这是 http://www.lasermed.org.tw/magzine/2003/200311_1.pdf 的 HTML 档。 【前言】雷射应用在医学治疗上已超过四十个年头，许多专科领域都使用的到。雷射应用 在皮肤治疗，近十年来更是蓬勃发展，并对皮肤美容产生革命性的影响。譬如以往必须使 用手术切除、磨皮等方法才能去除的刺青，现在用雷射就可以轻易去除了，此外，各种皮 肤血管病变、色素性胎记、痣、斑点、疤痕乃至於毛发、皱纹的去除都可以用雷射来达成 。虽然雷射的技术已相当成熟，但是新的观念及技术仍不段在进步，新的雷射机种持续问 世，这不仅是医疗上的利器，更是患者之福。将来较有前景的雷射发展将着重於改进非拨 离性皮肤回春技术(Non-ablative rejuvenation)、改善除毛及治疗小腿血管扩张的部份 。除了皮肤美容，染料雷射(Pulsed dye laser)用於治疗乾癣、疤痕、疣；308 nm-Excimer 准分子雷射用於治疗乾癣、白斑；二极体雷射(Diode laser)、蓝光用於治疗 青春痘都有了初步的成果；光动力疗法(Photodynamic therapy，PDT)用於皮肤癌的治疗 尚有进一步探索的空间。【雷射发展史】1917 年爱因斯坦首度提出受激发射理论，1959 年美国梅曼博士(Maiman)发明全世界第一具红宝石雷射(Ruby laser)，其後数十年雷射的 各项运用发展得极为快速，尤其是医疗用途最为成功。1963 年首度将红宝石雷射运用於 皮肤治疗，其後 20 年氩雷射(Argon laser)及二氧化碳雷射(CO2 laser)迅速发展。氩雷 射用於治疗血管疾患，二氧化碳雷射用於气化组织，但是它们造成的热伤害易产生疤痕及 皮肤色素异常。1983 年 Anderson和 Parrish首度提出选择性光热分解(Selective photothermolysis)理论，也就是说只破坏我们需要破坏的标的物(target)并对周边组织 产生最小的热伤害。这个理论成为以後雷射发展的基础，像是染料雷射(Flash lamp-pumped pulsed dye laser)用於治疗皮肤血管病变，较不会产生疤痕；Q-开关雷射 系统的陆续问世，如 Q-开关红宝石雷射(Q-swiched Ruby laser)、Q-开关钕-雅各雷射 (Q-swiched Nd-YAG laser)、Q-开关紫翠玉雷射(Q-swiched Alexandrite laser)，可有 效治疗皮肤色素问题。连续波(CW)二氧化碳雷射加上电脑扫瞄器，超脉冲(Ultrapulse, Superpulsed)二氧化碳雷射，铒-雅各雷射(Er-YAG laser)及铒-雅克雷射合并二氧化碳雷 射机种的陆续出现，记录着雷射磨皮的演进过程。近年来皮肤冷却系统的加入，使雷射得 以治疗皮肤深部问题并免除表皮的伤害，同时减轻雷射时的疼痛，像是非表皮拨离性磨皮 雷射( Non-ablative skin resurfacing laser)、除毛雷射、血管雷射。脉冲光 (Intense pulsed light)在近二年的美容市场红极一时，它是连续波段的强光，而非单一 波长的雷射。 -------------------------------------------------------------------------------- Page 2 2【雷射特性】雷射光的特性是 1、单色性(Monochromatic)－特定波长的雷射光会被特定 的色素质(Chromophore)所吸收像是水、黑色素、血红素及刺青色素 2、同调性 (Coherent)－雷射光束相位一致 3、准直性(Collimation)－雷射光束不易散开。因这些 特性使得雷射光束相当集中，再经过共振腔放大强度，雷射光束截面具有极高的能量。当 雷射打到皮肤上，雷射光会产生四种物理反应，即吸收、反射、散射和直接穿透。雷射要 对组织产生效应，就必须被组织所吸收，不同组织所含的色素质不同，对雷射的吸收效应 也就不同。皮肤主要的色素质是水份、黑色素及血红素，一旦雷射光被皮肤吸收会产生三 种主要效应：1、光热效应(Photothermal)－经由雷射光照射所产生的热能可造成组织凝 固、碳化、气化 2、光化学效应(Photochemical)－应用在光动力疗法 3、光机械效应 (Photomechanical)－因色素质崩解造成的振波，可产生机械性伤害。