※ [本文转录自 NTUmed88 看板] 作者: handal (rain desecration) 看板: NTUmed88 标题: 给 医学生的十封信---6 谢丰舟老师 时间: Tue Dec 28 19:55:43 2004 -从妇产科的今与昔谈如何选科 谢丰舟 　　十二月了，各大医院纷纷提早展开住院医师的招募，谁也不想输在起跑点上。 　　一位六年级同学e-mail一份台大医院今年各科住院医师申请人数与录取名额。 由此，可以看出现今，医学生对各临床科的“好感度”。以申请人数／录取名额来 看：内科3：1（102/34），外科1.5：1（28/19），小儿科4：1（37/10），皮肤科 5：1（21/4），复健科7：1（29/4），而妇产科却是0.7/1（5/7）。 　　想当年，要进入台大妇产科可是要班上前十名，今天却是要七个，只来五个， 想挑都没得挑。并非只有台大医院如此，长庚医院妇产科只招到一个，而往日挤破 头的马偕医院妇产科根本不用interview就直接录取，妇产科的乏人问津,可见一斑 。 　　其实要说“牺牲奉献，照顾弱势”，恐怕妇产科是数一、数二的科。不分昼夜 ，无时无刻的接生工作是大家熟知的，但被忽略的是, 妇产科照顾的是, 最最弱势 的孕产妇和胎儿、新生儿。尽管社会上，“女男平等”， “尊重女权”，”儿童是 国家的主人翁”，”不要输在起跑点”等口号喊得震天价响, 事实上, 妇女（尤其 是孕产妇）和新生儿的social value是最低的.,因此，也是最需要照顾的对象。一 个国家的卫生水准不是看癌症治愈率，不是看心脏、肝脏移植的成功率，而是看孕 产妇死亡率（Maternal mortality rate），周产期死亡率（Perinatal mortality rate）新生儿死亡率（Neonatal mortality rate），也因此, 以医疗传教为宗旨的 基督教医院莫不特别着重妇产科与小儿科。回想三十年前,内江街台北护专妇幼卫生 中心,那些医生和助产士对maternity care的投入, 几乎是带着宗教信仰般的虔诚. 　　曾几何时，台湾的Maternity care（产科照护或孕产妇照护）却在逐渐崩解。 医院里, 产科病房缩减，或与他科共用，护理人员到处轮调，住院医师乏人问津。 事实上，这是个普世现象. 前一阵子，日本大阪大学妇产科Murata教市授来信要我 协助他做一份问卷调查。原来，日本也有妇产科、新生儿科招不到新进住院医师的 问题，而且严重到惊动厚生省进行一项研究，何以医学生拒绝了妇产科呢？为了比 较起见，他们希望也了解邻近国家医学生对妇产科这个行业的态度，因此要求我协 助调查台湾医学生对妇产科的看法。在日本，妇产科其实早已被冠上“三K”科的标 签: Kitanai（肮脏），Kigen（危险），Kitzui(很累)。加上大环境的变迁，难怪 日本各大学医院的妇产科都“等无人”。 　　台湾在许多方面，不脱日本发展的轨迹。因此今年全国原本预定招收89名妇产科 R1，却只收到25名的窘境自不意外。也许，再过几年，替台湾妇女接生的可能是菲律 宾医生了。为什麽，医学生对照顾最弱势的妇孺兴趣缺缺？且让笔者举几个实例，让 医学生们自己体会： 　 (I)三十年前，我在台北护专妇幼中心担任总住院医师。一个寒冷的冬夜，在值班 室正睡得入眠之际，突然一阵喧闹，护士把我挖了起来。原来，另一位医师在接生双 胞胎时，碰到了难题。第一个胎儿顺利娩出，第二个胎儿破水後，却变成横位，当然 生不出来。三十年後的今天，大概就马上进行剖腹产，但当年却得利用子宫内回转 （internal version）来解决问题。