http://www.esouth.org/?q=comment/reply/813#comment 作者：倪世杰 ◆楔子 接近2005年尾声的此刻，香港爆发大肆逮捕抗议WTO人士的消息，台 大大新社社员、政治系学生李建诚在笔者写作的同时仍遭港府监禁， 心情七上八下之际，无意间看到一则名为「一个医师的心声」的转寄 信件，阅毕一开始不禁令人发毛，觉得「晋惠帝怎麽又来了？」但仔 细一想，这一位医师所发抒的不满，不也是当前资本主义全球化在台 湾无情的反噬效应之一吗？故不以为陋，仅书几语，希望能稍稍藉由 对过去历史的耙梳，以安这一位不满医师激荡的内心，也能对台湾劳 动者的处境，能有一个简单的理解。 相信许多人看了这一篇医师的心声之後，恐怕都会反应：「哇！一个 月八万九，竟然还不知足！」或是惊讶到「咦？主治医师的薪资怎麽 没想像中得多？」尤其与该医师就读台大资讯系、牵着辅大妹妹的小 手，後来年终分红一千万的同学相较，好像真是给他差了一大截。 暂时将自己各种情绪抛开，回归政治经济学上的分析，一切都不会是 这麽「难以理解」。 先谈一谈医师的部分。 过去几十年来台湾的医师主要的职业分类最粗略约可分为两大类：一 种称之为开业医，比较类似读者所熟知的自营作业者，另一种则是被 医院聘请的医师，较类似於受雇者，也就是「劳工」的角色。 至於过去医师的收入从何而来？当然是於看诊费用，就制度上来看， 看诊费用在1995年3月全民健保实施之前，主要可分为以下两端：（ 一）自费病患；（二）社会保险涵盖病患，包括劳保、（退休）公教 （眷属）保险、（退休）私立（眷属）保险、农保等等不一而足的被 保险人。自1970年代末美国与中华民国政府终止外交关系，以及美丽 岛事件、中坜事件内外交逼的压力下，国民党政府扩大社会保险以交 换特定职种民众对政府的忠诚，开办各式各样的社会保险方案。（表 一）社会保险涵盖人口的迅速上升，从1979年2,691,931人，迅速上 升到1994年的12,027,717人，成长了将近一千万的社会保险人口，社 会保险涵盖人口占台湾总人口的比例，也从1979年的15.40%，飙升到 1994年的56.9%。（表二）从中不难发现，自费病患的市场受到社会 保险体系扩大的影响萎缩地非常利害，社会保险机构成为医疗市场中 举足轻重的买家，成为形塑医疗市场样貌最重要的一支力量。 表一 台湾社会保险体系的扩张1980-1995 年度 社会保险施行项目 1980 私立学校教职员保险 1982 公务人员眷属疾病保险 1985 退休公教人员疾病保险 1985 退休公教人员眷属疾病保险 1985 私立学校教职员疾病保险 1985 私立学校退休教职员疾病保险 1985 农民保险（试办） 1989 农民保险（全面施行） 1989 各级地方民意代表、村里长及邻长健康保险 1990 私立学校教职员眷属疾病保险 1995 全民健康保险 资料来源：作者自行整理。 表二台湾社会保险涵盖人口1979-1994 年别 台湾地区总人口(A) 台湾各项社会保险纳保人口 B/A(%) 总计(B) 劳保＋农保 政府各项公职人员保险 1979 17,479,000 2,691,931 2,283,516 408,415 15.40 1981 18,136,000 3,243,975 2,781,512 462,463 17.89 1986 19,455,000 5,603,400 4,825,334 778,066 28.80 1991 20,557,000 10,038,357 8,935,121 1,103,236 48.83 1994 21,126,000 12,027,717 10,234,623 1,793,094 56.93 资料来源：Taiwan Statistical Data Book 2004,行政院经建会。 