如题 之前我run到chest病房的时候，发觉胸腔科老师对X光的一些说明，和我做的共笔有出入 这里就把一些有争议的地方列出来，提供大家参考： 1. p.69 第四段"lesion空洞的叙述" 最後两行的粗体字部分，提到「...依照空洞的位置又可分为central cavity、 eccentric cavity，这些cavity就需要考虑恶性肿瘤。」 事实上，很多种良性的疾病，也可能在X光片上呈现出「nodular lesion with cavitation」，其中尤以TB最常见。那麽，看到这样的cavity，我们应该如何监别诊 断呢？一般来说，良性、恶性nodular lesion的区分如下： 良性：central cavitation，cavity wall较平滑规则，整体nodular size较小 恶性：eccentric cavitation，cavity wall常凹凸不平、irregular，wall的厚度 较厚且不均匀，整体nodular size较大 不过，这样的区分方法，只是提供我们做X光判读的参考。真正要做监别诊断，还必须 综合评估clinical S/S、past history、lab data等等。 2. p.73 最後一行「alveolar pattern除了前述的consolidation以外，还有另外一个很 重要的现象：atelectasis」 这边的说法、以及後面的叙述，容易让同学误会「atelectasis是alveolar pattern的 一种表现」。事实上，atelectasis应该独立开来思考，不仅是alveolar pulmonary dx有可能演变成atelectasis，连tumor、interstitial disease、pleural dx等等， 都有atelectasis的潜在危险。所以，atelectasis只是「肺部塌陷」的CXR finding， 并不是一种etiology或是pathophysiology的叙述。 如果真正要区分atelectasis，还可分为：（看看就好，大可跳过） (1)relaxation atelectasis：肺被压迫造成 (2)cicatrization atelectasis：肺部纤维化、无法扩张 (3)surfactant atalectasis：surfactant太少使肺部无法扩张 (4)resoption atelectasis：有东西堵住气道、使末端气体被吸收殆尽。 3. p.74 "direct signs" & "indirect signs" of atelectasis 这边是最严重的争议点！在余忠仁老师的PowerPoint档案里，的确是按照共笔的叙述 来区分direct/indirect signs。但是，根据多位chest老师的叙述，atelectasis的 direct/indirect signs并不是这样。他们的说法是： Direct signs:(1)displacement of fissures (2)crowding vessels & bronchiles：塌陷肺的血管、气管变密集 Indirect signs:(1)Atelectactic shadow (2)displacement of trachea/main bronchi/hilum/mediastinum/cardia (3)hemidiaphram elevation (4)compensatry overexpansion of the adjacent lobes, ICS change 为什麽要区分direct/indirect signs？事实上，只要出现direct signs，我们就可以 确定atelectasis的诊断。至於indirect signs只能作为支持性的证据，因为每种 indirect sign的表现，都有可能是由其他病变造成，对atelectasis并不specific. 若按照这种区分法则，其实chest老师的分法较有道理，而且在病房里大部分老师及 学长姐都是采用这种区分。我现在正设法连络余忠仁老师，把这个部分重新厘清一下 （不过现在还没找到就是了....） 4. p.77最後一段"hilar haze, butterfly sign, bat's wing sign" 出现butterfly sign(也就是bat's wing sign)，最典型的病变就是lung edema。不过 ，这样的变化，到底是属於interstital pattern还是alveolar pattern呢？ 如果同学有去下载余老师的Powerpoint档案，可发现老师把butterfly sign归类到 "alveolar pattern"，不过後来上课的时候，老师是在interstitial patterm的部分 才提到"butterfly sign"这个名词，所以我做共笔时就把butterfly sign归到 interstitial pattern。那麽，这个sign到底是哪种pattern呢？ 後来去问chest老师的意见，老师们表示其实butterfly sign混合了interstitial pattern及alveolar pattern的表现。而Armstrong影像诊断学则把"butterfly sign" 归类在alveolar edema，不过同时也说明「有alveolar edema的所有患者也都会有 interstitial edema」(见中文第四版p.28,29)，所以结论就是：butterfly sign 是一种混合alveolar pattern及interstitial pattern的表现，其实同学不需要硬去 区分，只要知道butterfly sign的临床意义（通常是edema）就可以了。 不好意思写的落落长，大家参考看看吧 内科尚未结束，同志仍需努力！ --

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