我穿上手术衣，带上手套（没时间刷手），把左 手伸入子宫，抓住胎儿的脚，慢慢地把他拉成臂位（footling breech），再以臂位娩 出术（total breech extraction）将胎儿拉出子宫及阴道。 　　由於破水已久，子宫内紧得像是橡皮笼子。在极度有限的空间要拉动胎儿，其困 难可想而知; 第一，不能太用力，以免拉断胎儿的脚；第二，翻转过程中不能太勉强 ，以免伤及子宫；第三，拉胎儿时，必需确保胎儿转成prone position（面朝地）， 若变成supine（面朝天）就卡在里面，无法拉出，更重要的是，几分钟内不解决问题 ，胎儿会窒息在子宫内。幸好，我的手气和技术还算不错，顺利地以臂位娩出胎儿。 稍微急救之後，母子均安。不过几分钟，我可是全身被汗水及血水湿透。 以今日的实务来看，臂位娩出几乎已经绝迹，更不要说子宫内回转了，这种情况 若直接剖腹产（要多拖上一些时间），既不用提心吊胆，健保给付还更多。我在几分 钟内完成这麽高难度的医疗，挽救了两条生命，但以今天健保的观点来看，我没有用 什麽材料、药品、手术、麻醉，可以给付的就是最基本的生产费。 　　你可知一个生产，二条人命，10几个小时，健保只付二万元（含住院及新生儿费 用）。看到最近慢性白血病的新药(Gleevec), 一个疗程就要要上百万, 我常跟学生讲 ，“现在的世界, 知识、技术不值钱，除非包装成商品。这句话，由这个例子不难印证 。 母子均安之外, 另一个可能的不同结局是, 产妇或胎儿有并发症, 接生医生成了法 院的常客. 在这样的价值体系与现实环境之下，难怪妇产科乏人问津，医院也纷纷注重 形体美容、健康检查……，而把产科的病房及人力尽量压缩。於是, 不需在几分钟内面 对生死抉择的复健科、家医科也成为医学生的最爱。 　　(II)十几、二十年前, 台大医院妇产部接生技术最好、教学最热心、人气最旺的莫 过於余宗光医师. 他虽已年过六十，但仍日夜接生，乐此不疲. “香烟”和“黑咖啡” 是他的最爱. 市立阳明医院成立时，他受邀担任妇产科主任，努力提升业务. 某个夜晚, 连续接生三个产妇之後，他突起胸痛发作，急救无效而过世。余医师显然是熬夜接生之 後，发生急性心肌梗塞。可谓“马革裹屍，鞠躬尽瘁”，但也可以看出熬夜接生，身心 负荷及压力之钜大。想来还是做复健科、家医科对自己的健康比较好。 　　所谓“上有政策，下有政策”,“良禽择良木而栖”,“危邦不入，乱邦不居”,“识 时务者为俊杰”。尽管医学院努力加强伦理教育，医学生们还是以行动做出了“明智” 的选择。 同学们常常问起, 将来如何选科? 我想可以分两个层面来讨论: 首先要问, 自己是外科系性向还是内科系性向? 外科系工作是要挥竿见影,效果快,但压力和责任也很直接. 内科系工作则重多方思考,效果慢,压力比较和缓. 再来是问, 自己要做一线科还是二线科? 一线科直接面对病人, 会产生直接的互动. 有时比较麻烦 ,但这些互动也有不少正面的 地方. 二线科不必直接与病人互动, 少了许多口舌 ,但也少了直接感和人际资源的累积. 依照这两个方向去考虑, 再加上自己的家庭状况, 健康情况, 自己期望的生活方式…., . 也许比较能做出适当的选择. 不过要记得,:我们所处的大环境是个 “资本主义的社会,社会主义的医疗” “医疗大环境是改变不了的” 能改变的, 只有自己. http://homepage.ntu.edu.tw/~b88401120/ --

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