波长愈短的光线， 愈易散射，穿透力愈差；波长愈长的光线，穿透力愈好。但是在中、後段红外线的波段穿 透力反而差，因为此波段会被水份所吸收。为符合选择性光热分解的理论必须做到以下三 点：1、选择适当波长(Wave length) 2、脉冲时间(Pulse duration)小於标的物(Target) 的组织热缓解时间(Tissue thermal relaxation time)－定义为雷射照射後，标的物从尖 峰温度降至一半所须的时间 3、能量密度(Energy density，fluence)必须足够破坏标的 物。只要选择正确的雷射(波长)，调整到正确的参数，包括能量强度、脉冲时间(Pulse duration)、光点大小(Spot size)，这样就能够对特定组织产生选择性的破坏，并对周边 组织产生最小的热伤害。【色素性雷射】色素性雷射是目前皮肤美容使用得最多的雷射， 常用的雷射包括 694 nm Q-开关红宝石雷射(Q-swiched Ruby laser)、532 nm 及 1064 nm Q-开关钕-雅各雷射(Q-swiched Nd-YAG laser)、755 nm Q-开关紫翠玉雷射 (Q-swiched Alexandrite laser)。使用色素性雷射参数的设定必须注意以下几点：1、波 长(Wave lenth)－也就是选择正确雷射－黑色素吸收系数与波长成反比，波长愈短，吸收 愈好，但波长又与穿透深度成正比，要破坏较深层的色素就必须选择波长较长的雷射。2 、能量密度(Energy density)－与肤色(Skin phototype)及病灶色素量有关，能量太小不 足以摧毁目标，能量太大会造成周边组织伤害。3、脉冲时间(Pulse duration)或脉宽 (Pulse width)－目前以 Q-开关雷射系统为主，这样的雷射系统可以在极短时间 (Nanosecond)内释放出极高能量，可在瞬间破坏皮肤的黑色素，而对周边组织产生最小的 伤害。4、光点大小(Spot size)－光点愈大，穿透愈深，治疗速度愈快，但能量密度会减 少。Q-开关雷射系统可以有效清除各种表皮层及真皮层的色素问题，一般而言Q-开关红色 及红外线波段的雷射系统对表皮及真皮的色素病变都会有效，但较表浅的色素最好选择较 短波长的雷射(如 532 nm Q-开关钕-雅各雷射)，较深层的色 -------------------------------------------------------------------------------- Page 3 3素最好选择较长波长的雷射(如 694 nm Q-开关红宝石雷射、755 nm Q-开关紫翠玉雷射 及 1064 nmQ-开关钕-雅各雷射)。Q-开关雷射系统也使得刺青(Tattoo)的去除变得安全而 容易。为达到最佳效果，依据刺青色素的吸收光谱，使用不同的雷射来去除。黑色刺青可 选择 694 nm Q-开关红宝石雷射、755 nm Q-开关紫翠玉雷射及 1064 nmQ-开关钕-雅各雷 射；蓝、绿刺青可选择 694 nm Q-开关红宝石雷射及 755 nm Q-开关紫翠玉雷射；红色、 橘色及黄色刺青可选择 532 nm Q-开关钕-雅各雷射。Q-开关雷射系统的发展已相当成熟 ，目前要改良的是长脉冲(Long pulse)、高能量的色素性雷射系统，使其脉宽接近甚至超 过毛囊的热缓解时间，可用於除毛及一些先天性的母斑。脉冲光(IPL)可以清除表皮层的 色素，对於深层的色素效果较差。【除毛雷射】雷射及脉冲光在红色及近红外线区段最常 被应用来除毛，因为此波段可有效破坏毛干、毛囊上皮及毛囊母质中的黑色素，且可穿透 的深度足够。由於表皮细胞亦含有黑色素，所以在雷射除毛过程中须加入皮肤冷却系统以 减少表皮的伤害 ， 这 点 对 肤 色 深 的 人 种 更 为 重 要 。 依 照 选 择 性 光 热 分 解 (Selective photothermolysis) 的理论，为了减少对周边组织的伤害，脉宽必 须短於或接近毛囊的热缓解时间（10-100 milliseconds）。