abroms, AD) ,莫尼(Mohney, BG) Timely surgery in intermittent and constant exotropia for superior sensory outcome. 2006年阿杰斯·泰德曼(Asjes Tydeman,WL) ,格勒内伍德(Groenewoud,H) Timing of surgery for primary exotropia in children. 2017年蒂布鲁瓦尔(Tibrewal,S) ,辛格(Singh,N) Factors affecting residual exotropia after two muscle surgery for intermittent exotropia. 传统视光对此的解释是.. 也许是由於间歇性斜视持续时间较长.. 而改变了影响最终术後矫正的弹性.. 导致眼周组织发生结构变化.. ---------------------------------------------------------------------- [肉毒杆菌] 肉毒杆菌的药效通常只能持续1~3个月.. 药效期间成功率接近或略低於斜视手术.. 适用於较小角度的眼球偏斜.. 然而临床实验竟也显示..对於婴儿型内斜视或间歇性斜视.. 在6岁以前进行多次肉毒杆菌疗程..竟有机会产生持续性恒久型的效果.. https://imgur.com/6EpuHia.jpeg ------------------------------------------------------------------- {传统视光於间歇及恒久性斜视处治的追踪} ------------------------------------------------------------------- [控制处方追踪] 2003年 鲁斯坦和科利斯临床实验统计..随着时间的推移.. 间歇性斜视情况会不受控的减少或变更严重..甚至演变为恒久性斜视.. 与是否接受病例控制处方无关.. 2013年 哈特与格纳拉杰..2015年 乔伊斯临床实验统计.. 缺乏关於间歇性斜视眼镜控制干预的有力证据.. ----------------------------------------------------------------------- [斜视手术追踪] 2009年艾克达维(Ekdawi NS)及努斯(Nusz KJ) Postoperative outcomes in children with intermittent exotropia from a population-based cohort. 2010年皮内莱斯(Pineles SL)及埃拉-达尔曼(Ela-Dalman N) Long-term results of the surgical management of intermittent exotropia. 发现影响手术成功率回报的最重要因素为追踪时间.. 一半的手术在 5 年後失败.. 10 年後失败率增加到 76%.. 15 年後失败率到达 86%。 https://imgur.com/XxC0nIC.jpeg 2014年 霍姆斯、哈特和莱斯克说明斜视手术是一种选择.. 但在回顾性匹配组研究中.. 接受间歇性外斜视手术干预组的治愈率仅略高(30%)..而对照组为 12%.. 因此除非间歇性外斜视出现明显恶化.. 否则主动监测或非手术治疗是合理的.. 2015年霍姆斯及哈特提出了「间歇性外斜视是一种可治癒的疾病吗？」.. 原先被认为已治癒的斜视手术患者及其对照组进行5年长时间追踪.. 尽管与保守观察相比..手术显着改善了眼球偏斜程度.. 但运动对准，立体视觉和双眼同时视控制并没有如期望中的达成.. 最终无斜视的患者数量没有显着差异.. 在未经手术治疗的病例中.. 并未显示眼球偏斜角度，立体视觉和双眼同时视控制显着恶化.. https://imgur.com/NnFQSrt.jpeg ----------------------------------------------------------------------- [肉毒杆菌追踪] 肉毒杆菌治疗跟斜视手术一样.. 随着追踪时间延长..成功率也随之下降.. https://imgur.com/HdLe00Y.jpeg ------------------------------------------------------------------- 如果先前的数理模型.. 可以解释间歇性斜视患者融像莫名遗失.. 以及恒久性斜视患者双眼融像幻灭的成因.. 就有机会制定一项标准化作业程序.. 使间歇及恒久性患者禁锢在双眼视觉的世界里.. 甚至编列一套重新塑造人类双眼视觉的蓝图.. 治癒间歇及恒久性斜视患者.. --

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