2000年O圣高山肺水肿山难案例检讨/温凯杰 *前言 2000年2月，以海大山岚山协为主的OB自组队在穆特勒布峰附近发生高山肺水肿山难。本 文透过当时纪录，讨论此山难的原因，并连带检视留守与前进指挥所的功能。 *队伍资讯 人员：甲(通讯者)、乙(出事者)、丙、丁(普遍走前向)、戊(较无经验)，共3男2女 地点：圣棱O型 出发前背包重量：男生33公斤、女生26公斤(主要为装备和粮食，不含水) ※通讯设备：本队纪录称使用「手机」，但类似无线电功能 原定路线： 2/5 5:00 武陵农场休息→10:00池有登山口→路上小营地休息C1 2/6 C1→三叉营地→新达营地→品田池营地C2 2/7 C2→品田山、品田断崖→布秀兰山前营地紮营C3 2/8 C3→布秀兰山→素密达断崖→云达卡营地→雪山北峰山屋C4 2/9 C4→凯兰特崑山→北棱角→雪山→三六九山庄C5 2/10 C5→武陵农场 *事发经过： 2/5 ~7 天气不好，大家也背得很重，皆下午两点多紮营，普遍行程落後半天。乙虽有小 咳嗽但无明显症状。 2/8 阴 在素密达断崖前後迷路，12：10抵达云达卡营地C4，乙觉得累，晚上开始咳嗽。 2/9 阴 早上乙咳嗽加剧。8：30队伍分担部分公装出发爬升，9：00再次摊掉所有乙的装备，并给 乙吃口服点滴，但边咳边吐行动缓慢。10：00痰已经带血，队员开始猜测可能是肺水肿。 冒险通过穆特勒布剑沟，在穆南营地紮营C5。乙不断咳嗽。 2/10 阴 凌晨乙咳嗽继续加剧，心跳140，脉搏36，甲4：30开始用无线电(手机)辗转联络熟识者 。6：00乙意识开始模糊(但未做测试)，之後开始水肿。7：30开始有许多团体在频道上联 络，辗转联络上中区搜救队、雪霸国家公园。甲向中搜总干事要求氧气瓶及直升机。9： 00用手机给予中搜座标，但未获中搜回应。11：00请其中一个频道者协助引导对话分流到 其他频道。下午在得知氧气瓶正往369送後，本来打算拆队去拿，但後来决定原地等待。 晚上给乙半躺、维持帐内温度、吃普拿疼。半夜甲负责持续联络，甲、丙整夜留守，乙 、丁、戊睡觉。 2/11 晴有雾 原先在369进行雪训的队伍A到达雪北，但本身未带足够过夜装备也无氧气瓶，同时中搜携 带氧气瓶赶往369，但不及送上山。8：30中搜告知直升机准备出发，队员将外帐拆除，乙 离开外帐後状况恶化，但直升机迟迟不来。此时留守人等社团4人抵达雪山登山口。 11：00直升机第一次经过上空但未看到受难队伍，甲督促起狼烟但已来不及。12：30把帐 篷拿去挂树上，砍树升狼烟，369联络修正错误座标。14：30直升机第二次飞，狼烟成功 升起，乙被吊走。晚上A队4人留在北峰山屋、6人到山难队伍处借宿外帐，一 夜大雨险些失温。 2/12 雨 各队陆续回到369。 *山难检讨： 一、山难发生前： 1. 过分自信 本队乙与其他队员都是搜救队成员或社团OB，似乎因此对自己和队友身体状况过度信任 ，而缺乏危机感。不但背的重，且许多路段没有着冰爪或冰斧。虽然到云达卡营地前乙已 经开始觉得疲惫并有咳嗽，其他人并没有特别警觉或帮他做高山症判断。 2.缺乏统御角色 此队无固定领队。当遇到品田断崖等地形时，需要以某队员强烈抗议的方式才不至於各走 各的，通过素密达断崖前也缺乏领队再次评估所有人身体状况，以致流於个人自我判断。 3.无应变机制 再者，出发前似乎没有撤退或转进计画，且缺乏高山症谘询与知识。使山难发生後，无论 山上山下没有既定可联络的医生，也没带有效药物，恶化时仅能将线上听到的方法都试一 试，却很可能对患者没有帮助。 二、乙状况恶化时： 1.