但由於毛囊的某些部份，如 毛囊干细胞未含有足够的黑色素，所以後来又兴起另一派说法，他们建议脉冲时间必须长 於毛囊的热缓解时间，这样才有足够热量扩散并破坏这些部份。到底那一种说法正确，有 待未来临床的观察。目前已被 FDA 核准用於除毛的系统包括长脉冲( LP，milliseconds )694nm 红宝石雷射、长脉冲 755 nm 紫翠玉雷射、长脉冲 800 nm 二极体雷射、Q-开关 和长脉冲 1064 nm 钕-雅各雷射及脉冲光。Q-开关 1064 nm 钕-雅各雷射是美国最早上市 的除毛雷射，它是利用碳粉的矿物油悬浮液渗入毛孔以加强雷射光的吸收，但由於 Q 开 关的脉冲太短，以致无法有效破坏毛囊。後来发展出长脉冲的 694 nm红宝石雷射及长脉 冲 755 nm 紫翠玉雷射用於除毛，由於长脉冲 755 nm 紫翠玉雷射能量大、光点大、速度 快且加装了皮肤冷却系统，是目前较受欢迎的除毛机种。而後又发展出 800 nm 二极体雷 射，适合肤色较深的人，且机器体机小、携带方便。最近长脉冲 1064 nm 钕-雅克雷射也 被发展出来用於除毛。理论上肤色较深的人种如黄种人，选用波长较长的除毛雷射会较为 安全。今年台湾皮肤科医学会第二十九届年会，台北医学大学发表一篇报告，比较长脉冲 755 nm 紫翠玉雷射及长脉冲 1064 nm 钕-雅克雷射的除毛效果及安全性，结果长脉冲紫 翠玉雷射在除毛效果略胜一筹，安全性两者无差异。不过这只是初步的观察，目前各种雷 射机型的平均单次除毛率约在 20%-30%，新机型可望达到 35%的单次除毛率。脉冲光也可 用於除毛，选用不同的滤镜，可截取不同的波段来配合不同的肤色。 -------------------------------------------------------------------------------- Page 4 4【血管性雷射】血管性雷射的标的物是血液中的带氧血红素(Oxyhemoglobin)，带氧血红 素有三个吸收高峰，分别是 418 nm、542nm及 577nm。染料雷射是第一个依照选择性光热 分解理论，专门用来治疗血管病变的雷射。它的波长是 585nm，它的脉宽 450us，小於中 、小型血管的热缓解时间，符合选择性光热分解理论，所以可有效破坏血管病变，并且不 会对周边组织造成热伤害。它可用於治疗酒色斑、脸部微血管扩张、血管瘤等，此外，它 还可以治疗肥厚性疤痕、妊娠纹、扁平疣等，但效果有限。最近几年，染料雷射发展出更 长的波长（585nm、590nm、595nm、600nm），脉宽也可调整（1.5ms－40ms），加上表皮 冷却系统，治疗的效果更好，副作用（紫斑、疤痕、色素异常）更少。下肢静脉曲张 (Varicose vein)及血管扩张(Telangiectasia)的治疗是血管性雷射还可以发展的空间。 目前下肢静脉曲张仍以血管硬化治疗(Slerotherapy)为主，但因雷射系统的进步，包括能 量加大，脉宽加长及光点加大，再加上表皮冷却系统，使得可以治疗较深(可达 4-5 mm) 及管径较大的静脉(可达 3-4 mm)，并不伤及表皮。如长脉冲 532nm KTP 钕-雅各雷射、 染料雷射及脉冲光可治疗 <1mm 的静脉；长脉冲 755nm 紫翠玉雷射(Alexandrite laser) ，超长脉冲 810nm 二极体雷射(Diode laser)及长脉冲 1064nm 钕-雅各雷射(Nd-YAG laser)可治疗 1-3 mm 的静脉，这对怕打针的人是一项不错的选择。长波长 1064 nm 钕- 雅克雷射，适合肤色较深的黄种人使用；短波长雷射，像是 532nm KTP 钕-雅各雷射较易 被表皮的黑色素所吸收，比较不适合肤色深的人使用。另外，大隐静脉闭锁不全 (Greater saphenous vein)引起较严重的静脉曲张，目前也可经由光纤以 810 nm 二极体 雷射进行血管内雷射治疗(Endovenous laser treatment，EVLT)，而不一定须接受传统手 术。脉冲光也可治疗各种血管问题，由其是对脸部泛红有不错的疗效，有些机种合并长脉 冲 1064nm 钕-雅各雷射来治疗深部血管。