向来枉费推移力 痛哉有此苦，生老病死患。─《修行本起经．游观品》 撰文／王道还 书名：药厂黑幕 作者：安卓 ( Marcia Angell ) 译者：曾育慧 出版时间：2006年5月 出版公司：商周出版 每个人类社会都有医疗体系，可是只有源自古希腊的西方医学自19世纪起 逐渐散布到全球各地，成为一切医疗体系的判准。许多人认为，西医最大的长 处就是以科学为基础，而在20世纪出生、成长的国人，震於科学昌明、日新月 异的经验与印象，很难想像这套科学医学目前已面临种种问题，在西方正饱受 批判。本文评介的两本新书《药厂黑幕》、《别让医院杀了你》，与几年前出 版的《一颗价值十亿的药丸》（时报，2002）、《发明疾病的人》（左岸， 2004）各有重点，共同的焦点是对大药厂的不满。笔者认为，追根究柢，那些 不满源自现代生物医学的困境。 其实，直到19世纪初，西方生物医学的临床价值都很可疑。金纳（Edward Jenner）在18世纪末从事以牛痘预防天花的研究，为医学史开启了新页，70年 後由巴斯德（Louis Pasteur）接棒。可是直到20世纪初，能以这种方法预防、 治疗的疾病并不多。好在这时化学疗法已露曙光：1910年，治疗梅毒的特效药 606（砷凡纳明）问世；1930年代末，科学家发现苯磺胺可以当抗菌药，治疗 常见的传染病（包括淋病）。紧接着就是抗生素盘尼西林，完全改变了人类的 疾病经验。从此我们就期待，生物医学会源源不绝地供应同样的「魔弹」。对 生物医学的投资也不断增加，现在美国公私部门投入的资金，一年达500亿美 元以上。 然而，根据这四本书，过去半个世纪中，大量的研发经费并没有带来更多 新而有效的药物；制药业的研发成绩更差。 《药》、《别》、《一》都是美国人写的书，《发》作者是德国人，他们 有志一同，提醒我们现代大药厂并不是生物医学的创新研发中心，而是恶棍。 他们指控大药厂以强大的金钱实力，创造莫须有的疾病，使健康的人都必须终 身服药。最可恶也最可怕的是，现代大药厂还大力收买医界，以及生物医学的 相关学界，公然造假，为大药厂背书。总之，现代大药厂俨然是人民公敌。这 四本书揭露的事实，最重要的是： 第一、大药厂非常赚钱，利润极为丰厚；在美国，处方药的营收，一年至 少2000亿美元，全球4000亿美元，获利至少是营收的两、三成； 第二、大药厂的研发开支比获利少；它们最大的花费在管理、销售，包括 广告以及各式各样的收买、贿赂，一昧吹嘘研发成本，目的在混淆视听； 第三、现代生物医学的突破，主要是公部门（案，美国国卫院今年预算 278亿美元）与非营利私部门（例如民间基金会）的成绩； 第四、几乎所有大药厂的创新药物，研发都出自公部门与非营利私部门支 持的研发机构（例如国卫院、大学里的实验室）。 最令美国人痛心疾首的是，美国花在研发上的经费最多，大药厂在美国赚 到的钱最多，美国的药价却最高。同一药厂生产的药，在加拿大、墨西哥的售 价都低很多。美国的药价问题中，有一个台湾也有，都是因为政府健保单位不 统筹与药厂议价的事务，放任药厂与医院、诊所各自谈判，结果就是所谓的 「药价黑洞」（药厂卖给医院的价钱比健保局的拨付款低很多），健保成本因 而提升。 1990年代，美国针对健保改革进行了大辩论，题材从具体的兴革事项，到 医学的本质，无所不包。进入21世纪後，由於国会通过的改革方案不如人意， 批判、检讨的声浪越来越壮大。《别》、《药》分别是美国的记者与医师写的 ，呼吁美国人影响国会，为下一步改革布局。