※ [本文转录自 medstudent 看板] 作者: dewenhsu (dewen) 看板: medstudent 标题: Re: [新闻] 健保局亏损年终肥 时间: Sun Nov 30 03:52:36 2008 ※ 引述《BLACKJJJ (黑杰克)》之铭言： : 台湾医界人士对於健保年年亏损却年年领高额年终 已经批评很久了 : 如果可以让他们做多少事领多少钱 那当然最好不过 : 不过要提醒大家一下 : 健保局的收支很单纯 就是所收健保费＆所付给医院的钱 : 开源是不大有希望的 那想转亏为盈只好靠节流 : 节流是什麽？就是尽量少付钱给医疗院所 : 本来报一百块会让你过八十块的 以後可能只让你过五十块 : 这条例一修下去 精神上大家是爽到了 但口袋可能会爽不太起来.... 之前也有人提到总额, 正好有业内朋友在 "核心高层" "巷子里" 有一次和他闲聊听他讲了一些八卦, 真实性未知, 例子可能举的也不太恰当, 大家听听就好. 以下是他讲的, 本人不负任何责任 : ======== 分隔线 ========= 基本上, 健保局 n 年前就该倒了 ( 负债累累 ) 为什麽没有倒 ? 因为没有政客会让他倒....XD 那方法是什麽 ? 只有开源和节流, 开源就是调高健保费, 但是会激起 "民怨", 以前就有高官因此下台, 所以政客通常是口头说说而已. 节流呢 ? 基本上就是黑杰克讲的, 要一块, 给五毛, 但是大家可能觉得很奇怪, 给付总额都是经过公开的协调, 有清楚的公式与条例, 怎麽可能会黑箱作业 ? 健保局怎麽会去压榨医界的同仁呢 ? 先说 "总额制度" 好了. 假设某区域有 10 家医院, 健保局会根据每一家医院的规模, 决定你这一年的给付额度, 不过我们把问题单纯化, 假设每一家医院的条件都一样, 该区域的总额是 1000 万, 所以每一家医院的总额是 1000 / 10 = 100 万. 100 万就是你的 "成本", 这里, 我们还是单纯化, 指考虑门诊部分, 假设看一位病人, 医院所要实际支出的成本 ( 人事薪水, 硬体开销, 药 ) 是 100 元, 当医院看到第一万个病人的时候, 实际的支出恰好是成本 100 万, 如果再看下去, 额度就会 "爆了", 所谓 "爆了" "破表", 就是 "义诊" "做虚工" 的意思, 换句话说, 因为健保局给你的 100 万已经被用完了, 所以接下来都是亏本在看. 医院基本上不会让这种事发生, 所以会请一批精算人员来控制看诊人数, 甚至看诊软体还会自动举红牌提醒医师 "您的额度快到了" 有时候人算不如天算, 额度还是 "爆了", 缩诊也就算了, 有的医院甚至会叫医师去休个 "无薪假". 这也是为什麽会听到民众抱怨医师诊次变少挂不到医师号. 脑筋好的人可能会想到, 既然看多看少都是领 100 万, 那就看少一点, 轻松愉快, 何乐不为 ? 我们限制医师看 6000 个病人就好, 成本只花 60 万, 实领 100 万, 净赚 40 万, 假设医院有 10 位医师, 除了基本的底薪, 每位医师可以多分得 40 / 10 = 4 万红利. ( 当然也有可能被医院高层黑掉 ) 健保局也不是省油的灯, 第二年的总额是根据你前一年的 "业绩" 来决定的, 因为你前一年的 "绩效不彰" "营运不善" "业绩衰退", 只看了 6000 人, 所以第二年起, 你的成本只有 60 万, 马上少 40 万, 成本少, 能做的事就少, 这会变成恶性循环, 一些中型医院不一定是故意少看, 而是业绩真的不好, 就这样一年少过一年, 最後只好倒闭关门回家吃自己. 通常医院大多是把看诊人次控制在恰好 1 万人, 也就是 100 万额度正好用尽, 这样收支相抵, 没有亏本, "业绩" 也没有衰退, 所以第二年的额度还是不变. 姑且称这种医院为 "乖乖牌". 杀头的生意有人做, 赔钱的生意没人做, 这句话在总额制度里面是错的... 有的医院, 明知道额度已经爆了, 还是继续冲量, 明明成本只能看 1 万人, 却冲到 1.2 万人, 这样不是亏本吗 ? 因为他们有优秀的 "管理处" "绩效组" "高专" 之类的东东, 可以把看一位病患的 100 元成本, 压到只有 80 元, 怎麽压法 ? 前面有讲到成本不外 "人事薪资, 硬体设备, 药费", 里面的细节就留给大家一个想像的空间, 反正就是各凭本事, 也就是说, 医师的薪水, 用药的品质, 当省则省就是了. 这样纵使看了 1.2 万人, 所花的成本还是只有 80 元 x 1.2 万 = 96 万, 不仅压榨出 4 万的成本, 第二年健保局给你的额度还升级为 120 万, 爽吧 ? 当然多出来的钱, 不一定会进底层医师的口袋, 但是医师要做的工, 却更多了. 另一家医院见钱思齐眼红了, 也跟进有样学样卯足了劲杀红眼来冲量, 一冲就冲到 2.8 万人次, 然後把成本压到一个病人只要 30 元, 这样总成本只要 2.8 万人 x 30 元 = 84 万, 从医护人员压榨出 16 万, 然後来年的额度升级为 280 万, 爽歪歪. 