劳工保险医疗部分和公教人员医疗保险一开始都是采用「论量计酬制 」，该制度的优点在於正确且合乎实际：消费多少，收多少钱。但缺 点在於： 1.单一项目之价格断定不易且常有争论；2.记帐、查核的 行政成本高，需耗费大量的人力；3.隐含鼓励消费之诱因，易造成医 疗费用上涨。台湾的劳保与公保医疗给付，都因制度上的设计，形成 严重的赤字问题，其中，「论量计酬」制与对教学医院大量支付的「 免审范围」制度，可说是造成劳保医疗支出迅速增加的元凶。 以涵盖被保险人口最多的劳工保险为例，从1970到1989年11月，政府 制订「劳工保险诊疗费用支付标准表」，适用於中小型医疗院所；大 型医院仍采个别洽定的方式，与劳保局协商费用支付。劳保局在实际 作业上依据不同等级之医院，给与不同的「免审范围」，意即个案申 报金额未超过某一名目标准时，不必审查。 免审范围标准之高低随着医院等级的高低而有相当大差别。特约医疗 院所在医疗层级体系中的位置愈高，免审范围的数额也就愈高。对小 型医院和诊所医生来说，免审范围的金额却非常低。公卫学者蓝忠孚 （注一）的研究便指出，1981年各级教学医院在劳保医疗收入的比较 来看，属於一级教学医院的劳保医疗收入为非教学医院的35倍，二级 教学医院为非教学医院的5.6 倍，三级教学医院为非教学医院的3.3 倍；此外，五家一级教学医院独占劳保医疗支出的55.4%，所有31家 教学医院占了86.1%。 1979年之後劳保局采取「个别洽定」的方式，劳保局与部分大型医院 订立个别支付标准，这样的费用洽定方式，明显歧视医疗层级中的较 小的单位。但由於个别洽定的费用支付数额，远高於劳保局自行订定 的费用支付标准，医院的评监，完全侧重在医院「投资的能力」，诸 如病床数，医护人员数与医疗仪器设备等，硬体资源的投资，不但决 定医院可否通过评监，也决定它们在医疗层级中的位置。因此，医院 有强大的诱因去扩充规模与设备，而医院愈大，「武器」愈多，个别 洽定的条件就愈优渥。但是大型医院所引进的高度尖端昂贵的器材， 多数对增进健康与医疗效果不明确，却对医疗费用的上涨却存在刺激 作用。更糟糕的是，医院彼此不信任对方的检查结果，重复进行检验 ，这主要发生在台大、荣总、长庚、三总这几所大型医院。以当时做 一次检查要10,000元的电脑断层摄影为例，病患只要转院，几乎都要 重做一次，这对医疗资源无疑形成更大的浪费。 在论量计酬制及免审范围之内「多报多赚」，大型医院滥用药品的陋 习十分严重，相对於不具有劳保局个别洽定资格的其他中小医院及开 业医而言，情况也是如此。50元的门诊医师诊疗费，确实是杯水车薪 ，要想多赚，就必须从药费上下手，尽量将药费开到濒临免审费用的 边缘。根据公卫学者杨志良的调查发现，（注二）在全部的医疗费用 中，药品费用支出高达67%（1983年），药费占医疗费用比例过高； 愈小型之医院其抗生素重复使用情形愈严重，且其它镇痛解热剂、胃 药亦多有重复使用之情形，药物滥用情况严重。 反映在病患的选择上，自然愿意去保险给付较多的大医院消费医疗服 务，即使是伤风感冒，也是如此，这无疑造成医疗资源的严重浪费， 也造成医疗产业中大医院愈来愈大，小医院愈来愈难混得下去的原因 。自1969年起，公立医院与私立医院所得费用之百分比大都维持在34 %和66%的比例，公有部门的荣民总医院与私营部门的财团经营的医院 分享医疗费用的比例节节高昇，财团法人医院为例，占劳保住院给付 支出百分比从1969的8.3%增加为1988年的37.2%，同时间荣民总医院 从2.5%增加到6.4%。