给医学生的信(27) 他的名字不叫LMD 谢丰舟 　　在台大医院大概每个医生都知道LMD这个字，它代表local medical doctor，也就 是“开业医”。尽管很多病患都是“开业医”转诊而来，但在病历上，在大小医生的口 中，“开业医”就是他们的代号。很少，甚至从未有人会说这是吴某某医生、郑某某医 生转诊来的。其实以LMD统称转诊的诊所医生，有些类似白色巨塔内财前教授，那种唯我 独尊的心态，与医学界衮衮诸公，口口声声「走入基层」，是完全背道道而驰的。最近 ，科内讨论的一个案例，更让我对“LMD”这个字深有所感。 　　某日，一位诊所的医生打电话到产房。他说有一位孕妇在他的诊所发生痉挛，可能 是子痫（eclampsia），他马上要将她转到台大医院。接电话的住院医师告诉总医师，於 是，一堆人冲到急诊处，摆好阵仗，如临大敌，准备一显身手。 　　不久，在警笛声中，救护车送来这位孕妇。她的意识还算清醒，手上打着点滴。随 车的护士说，在车上这位孕妇又发生两次全身痉挛。大家七手八脚，把这位孕妇送上急 诊处诊室的推车，有人量血压，有人装上胎儿监视器。当胎儿监视器开始记录七分钟之 後，病人又开始全身痉挛。於是，又一阵忙乱。有人注意airway，有人赶快IV push Ativan。几十秒後，痉挛停止。此时有人注意到，原本诊所打的点滴中所加的MgSO4剂量 不足。本来500c.c内要加10支MgSO4，但只加了2支，於是赶紧补足剂量，加快点滴速度 。不过，一转眼孕妇又发生一次全身痉挛，弄得鸡飞狗跳。幸好，随着MgSO4输入量的快 速增加，孕妇的情况逐渐稳定，不再痉挛。五个小时後，紧急剖腹生产，生下一个2300 公克的男婴，母子均安。 　　报告完病史之後，我请教住院医生，这位开业医是什麽名字，如何称呼？住院医生 当场傻眼，因为在他的认知中，只要说LMD就够了。我再问他，这位孕妇抵达急诊时到 底已经打了多少剂量的MgSO4？他又是一阵茫然，转问当日在场的大大小小，也无人知 道。後来我问他们：当孕妇到达时，点滴瓶里还剩多少c.c.？有人回答说，当时点滴瓶 中还有400c.c.以上的输液。於是，我们可以合理推断：诊所医生在500c.c.点滴加了2 支MgSO4，而且给的量大概不超过100c.c.。明显地，孕妇接受的MgSO4剂量很低，当然 会有後续在救护车上两次，以及抵达急诊处之後两次的痉挛。 　　30年前，我当住院医生时，子痫的病例不少，不像现在一年不到一个，当然实战经 验相当丰富。当年，我们处理子痫病例的最高原则是：病人到台大医院之後，不能再让 她发生痉挛，如果在我们眼前再发生痉挛，就是处理不够好，住院医生可能会「电」得 很惨。因为，每一次痉挛都会增加孕妇中风，呼吸道阻塞或胎儿缺氧的机率。今天，这 个病例在我们急诊处又发生两次痉挛，显然我们做得不够好。 　　假若产房的总医师，在接到诊所医生的电话时，能够问清楚MgSO4的使用情况，我们 在急诊处病人抵达时，马上直接IV push二支MgSO4，也许，病人不会在我们眼前痉挛。 　　也许，在电话中总医师可以告诉诊所医生，子痫病人发生痉挛之後，要防止再次痉 挛的最好方法就是IV push MgSO4。至少也可以请这位医生在点滴内加足剂量，并加快 点滴速度，同时告诉他在救护车上应该注意的事项，例如：要注意病人有无呼吸抑制。 然而，这一切都在“某LMD打电话来”的一句话中，大而化之。我当时请教大家，今天 这样的讨论场合，是不是应该邀请这位诊所医生来参与。如此，很多当日的情况不就 一清二楚，大家可以学得更多，而这位诊所医生也可以知道这位病患後续的处置，并 且学习到往後如何处理类似的情况。 　　然而，在“伦理墙”大放光芒的台大医院里，诊所医生往往只是个姓名不详的LMD ，惶论邀请他来参与讨论。其实，台大医院对诊所医生的轻忽早已根深蒂固，其来有自 。例如台大医院种种进修训练完全排除诊所医生。 　　最近由於乳癌的盛行，使乳房医学日益重要。当前台湾乳癌问题最好的对策，只有 透过第一线医生的普遍筛检来早期发现一途。如果能把第一期乳癌的比例，从现在的30 %提升到60-70%，就可以挽救不少生命和家庭。然而，目前第一线的医生几乎都没有乳 房医学的训练，只由屈指可数的几十位乳房外科医生，来处理每年五百万妇女同胞的 乳房医疗需求。因此，我们不难看见乳房被癌细胞侵犯得像个烂橘子的中年妇女。解 决之道，只有赶快训练第一线的外科、妇产科、家庭科医生能够进行乳房检查。於是 ，从今年六月开始，我拼凑出一个为期三个月的进修课程，让第一线医生，从头把乳 房医学做个有系统的学习。在影像、病理、放射治疗、化学治疗、基因诊断各方面， 具有完整的基本认识。目前已经有七位学员在训练中。 　　任何人都知道，最能接触一般妇女的就是诊所的医生。只要他们在为妇女进行年 度子宫颈抹片检查时，同时做乳房检查，不就可以很快地扩大乳癌筛检的层面吗？问 题是，台大医院的这类研修课程只限地区医院以上的医生，经医院推荐才能参与。一 般诊所的医生根本没有资格，完全不得其门而入。这项规定已行之有年。早在10年前 ，我训练周产期医生的时候就是如此。诊所医生，那怕你本来是教授，也不能参加研 修课程。很多开业的妇产科医生热切地希望参加这个研修课程，纷纷打电话给我，然 而我却碍莫难助。我也曾向教学部反映此事，所得的答案现在跟10年前一样，「没有 前例，碍难照办」。在费尽唇舌对牛弹琴之後，我的结论是“台大医院看不起诊所医 生”。 　　我自小生长在一个妇产科诊所的环境。懂事之後，就看到孕产妇的种种苦难。也 看到身为开业医的父亲，以一己之力，浴血奋战，不眠不休地挽救无数在鬼门关边缘 徘徊的产妇及胎儿。他的贡献绝对不下於一位教授。所以。我自己虽然身处医学金字 塔顶尖，但总忘不了“诊所医生”的贡献，也与开业医生多所联系。记得多年前，台 大医院第一次推选「转诊楷模」时，我与许金川教授一起登榜。然而，尽管走入基层 之声不绝於耳，甚至连新的住院医生三个月的PGY-1训练中，有一个月还得去社区医疗 。不过，当年轻人看到台大医院对诊所医生的轻视态度之後，要让他们相信基层医疗 的重要恐怕是缘木求鱼。 　　我希望，很快地在台大医院里，每位转诊病患来的诊所医生都是有名、有姓。台 大的医生可以透过电话，跟诊所医生询问病患先前的病情及处置。讨论会时，也可以 请诊所医生参与，教学相长。我想这样就是对医学生及住院医生最好的“身教”，效 果远比那光芒万丈，亮得刺眼的“伦理墙”好上千百倍。 　　台大医院，难道永远改变不了多少年来，对诊所医生的轻忽吗？要是如此，就请 不要再口口声声要大家“走入基层”了。 --

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