※ [本文转录自 NDMC-F8 看板] 作者: dinasor (杜牧 叹花) 看板: NDMC-F8 标题: Re: [问题]讨论一下 时间: Thu May 4 22:14:37 2006 原本该告一段落的文章 因为缺少了关於重症单位的讨论 感觉有些缺憾 在此做最後的补强 记述本人过去实习的经验时 已尽量避免口语化 且不对於特定人士做过分的人身攻击 希望能让文章看起来较为平顺 ------------------------------------------------------------------------------ 重症单位的定义 : 病人状况极度不稳定及原因待查时,所设立来照顾此类紧急病患单位 包括 1.各大加护病房 如一般内科 心脏内科 一般外科 神经外科 及心脏外科和呼吸加护 2.每个人都得去两个月 且实习成绩不高的急诊室 <内科及心脏加护中心> 原则上实习时 内科加护(MICU)会比心脏加护(CICU)来得有价值 因为心脏加护中心的病人流动过於频繁 且状况较单纯 并发症也少 唯一最大的收获就是练习invasive procedure 如A-line及CVP 理论上MICU和CICU的护理人员会适时轮调 实际上资深人员应该会固定在单边的加护中心工作 MICU的病人以胸腔内科和肾脏内科为主(呼吸衰竭或肾衰竭引发的生命迹象不稳) 照顾的最终目标就是脱离呼吸器 内科系统加护中心护理人员基本技术较为熟练 会自己调整呼吸器设定 以及视病人hemodynamics调整输液状况 对於病人的状况交班也相当钜细靡遗 在历任前辈的努力之下 把病人放在MICU应该是可以信赖的单位 护理人员有极高的比例为自己国防护理的学姊 辈分很高 对实习医师的态度还算尊重 且愿意依据实习医师的医嘱给予病人处置 然而几位leader所表现的态度却是刚进入ICU工作时医师需要适应的 说话的音量响亮 又经常不耐烦地要医师按照"ICU的routine"来做事 可能是因为年资较长 已经习惯了按照教条规范来做事的方式 无法接受医师随着新paper发表的方式所做的处置调整(连主任背书都无效) 如何於MICU辨识可能会马到自己的护理同仁呢? 以下提供两点简易方法: 1. 身体的重量和马人的程度成正比 2. 眼镜镜框的厚度与马人的程度成正比 基本上於MICU工作仍算是愉快 值班品质也好 可以利用时间按照书本上的知识与病人对照学习 至於CICU 本人是没有长期相处的经验 但是几次单一病人入住 和护理人员的接触却是不好的印象 做事较为没有规律 且对病人touch的程度较为表浅 对实习医师常爱理不理 整体而言接近外科加护病房的水准 <神经外科及一般外科加护> 这两个地方综合了外科普通病房的特色 尤其是缺点 任何procedure都鲜见有护理人员的协助 对於病人的照护上 更不用说有多麽表浅了 大概只关心数据而已 由於外科病人多半是大手术之後转入加护病房观察 所以外科加护中心就多了医师换药这项工作 工作原则上由该科主治医师下属的实习医师执行 这说明了两项特点 1. 於外科加护中心实习 工作范围有限(比病房工作还少) 失去了对病人的主导权 病人的处置只能由住院医师开立医嘱 实习医师负责完成点单的动作 相对而言 护理人员把实习医师的地位降到最低 也许跟见习生差不多 2. 自己所属的病人被收入外科加护中心时 由於换药等动作相当频繁 加上护理人员态度穷凶极恶 冲突的机会很多 但碍於外科不电小姐的传统 怨气只能自行吸收 NICU及SICU的人员互相流动相当快 所以可以视做同ㄧ个工作群体 与内科系统加护中心不同 在加护中心实习 晚上若碰到病人治疗无效往生 实习医师要负责移除病人身上所有的导管 包括A-line, CVP, Foley catheter 及NG tube 有的还有Shelly(洗肾用) 血管的导管移除时 由於病人已无生命迹象 凝血功能很差 此时只见一个实习医师两只手 十个手指头 同步把导管移除"并"止血及伤口缝合 且不得於床单上染上大片血污 否则会遭到护理人员大力的挞伐 在内科系统加护中心 处理病人遗体时护理人员会多人同步协助医师移除导管 对病人的尊重程度 由此可见一斑 <心脏外科加护> 这是近ㄧ年才成立的单位 内部装潢相当豪华 可惜无机会实习 不予讨论 <呼吸加护中心> 通常在内外科加护中心住了ㄧ段时间後 病人不见得可以完全脱离呼吸器 