相对的，其他国立与私立医院所占的比例却是节 节下降，分别由34.2%和54.2%降到6.6%和30.8%。（注三） 开业医的市场萎缩，医生成为雇佣劳动者的比例一定更为提高，成为 受医疗产业资本支配的劳动者，本来也就不足为奇。从上述台湾医疗 产业收入来源的情况，我们可以得知，医疗产业与一般内需型服务业 实无多大差异。首先，当前医院的收入主要来自於中央健保局所收的 健保保险费，但健保保费的徵收随着民众整体薪资水准以及总就业人 口数呈现正相关，但从1993年起台湾即已迈入老年社会，表示之後医 疗保险费用支出即将与日遽增，再加上1995年後失业率迅速增加，以 及政府倾向财团一方的租税政策下，健保破产早已不是新闻，而各大 医院为了管控营运成本，直接朝医师待遇下手（cost-down），眼见 财团医院不断壮大，医师待遇却不升反降，的确是可以理解的。 再谈谈让医师极度不平衡的「资工系同学」。资讯产业在产业国际分 工中的确与内需型的医疗产业展现出完全不同的特质。首先，资讯商 品的生产活动是国际化的，继今年九月国众电脑撤出最後一条笔记型 电脑在台湾的生产线之後，可以确信资讯产品代工业在台湾已经是夕 阳产业，生产据点几乎都在中国、东南亚以及东欧国家，清一色都是 低工资地区，而资讯商品的贩卖（剩余的实现）也是国际性的，几乎 全由下单的欧美品牌商进行全球销售。根据中华徵信社的统计，鞋厂 代工的宝成工业，集团全球员工人数已高达269,405人，排名第二的 鸿海集团也有185,631人，第六名金仁宝集团，员工数50,950人；第 八名日月光，员工数43,291人；第九名明碁，员工数也有43,002人。 （注四）换言之，在台湾的总公司与设计部门，本身得利於对後进发 展国家劳动力的剥削，却同时受到欧美国家品牌商的宰制，但即使毛 利率不断下降，（注五）却也能累积足够的剩余进行「年终配股」， 这与面对国内人口结构老化、直接面对国家财政危机所冲击的医疗产 业，的确是「两个世界」。 在全球化之下，就连医师都感到惶惶不安，更遑论其他职业的劳动者 ？如果就连医师都觉得他与资讯工程师分属「两个世界」的人，并产 生严重的相对剥夺感，我只能相信，台湾的社会不平等状况已经十分 严重了，严重到许多人只能选择当「鬼」（烧炭自杀！）来解脱人世 间的苦难。因此，真是该位医师「何不食肉麋」？还是，我们早已麻 木不仁而不自知！ 注一、转引自陈端容, 七十年代台湾医疗产业和医疗政策规划的互动 关系－批判的观点, 台湾大学社会学研究所硕士论文, 1989, p.49。 注二、杨志良、吴淑琼, 劳工保险门诊医疗费用及疾病结构之研究, 1983。 注三、张苙云、谢幸燕, 医疗资源的成长与分布：制度面成因的思考 , 人口学刊 第十六期, 1994, p.96。 注四、参见2005-12-21/中国时报报导。　 注五、以鸿海精业为例，鸿海近七年来（1998年至2004年）的毛利率 分别为17.35%、14.11%、11.96%、9.69%、6.72%、6.20%、6.52%，在 电子业微利化的趋势下，鸿海虽然拥有经济规模与产业供应链垂直整 合的优势，但毛利率走势仍免不了逐年下滑。参见2005-05-04/经济 日报/A2版/经济要闻。 -- 补充一点，说实习医师八千、住院医师五万、主治医师八万九， 除以工作时数後时薪也大概六十几块而已，医学系朋友跟我讲的XD。 （他们真是非常非常讨厌熬夜值班哪） --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc) ◆ From: 163.15.178.1 ※ 编辑: babukid 来自: 163.15.178.1 (01/11 14:09)