A 41-year-old man, DM for 6 yseras, visited your clinics for DM control. Routine laboratory data showed as below. What is your interpretation of the laborartory data and management for this patient? data read as WBC:6500 (4000-11000) seg 61%(seg+band 40-75) band 3% Fast plasma glucose: 1377 (70-100) HbA1c: 6.9% (<6%) LDL: 160 mg/dl(<150) 假如病人很清醒，一点也没有HHNK或是DKA的样子，一定要考虑那个检体有问题。 所以，RECHECK是必要的。 若是那个1377是真的，而且病人已经看起来就要不行了的样子，请继续下面的的部分。 这题是内科学里的经典试题，我考内专口试的时候，也是类似的状况。 所以，基本上，当内科学学得更深入之後，这题还有更多有趣的延伸。 首先，因为是实验诊断学，所以从实验室数据来破题。 WBC数目正常，分类基本上正常，但是有3％BAND，表示有轻微的left shifting，虽然很 多状况（发炎反应，血球回升）都会有类似的情形发生，但是以感染最常见， 这个饭前血糖值远远高过正常值的十倍，若非实验室数据错误，那麽绝对是有很大的问题 。一般而言，实验室会重做这个检体，同时稀释检体再做一次，以确定不是检验仪器的误 差。若是还是这麽高，检验室才会正式发报告。 HBA1c是稍高，表示这位病人平时的血糖控制尚可（当然越接近6％越好） LDL稍高，在糖尿病病患里很常见。 所以在实验诊断科的医师看到这一组数据，首先应该发布极端值通告，因为饭前血糖1137 会造成病人意识变化，是临床上critical的状况。 然後从CBC来看，病人可能有潜在性的感染。我会猜测病人因为一个acute stress导致血 糖上升，进入一个高血糖的急症。可能是 Diabetic Ketoacidosis DKA,或是 Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma, HHNK 下面进入内科的范畴，请问贵大医师应如何处置。 首先，转送急诊（不要笑，这个问题大到没有办法在门诊解决，当然是要前往急诊，更何 况，病人极有可能意识不清。若是有办法，应该直接进入加护病房） 到了急诊，急诊的医师要如何处置？（这是内科的经典考题） 有兴趣的看一下内科教科书（没错，Harrison) 或是共笔（假如有教到的话） 急诊医师还要询问什麽病史？ 急诊医师还需要检验什麽项目？除了CBC, GOT,GPT,BUN,Cre,Sugar以外，还要抽什麽？还 要验什麽？ 尿液检验的keto 对於诊断有绝对的帮助吗？ 要如何计算血液的Osmalarity? 不论病人是HHNK或是DKA一开始的处理都是相似的，请问开始处理的时候最重要的是哪两 件事情？ 若是需要给予胰岛素，要如何给？ 病人是否一定需要打上中心静脉导管，才可以给予大量输液？若是否，请问该怎麽办？ 请问要给什麽样的输液？ 打了胰岛素之後，病人的电解质有何改变？ 血糖值要如何追踪，检测的频次如何？ 病人没有发烧，要不要给预防性抗生素？ 若是一切顺利，你觉得病人会在多久之後苏醒，并且把血糖控制在可以接受的范围里。 假如病人验血时，发现严重的hypokalemia，请问在给予胰岛素时，要注意什麽并发症？ （这是个血的教训！） 在这个Episode之後，你要如何跟病人进行卫教？ 假如是DKA要如何卫教？ 假如是HHNK要如何卫教？ -- ╔ ═ ╮ ╔ ═ ╮ ╔ ═ ╮ ══ ╖ ══ ║ ║ ║ ║ ║ An ║ ║ ║ ║ ║ ══ ═══ ══ ║ ══ ║ ║ ║ ║ ║ ║ Yang ║ ║ ║ ║ ╚ ═ ╯ ╚ ═ ╯ ╚ ═ ╯ ═══ ╨ ══ 1967.6.2 -- 1999.9.16 Ex-USS DD-521 Kimberly 成军三十二年除役 --

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