当然健保局不会让你吃相这麽难看的, 除了 "业绩成长" 太快会被盯上 还会给你七折八扣, 280 万打八折, 这里假设健保局忽然变成大善人, 280 万直接给你好了, 有这麽好康的事吗 ? 没有... 大绝招 "点值" 出现了. 前面讲过, 这一区有 10 家医院, 区域年度给付总额是 10 x 100 万 = 1000 万 元. 注意这个单位是 "元". 而十家医院, 向健保局申请的是 2 家吃相难看的医院 : 120 万 + 280 万 = 400 万 8 家相对 "乖乖牌" 的医院 : 100 万 x 8 = 800 万 合计向健保局申请了 400 万 + 800 万 = 1200 万 "点" 注意这个单位是 "点" 而不是元. 关键就在 1 点 = 多少 元 ? 其实也没有什麽学问, 就是一个平均值而已, 把给付总额 1000 万元 / 申请总额 1200 万点 = 0.833333333 <-- 点值 因为这个 "点值" 会随着每年医院申请的 "总点数" 而改变, 所以又叫做 "浮动点值". 正常情况下, 1 点 = 1 元, 也就是点值 = 1. 如果 "点值" 涨到 1.5, 当你向健保局申请 100 万 "点" 时, 健保局会给你 100 万 x 1.5 = 150 万. 有着麽好康的事吗 ? 答案当然是没有... 印象中, 点值 > 1.0 的情况好像只有刚实行的时候, 给医院嚐一点甜头, 接下来就和台股一样, "浮动" 到 "小数点", 点值制, 实行的快, 上面还有个总额预算, 要一块, 给五毛, 其实一点也不奇怪啊 ! 乖乖牌的八家医院, 申请了一百万 "点", 结果因为 "点值浮动" 变成实拿 100 万 x 0.833333 = 83.3 万, 亏了 16 万多. 抢钱快的两家医院, 120 万 x 0.8333 = 99.6 万 280 万 x 0.8333 = 232.4 万 表面上也是亏, 但是因为有压低成本, 所以基本上还是赚. 8 家乖乖牌当然会不爽, 向健保局抗议的结果, 健保局会把浮动点值下降的责任推到两家抢钱快的医院, 反正饼就是那麽大, 看医师们抢鸡骨头吃, 敢的拿去吃啊 ! 我们的协商都是公正公开, 没有黑箱作业的. 反而开始 "黑箱作业" 的, 变成医师了, 该区的医师公会大老, 会站出来请这两家抢钱快的负责人 "喝咖啡", 要 "同侪们自律自制" "共体时艰". 如果还不听话, 就会祭出 "公权力" 之类的必杀技, 罚到你 "知所进退". 不论是健保局 "协商", 还是医界大老 "搓汤圆", 反正就是有限的鸡骨头给医院去蚕食或是鲸吞, 最终目的就是让健保不要倒. "大家来, 不要抢, 人人都有分", "敢的拿去吃", 根据丛林法则, 有 power 的, 分到的自然比较大块, 老老实实的, 只能吃鸡肋, 底层医师, 吃到的应该算是 "厨余" 吧 ? 每个药的给付价是怎麽样订出来的 ? 那个药健保不给付 ? 那个药要严审 ? 这些与医师用药息息相关的决定权, 都是健保局/医界大老说了算, 小绵羊医师只能乖乖的选对病人好的药来开. 熊爸爸应该有经验, 加入试办计画, 努力的卫教家属, 使用高贵好药 seretide, 之後大老把预算吃的差不多了, 开始实行 3S 专案 "严打" 然後家属来质疑你现在为什麽不开药 ? 当初都是你在推.... 小到开药选择, 换药贴个 OK 绷, 大到住院开刀, 健保主导了医师的行为模式, 大家都作乖乖牌, 敢 "批逆鳞" 者几希 ? 除非你不加入健保. 有时建议病人自费用点好药还会被当成 "贪财" "没医德". 绵羊医师的医院有进好药让你可以开, 所以你会感谢健保德政, 如果是抢钱快的医院压低成本, 都是一些味素药, 你要昧着良心开, 还是叫病人自费 ? 敢叫病人自费吗 ? ( 小心被投诉到健保局 ) 健保局 : 只要病人的病情有需要, 我们都有给付. 抢钱快的医院, 为了压低成本, 除了药费, 还有人事, 便宜好用刻苦耐操的陆医, 正好可以让医院 "换血". 换血以後成本压低就可以冲量, 冲量以後浮动点值下降, 乖乖牌医院实拿变少 --> 为了生存只好节省支出 --> 砍医护人员薪水. 所以开放陆医, 台医的薪水不会变少 ? 和总额制度有没有关系 ? 药厂. 财团. 健保局. 三赢. 健保局永续经营, 永远关心您 ! 永远站在民众这边. =================================== 朋友讲完这些, 被我痛斥了一顿, "口气太差了 ! 怎麽可能这麽黑 ?" "那一个房间装满洋酒是....?" 大家千万不要相信他啊 ! --

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