我们读起来，由於对许多细节缺 乏切身感受，往往不容易进入状况。但是若与《一》、《发》一齐读，就可以 看出它们颇能互相发明。 这四本书揭露的另外两个事实，更值得我们深思。原来大药厂的研发经费 大多花在同质药（me-too drug）上，也就是畅销药物的仿制品。以1998~2002 年这五年为例，美国FDA核准了415个新药，77%是同质药，只有133个是新分子 药物，其中疗效比市面已有药物好的，不到一半（58个）。换言之，真正有效 的创新药物，在药厂端出的研发成果中，只占14%；这个比例一直在下降。 更令人惊讶的是，以先进生物医学研发出来的昂贵创新药，有时疗效比起 传统药物还差。例如美国国卫院心肺血液研究所主持过一个大规模研究计画 ALLHAT，比较了三种1980年代上市的降血压创新药与传统的利尿剂，发现利尿 剂才是控制高血压的良药，经济又有效。这个结果在2002年年底发表，轰动一 时。（《药》，第130~131页） 创新药少。创新药不见得更有效。那麽显而易见的问题就是：为什麽？ 这四本书的作者瞄准了大药厂的生意经：指责它们将大量资源投入开发同 质药，只用一小部份搞创新。至於这到底是果，还是因，则没有讨论。他们似 乎假定，要是大药厂「玩真的」，拨较多资源致力於真正的创新，一定会有令 人惊艳的成果。 笔者认为这个假定天真了些。回顾科学医学在20世纪的药物突破，无论苯 磺胺、盘尼西林都出自意外，而不是有计画的研究方案。一些关於抗生素的基 本问题，至今仍没有答案，例如微生物为什麽会演化出抗生素，它们拿抗生素 做什麽？只有极少数微生物演化出抗生素，会制造抗生素的真菌与细菌，几乎 都出自同一属；而在自然状态中，它们分泌的抗生素简直微不足道，看不出对 它们的生存有什麽帮助。 开发新药并无王者之道，无法事先理性规划。紫杉醇是另一个例子。 美国科学家从1963年开始研究紫杉醇，几乎所有研究都在公家机构完成， 花了纳税人近两亿美元。1992年FDA核准它为治疗卵巢癌的药，成为史上卖得 最好的抗癌药。然而金钱不是主要的研发障碍。真相是：不同科学家的研究活 动，平行而分散，由机运、远见、毅力串接後，才产生原创性的发明（参考 《一》第六章）。难怪大药厂那麽依赖生物医学界，何况有的是钱。 可是自1980年代起，大药厂与生物医学界发展出来的复杂共生关系，使得 追求客观知识的纯净理想，越来越受金钱以及社会、大众心理的影响。以研发 成果申请专利，以「科技转移」掩饰追求私利，学风因而变化。有识之士忧心 生物医学界已陷入道德危机。 自1990年代以来，生物医学获得的公私资源远超过其他科研领域，每一笔 资源都代表一分期许，研究人员迟早要直接面对「无法交出世人期盼的成果」 的问题。现在大药厂受到的抨击，在某个程度上，只是代人受过。也许实事求 是、反璞归真是唯一的出路。科研成果的确可以济世活人，只不过个别科学家 ，甚至个别研究单位，无法事先规划。 【本文转载自科学人2006年9月号】 -- 赵客缦胡缨 吴钩霜雪明 银鞍照白马 飒沓如流星 十步杀一人 千里不留行 事了拂衣去 深藏身与名 闲过信陵饮 脱剑膝前横 将炙啖朱亥 持觞劝侯赢 三盃吐然诺 五岳倒为轻 眼花耳热後 意气素霓生 救赵挥金槌 邯郸先震惊 千秋二壮士 烜赫大梁城 纵使侠骨香 不惭世上英 谁能书合下 白首太玄经 李白 侠客行 --

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