【气化性磨皮雷射(Ablative skin resurfacing laser)】雷射磨皮从 1990 年代中期开始广泛运用於改善严重的光老化、脸 部皱纹、色素不均及脸部凹疤，并取代了传统的机械磨皮。从早期的连续波二氧化碳雷射 (10600 nm)改良为高能量、脉冲式或电脑扫描式的二氧化碳雷射系统，如此可减轻二氧化 碳雷射的热效应及术後的副作用，像是皮肤发红、黑色素沉淀，并缩短复原时间。後来发 展出短脉冲 2940 nm 铒-雅各雷射(Er-YAG laser)，期望有二氧化碳雷射的疗效并避免其 缺点。由於水份对 2940 nm 铒-雅各雷射的吸收效率是二氧化碳雷射的 16 倍，所以铒- 雅各雷射可以完全气化组织，造成的组织热伤害低，术後副作用小，但缺点是组织热效应 不足导致止血不易。为了解决这个问题，有厂商推出铒-雅各雷射合并二氧化碳雷射的机 种(Derma-KTM)，俱备两者的优点，减少两者的缺点，但效果仍待观察。双模式铒-雅各雷 射(Dual mode Er-YAG laser) 附上长脉冲(up to 500 μs)铒-雅各雷射，可加强组织的 热效应，是不错的解 -------------------------------------------------------------------------------- Page 5 5决方案。【非表皮拨离性磨皮雷射(Non-ablative skin resurfacing laser)】皮肤雷射 目前最新的趋势是发展非表皮拨离性磨皮雷射系统，用於治疗脸部皱纹(Rhytides)及凹疤 (Atrophic scars)，其作用在真皮层，不会产生表皮的伤害，且不需复原时间。此种雷射 系统的电磁波段集中在近红外线区域（1000 nm-1500nm），此波段较不易被水份所吸收， 可以穿透表皮到达真皮组织，作用在胶原纤维，以其热效应造成胶原纤维收缩、重组 (remodeling)及新生，来达到除皱及改善凹疤的目的。用於非拨离性雷射磨皮的机型大多 集中在近红外线波段，包括 1064 nm 钕-雅各雷射(Nd-YAG laser)、1320 nm钕-雅各雷射 、1450 nm二极体雷射及 1540 nm铒-玻璃雷射(Er-Glass laser)。但是 585nm 及 595nm 染料雷射近几年也被运用於改善脸部细纹，它的正确机转目前尚不清处，有人证实真皮中 的基质(matrix)及Type I、Type III 胶原纤维，在治疗後有增加的现象，亦有人推测血 管内皮细胞受损後可释放出介质，来刺激胶原母细胞。1994 年，1320 nm钕-雅各雷射（ CoolTouchTM，冷触雷射）出现，并於 1996年上市，这是第一个专门用於真皮除皱的雷射 ，它的把手内包含雷射光、热回馈感应器及冷媒喷射装置，这样的设计是为了将治疗时的 表皮温度控制在 40℃-45℃，如此真皮即可达到 60℃-65℃的有效温度，使得胶原纤维收 缩及刺激胶原纤维增生。目前已经出现了第三代机型。现在也发展出波长更长的雷射机种 ，像是1450 nm二极体雷射及 1540 nm 铒-玻璃雷射，这样的波长穿透的深度更深且更不 易为黑色素所吸收，较适合肤色深的黄种人。脉冲光(Intense pulsed light)是连续波段 的强光而非单一波长的雷射，所以它可以同时处理的问题较广泛，除了细纹还包括表浅性 色素及微血管扩张等。最近，即将引进台湾的无线电频(Radioferquency)拉皮技术 (Facelift)，已通过美国FDA 核准用於治疗眼部周围细纹，其作用深度可达真皮深部及皮 下组织且效果维持更久。不管是雷射、脉冲光或无线电频，治疗後没有伤口且不需复原期 是将来共通的趋势，虽然效果不如气化性雷射磨皮，但对忙碌的现代人来说，这是极为方 便的治疗选择。【结语】新的雷射机种不断问世，无非是改良目前的雷射系统及开发新系 统，以达到更好的疗效并将副作用减至最低。能量加大、光点加大、速度加快、脉冲加长 、体积减小，新波段的发现是未来硬体可以进步的空间，找到最适合的治疗参数仍须大家 临床经验的累积。 -- 生命精彩，尽在用心 --

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