有些病人会会诊胸腔外科做气道切开手术 提供一永久性造口 避免因长期使用气管插管而产生气道狭窄等并发症 碍於健保给付规定 会下转呼吸加护做较为长期的weaning计画(脱离呼吸器) 然而呼吸加护是介於加护中心和普通病房之间的单位 病人照顾上较为简略 且没有动脉导管可以供频繁抽血化验 呼吸加护的地理位置局限於医院偏僻角落 常常造成病人被忽视 "过客"心态在这里非常明显 若是内科病人 尤其是胸腔内科的病人 会受到比较详细的评估 其他内科的病人 只是当成置放慢性重症病患的场所 外科病人的话 会被当成外来物体 也许就占张床而已 每天都被问说什麽时候可以转至普通病房 相对影响到此处护理人员的态度 把自己当成普通病房的护理人员看待 病人需要离开呼吸加护时无法比照其他加护中心由医护共同陪伴处理紧急状况 由於在此处也很难找到该床负责的护理人员 所以接触面小 冲突减少许多 <烧伤中心> 这是整形外科管辖的范围 分为内部加护中心和外围普通病房 这里的护理人员完全没有加护中心该有的素质 是相当奇怪的一个单位 本人找不到适当的言语可以形容内心的感觉 <急诊室> 这大概是所有人都得面对的恶梦 在这里 要先有一个认知 把所有的工作都当成DIY的乐趣 因为only you 一个病人从检伤分类挂完号 走到诊间开始 1. 实习医师要问诊 将病人情形输入电脑病历 若是住院医师先问诊 ㄧ样由实习医师事後补打病历 住院医师问诊纯粹for fun 2. 若病人需要打上点滴观察 接下来的动作就是 a. 自己准备点滴及点滴架 推到病人床边 记得点滴管的气泡要排乾净 b. 准备IV catheter及抽血需要的各式试管 c. 很不幸没打上点滴 且怎麽试都失败 千万不要找护理人员帮忙 只能和同学私底下互相掩护 否则只会讨骂 d. 抽完的试管 记得自己把管子和检验单放在塑胶袋分装好 然後走到气送筒前把检体传送出去 千万不要装傻把检体放在桌上请护理人员送 不然只会讨骂 3. 病人若需要做放射科检查 打完申请单 请自己呼叫班长推送病人至检查室 千万不要请护理人员帮忙呼叫 否则只会讨骂 (晚上做打显影剂的电脑断层 记得要去推显影剂 因为夜间放射科没有护理人员可以帮忙 只有一群和你ㄧ样没有医师执照的人) 4. 病人若需要放至鼻胃管或尿管 请自己准备相关器材 这时候请回想每个配件会"藏"在哪个完全无标签标示的柜子里 千万不要请护理人员帮你准备 或是问护理人员配件会放在哪里 否则只会讨骂 准备好器材後 请自己完成放置的程序 不会有人帮你打尿管的水球 5. 碰上病人需要伤口缝合或换药 记得在戴上无菌手套前准备好可能会用的器械 千万不要临时请护理人员帮你上器械 不然只会讨骂 6. 病人若要结案住院或返家 动作务必快 把病历complete 千万不要跟护理人员说自己还在忙 否则只会讨骂 7. 忘了说ㄧ点 如果病人需要留尿液 或其他体液检体(如吐血病人) 请自己拿个容器让病人盛装检体 千万不要让病人跟护理人员要容器 否则只会讨骂 8. 病人需要做心电图检查时 若为年轻女性 只能冒着被告性骚扰的罪名 千万不要请护理人员陪同检查 否则只会讨骂 9. 有时莫名其妙被骂 还是得忍气吞声 装笑脸赔不是 否则还是讨骂 <产房> 这不是重症单位 但是也是个特殊到了极点的地方 大家都会去两次 产房的护理人员只会接生 其他的护理技术都已经忘记了 且妇产科目前完全由住院医师为主 实习医师只能奉命行事 与外科加护面临相同的情形 也就是完全没有地位可言 切忌 不要想从产房护理人员口中问到病人的状况 因为她们是绝对不屑与卑贱的实习医师交谈的 也只有这个单位 在护理人员需要睡眠的时候 会"请"实习医师在产房坐镇 产房规定值班人员不得离开产房护理站 於是住院医师与护理人员会共同订餐 卑贱的实习医师 若没有强力的同学爱支持 也许只能喝水度日 而且要记得 吃饭不可与护理人员同室 因为地位阶级不同 不可轻忽 ---------------------------------------------------------------------------- 写到这里 总算告一段落了 对於90%的单位 本人大概描述过一次 主体仍以单位特性为主 没有深入探讨在该科的工作内容为何 希望对学弟仍有一定程度的帮忙 --

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