继续上升高度与过渡危险地形 这是个人认为最严重的问题之一。队员(包括乙自己)刚开始过分乐观认为只是肺炎，继续 上升高度，全队并在无任何确保的状况下通过雪季的穆特勒布剑沟。队员应可先做高山症 测试，若无法确定则应先推定为高山症，不再上升高度，更不可让患者单独面对困难地形 以免发生综合性山难。此队C4云达卡营地前有雪北、後有素密达断崖与品田山，确实不易 下撤，但应至少停留在较低的云达卡向外求援。 2.求援过晚 乙在2/9早上就已几乎失去行动能力且不断恶化，但迟至2/10早上队友才向外联络，造成 严重的拖延。 三、向外求援时： 1.缺乏完善留守制度 这是个人认为严重问题之二。首先，统筹山上通讯的甲第一时间连络不到留守人，山下似 乎也没有其他人了解这支队伍资料，因此等了一阵改向熟识者求助(但要花时间解释队伍 状况)。应有其他熟悉队伍的联络者较佳。接着，由於甲直接联络不同单位，因此对每个 单位只能说明片段或不断重复的资讯，而无法对单一留守人说明队伍位置、患者症状、其 他人员状况、现有装备等等资讯，也难以约定下次通联时间，而使甲必须随时待命。此次 事件，在留守人连络上之後，应直接与留守人联络，再请留守和山下协助沟通，并约定确 切通联时间。 2.缺乏有效的前进指挥所 在救援关键的2/10、2/11时，作为指挥中心的369山庄实际上是一团混乱，山上山下资讯 都有延误或错误。此时虽然队伍所属社团有五人在2/11上山，但无发挥功能。社团应派有 雪地经验者及时赶往369进行资讯统整，人在现场沟通较易掌握，也较可把山上讯息即时 传达给搜救团体，并把搜救情形定时传达给山上。如果天气状况不佳，直升机无法出动， 也应主动协调进行氧气瓶、药物与人力等补给。另一方面，此队留守人本身上到369，且 2/11才连络家属，我认为不妥。山下事务仍需要窗口，留守人若非必要不应作为前进指挥 所的一员。 3.吊挂过程欠缺谨慎 2/11下午获知直升机即将吊挂，队员把外帐拆除摊开等候，但暴露在冷空气时间过长差点 害乙丧命。移动患者时都应做好保暖或保护措施。 四、二次山难 除此之外，救援队伍A在粮食和过夜装备不足情况下贸然救援与拆队、雪霸巡山员组成的 救援队伍B粮食与雪地装备携带不足、社团上山人员前往圈谷接其余队员回来时错过直到 晚上才回来，都极有可能发生失温、失足、迷途、引发高山症等二次山难，救援者必须确 保自身安全再论救人，否则只是使更多人暴露在危险中。 *结论 本事件综合高山症处置、通联、留守制度及二次山难预防意识等多个议题，虽然年代久远 ，通讯等情形早已不同，但仍给予我们机会思考制度背後的意义。此队有许多地方可能 使山难变得更严重、或引发二次山难，幸而最後无人罹难。由於缺乏正式报告书，主要内 容参考甲的记录，如有错误请不吝指正。 *参考资料： 甲的纪录https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/sttmountain/M.1211689412.A.4B2.html 刘思沂观点https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/sttmountain/M.1211689412.A.6F3.html 讨论串https://webptt.com/cn.aspx?n=man/sttmountain/DC1E/DC23/DC25/DC2B/M.1211690021.A.63 1.html --

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