作者ponyo (焚山)
看板NTUH-INTERN
标题[小儿] Baby Room 的「双胞胎事件」
时间Tue Jun 24 18:48:33 2008
今天发生了一桩双胞胎事件...大家都很头大。
某一天 baby room 进来了一对双胞胎，twin A 和 twin B。
twin A 长得比较小，比较不好，twin B 比较大，
不过两个都还算是不错的状况。
24 小时之後，到了注射 BCG 的时间，
护士小姐量体重以後，告诉值班医师 twin A 不能打 BCG，但是 twin B 可以。
请医师开 order。
後来，twin B 也的确打了 BCG，而 twin A 没打。
三天之後， twin B 状况不错，打了 B 型肝炎疫苗准备出院。
但是 twin A 有黄疸的情形，於是转到 NOR 接受照光。
这时候，当我准备要开 transfer 的 order 时，我发现了异状...
在 twin B 的 order 当中，
有一条的帐号跟其他都不一样...一样是 「XXX之女」，可是帐号不一样...
就是 BCG 的 order。
谜底揭晓。
当值班医师给 twin B 开 BCG order 时，
针打在正确的小孩身上，order 也开在正确的纸上，
在电脑上却误点选了 twin A (因为名字都一样嘛)
所以那个 order 仍然属於 twin A...
造成的後果是，有一天 twin A 长大到可以打 BCG 的时候，
会因为之前错开的 order 而没办法打...看起来好像已经打过了。
由於 STAT 的 order 超过当天之後就不能 delete，
病人又已经转床到 NOR，
只好填写更正单送到资讯室去更正。大家都花了很多时间。
请以後 baby room 值班的同学，遇到双胞胎要开 order 的时候，
特别注意一下是哪一个。
虽然名字都一样，病历号会不一样，帐号也会不一样。
列印医嘱时，如果出现不明的空白，
可能就表示本来应该在那一行的 order，被印到别人的纸上去了！
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