山难案例检讨-2005中正大学嘉明湖高山症山难 日期:2005.2.26~3.1 路线:预定2/26上山，走向阳三叉嘉明湖传统路线，预定2/28日下山。 人员:共25人，含领队、甲(高山症罹难者)、乙(单独对外求援向导) 事发经过: D1 中正大学--向阳山屋(H2850M)-黑水塘好好池(H3180M)C1 12:00抵达向阳派出所，领队将入山许可证送进派出所检查，值班警员 提醒天气不稳定，注意天候及队员身体状况 D2 C1-嘉明湖避难小屋(H3350M)C2-16人轻装前往嘉明湖(11;30)-C2(17:30) 甲因为小腿酸与喉咙痛、咳嗽，与其他八名队员留在嘉明湖避难小屋(3350m) 休息，其余队员则继续单攻三叉山。 16:00 午睡後服用服冒热饮 16:30 表示身体不适，但无头痛、想吐症状。晚餐食慾不佳，之後吃了一颗普拿疼。 21:21 九点多领队发现其身体不适，呼吸42下/分，脉搏107下/分(有头痛昏睡等症状 ) 22:30 开始听到甲呼吸声不寻常，嘴唇发紫发绀。煮热水给其喝，发绀情况有改善。这段 期间甲会起来说要尿尿，但却上不出来，此时已有步态不稳情况。 23:00 领队队员与其对话，问其自身相关问题(姓名电话住家等)，可清楚回答，但询问身 在何处则回答屏东、中正大学、圈谷，且情绪激动偶会骂脏话。 23:30 呼吸开始出现咕噜声，初步认定应为肺积水。 23:40 呼吸47下/分，脉搏120下/分 D3 02:20 派出一向导只身下山求救，过向阳大崩壁陵线後打通电话给山下留守，而後续往向 阳派出所求援。(0840抵向阳工作站) 03:45 留守接获山上同学求救电话，表示有一同学意识不清行动不便,请求直昇机支援。 留守接获此讯息後立即通报教育部校安中心以及学校军训室校安中心，帮忙申请直昇机以 及向台东县消防局申请地面搜救 07:30 18名状况良好队员先行下山，留下5名队员陪伴甲。 09:00下山队员途中遇到搜救队员。 16:00 搜救队员抵达嘉明湖避难小屋。 16:10 离开避难小屋後由搜救人员与队员轮流背负甲下山。 21:40 风口处，山上天气骤变，下大雪、冰雹，积雪深厚，搜救人员与学生前进困难，天 色昏暗气温极低，此时决议让两女一男学生先行与搜救人员下山 ，留下领队与一名男同学 与搜救人员等待救援。 D4 01:43山下留守接获消息得知A已停止呼吸。 04:30搜救人员与同学陆续抵向阳工作站，其中一女队员因长时间在风雪中陪同运送而引 发失温和轻微高山症，立即送往医院。其余队员身体状况良好。 05:20 搜救人员上山 15:00 甲遗体运抵向阳工作站 山难检讨: 一、人员结构： 此队为二十五人大队，虽为高山传统路线，但人数过多领队可能较不能顾及每位队员状 况，等开始密切注意甲状况时已经是晚上九点，可能已错过下撤最佳时机，且队伍庞大， 较缺乏机动性。 二、路线安排: D1在半天的时间内即从平地上到海拔3000以上，且C1紮於海拔3150m，缺乏高度适应， 若是能紮在向阳工寮(2850m)一晚，便有机会降低AMS的风险。 但若出於进度考量而做此安排，则在队员体能、高山症用药以及注意队员状况上要更 谨慎。 三、天气因素: 队伍出发前应更加注意天气状况，且上山前向阳派出所亦提醒之後天气不佳，应当提高警 觉，或可跟山下留守约定通联，注意天气变化，视状况决定该否提早下撤。而本次山难最 终发生不幸很大部分亦是最後天气太差，直升机无法出动，且搜救搬运在积雪、低温下受 阻等而延误时机。 另一方面，即便没有发生高山症，照原定时间下山亦有可能遇到积雪、冰雹等 ，使队伍遭遇风险。 四、下撤求救时机: 就记录中可见领队及队员具有对高山症的判断的一定能力(如量脉搏、呼吸，观察肺 水肿、脑水肿等徵兆)，但是太晚开始行动，等到意识不清无法行动时已为时已晚，个人认 为综观此次事件，甲从严重症状发生後，至少12个小时以上未下降任何高度，这可能与当 时天候不佳有关，但个人认为应在当晚10点多时就当机立断对外联络，准备下撤。 另一方面，在装备部分若是有携带卫星电话，则可以提早联络留守人，并与山下医师 进行连络，进行症状判断，也可以给予药物使用建议。 五、拆队决策与风险: 在对外求联时，派出一位向导乙只身下山，此举风险极大，在半夜天候不佳下，极有 可能发生危险，应当有人随同前往。D3早上让18名队员先行下山，此决策可能为在减少资 源消耗、降低其余人受困风险，但是若此时趁人力充足时，若能一同协助搀扶搬运甲下降 高度的话，似乎较可避免之後积雪受困的情况。只在原地等待救难队或是直升机可能太过 乐观被动。 六、山下救援: 山下留守一接获通报即立刻通知搜救单位，但相对後续则似乎太过依赖搜救单位，应 考虑相关物资的补给(药物、氧气等等)，因已知天气差，直升机出动可能低，故应有必须 地面救援的认知与考量。而山下搜救单位亦装备不足，以致错失拯救机会。 结语: 此次山难发生最主要发生原因在於下降高度的延迟，太过依赖搜救队而队伍本身缺乏 动作，才造成此遗憾。 以上 因未见完整的山难报告书与纪录 若推测部分与事实不符仍请见谅与指正 参考资料: 1.中正山社对外声明稿 2.Mountain Medicine_NCTU MClub_2013 中正嘉明湖事件纪录节录 3.网路新闻 --

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