作者proveloveyou (prly)
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标题[转录][论坛] 护理人员不是替罪羔羊
时间Tue Mar 29 11:43:47 2011
※ [本文转录自 Nurse 看板 #1Da81gng ]
作者: bpnoi (????????????????) 看板: Nurse
标题: [论坛] 护理人员不是替罪羔羊
时间: Mon Mar 28 20:34:46 2011
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护理人员不是替罪羔羊
◎ 戴玉慈
新闻报导某女士控诉台中某医院护理师加错点滴，误取隔壁床病人的生理食盐水为她输注
，记者电话访问台中市卫生局医政处官员，该官员义正词严的说：「他就是没有三读五对
呀，才会出错。依法可罚五万至十万元！」我可以了解病人因为担心自身安全，而惊慌气
愤的召来记者要为自己讨公道；但听到医政官员的回应，实在令人不敢苟同！
官员是否想过这位护理师发生失误的背後原因是什麽？是不是他在准备药物过程中必需去
接电话或有一位病人有急事呼叫他到床边而被中断？抑或是该院医师处方与护理给药的流
程设计不良？还是超时工作过度疲劳所导致？
一项国外研究显示，护理人员在给病人服药过程中，平均每给三个药就会被中断一次；而
给药流程被中断，是发生给药错误的主要原因之一。试问：医院是否曾为营造给药流程不
受中断的工作环境而努力过？
美国的医学研究院（Institute of Medicine）於二○○○年出版《犯错是人性；To Err
Is Human： Building a Safer Health System》之後，各国医疗体系力倡「不罪责文化
」，努力学习航空业和核能发电业的风险管理，营造异常事件通报文化，推动每个医疗机
构确实分析检讨异常事件，找出系统设计不良导致医疗人员在执行业务中容易失误的问题
；透过系统和流程的改造，来提升病人安全，而非将所有问题马上归咎处罚第一线照顾病
人的工作人员。行政官员的回应，正凸显目前仍有许多掌权者，在未做系统性分析的状况
下，立即想到惩罚第一线人员的狭隘思维。其结果也会造成系统性问题无从得知，也无法
改善。若要建立病人安全文化，岂非缘木求鱼？最後受害的还是病人！
类此以护理人员当做医疗失误事件的替罪羔羊，绝非单一事件。如此的执业环境，叫护理
人员如何安心工作？历年的统计资料显示，护理人员平均执业年限只有七年，持有执照者
的执业率只有六十％，有些医院因招不到护理师而被迫减床，这是大家所乐见的吗？
（作者为台湾大学护理学系教授）
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4F：→ happyary:试问如此恶性循环会有护理品质可言吗??? 03/28 22:15
5F：推 harold0224:推！我认识的又有两个年资7年以上的护理师累到离职。 03/28 22:24
6F：推 happyary:而且我相信在临床的护理人员都恐惧 03/28 22:36
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