遭难山山难事件 山难检讨报告书 2016年2月5日 台大登山社 2016 目录 一、摘要 二、山难检讨报告书 1.遭难山队伍相关资料 1-1队伍资讯 1-2队伍审核 2.事件经过 2-1事件简述 2-2详细记录 3.相关处理 3-1山上处理决策 3-2山下应变决策 3-3相关联系单位 4.检讨内容 4-1队伍审核 (留守与山难部长检讨) 4-2队伍审核 (领队检讨) 4-3通讯过程 (留守检讨) 4-4通讯过程 (队伍检讨) 4-5山上决策检讨 5.惩处与改善 三、附录 附录一：队伍行程记录 附录二：山下通联与应变记录 附录三：搜救人员记录 附录四：检讨会会议记录 摘要 本社「遭难山」登山队伍於一月廿三日至廿四日间赴宜兰县遭难山山区登山健行， 由於在约定时间未能收到队伍通联而解除山难留守，本社担心队员在严峻的天候下遭逢 意外而启动留守应变机制。所幸在多方搜救单位的援助及努力下并未造成憾事，本社为 此由衷感谢。同时对於造成社会大众的担忧与批评我们深感抱歉，并感谢媒体及各界人 士的关心与指教。本社已於一月卅日晚间召开山难检讨会，针对本次山难事件之行前准 备不足、错误应变决策及後续教育培训等方面进行检讨与改进。报告书将从队伍行前准 备与审核、事发应变与决策、後续预防与再教育等面向撰述，并附上队伍行程记录、山 下通联记录、搜救人员记录、山难检讨会议记录。 综观本次登山队伍的失误共包含以下五大项。 一、未能明确约定撤退条件及考虑撤退困难，导致周六遇雪时观望天候，丧失半天的撤 退时间。 二、留守与队伍双方过度信赖彼此的判断，且未确实查证资讯的正确性。 三、通讯方面，队伍通讯前未明确规划通讯内容及欲传递之资讯，导致通联时有所遗漏 。此外，通讯器材、手段未能在出队前确实检查，导致状况发生时丧失部分通联手 段。 四、雪地中人员状况之评估与应变经验不足，导致衰弱队员未能即时纾缓。 五、抵达登山口时为处理人员状况，未意识即时回报队伍状况的重要性，而导致天黑後 不利求援，进而触发山下留守启动山难处理机制。 监於以上疏忽，本社决议进行以下四点改进。 一、要求本队四名队员更深入了解山难防治的观念後，进行至少一次的山防推广社课， 以建立尔後社员对此认知。 二、更新本社留守及队伍训练之通讯教材，杜绝尔後通讯造成的资讯落差。 三、明文化通讯装备检测及移交的标准流程，以提高器材硬件方面的良率。 四、加强雪季登山的审核标准及通联规范，并建立严谨的撤退规范。 本社因人员教育不足、对雪况的错误评估、未能与山下留守确实反应登山情况，而 劳烦各方搜救单位并造成社会观感不佳。本社当记取此次教训，在往後登山活动中更加 成熟谨慎，期许社员们在亲近自然的同时，仍不忘野外活动的风险及社会责任。 山难检讨报告书 1.遭难山队伍相关资料 1-1队伍资讯 【时 间】：2016/01/23－01/24 (共两天) 【分 级】：A级勘查 【队伍成员】：胡佑桓(领队)、蔡威龙、洪培芳、黄振刚(学员) 【新 旧 比】：1:3 【留 守 人】：刘毓欣 【山难部长】(代理)：游旨价 【预计行程】： D0(01/22)：台北→土场车站 C0 D1(01/23)：土场车站C0→翠峰林道10.7K登山口(3082,27126)→遭难山南棱→遭难山 →遭难山西北棱 C1 D2(01/24)：C1→遭难山西北棱→H1400m西支棱→溪底(3089,27171)→桧树山东北棱 →桧树山→桧树山传统路→桧树山登山口(3072,27129) 【实际行程】： D0(01/22)：台北→土场车站C0 D1(01/23)：土场车站C0→翠峰林道10.7K登山口→遭难山南棱→1921西南鞍 →1921南棱H1890m旧林道 C1 D2(01/24)：C1→遭难山南棱→登山口 C2 D3(01/25)：C2→翠峰林道11.2K通讯点→搜救队救援 【交通方式】： D0 台北→旧土场车站C0 (自驾) D1 C0→翠峰林道10.7K登山口 (自驾) D3 翠峰林道10.7K登山口→宜兰转运站 (搜救队) 【参考记录】： (1) 2008冷门的遭难山 (2) 2009十六分山经寒溪部落,遭难山连棱纵走 (3) 2012三星山三星池 (4) 2013遭难无惧 (5) 2013桧树山登顶记 (6) 2014遭难-桧树连走 【装备清单】： 团体装备 6人外帐*1、锅组*1、炉头*2、Gas*2、粮食*2天、预备粮*1天、伞带(20m*1 10m*3)、 Sling*4、无锁钩环*4、无线电*2、锯子*1、路标*100、急救包*1、GPS*1、卫星电话*1 个人装备 大背包、睡袋睡垫、两截式雨衣、头灯、地图指北针、个人药品、运动凉鞋(拖鞋)、 登山鞋(雨鞋)、御寒衣物、备用衣物、个人餐具、个人行动粮 【队伍实际行程路线地图】：http://imgur.com/p2zFIei 1-2队伍审核 审核时间：2016/01/18 撤退计画： (1)C1未过遭难山，第二天原路退回林道。 (2)C1过遭难山需留意紮营地点保留回撤的可能性。 约定山难时间：2016/01/24 21:00 审核结果：通过 电话更改约定时间：2016/01/22 出发前周五白天该队领队胡佑桓查询遭难山区天气预报後，和山难部长游旨价通 电，由於气象预报预估周六夜间较有机率降雪，山难部长遂预设周六紮营後可能降雪 之情况增加撤退约定： (3)行进遇雪即撤。 (4)若周六夜间降雪，周日状况允许则单攻遭难山，若积雪过大则原路撤退。 领队胡佑桓并将更改之约定以电话告知留守人刘毓欣。 2.事件经过 2-1事件简述： 1月24日 遭难山队伍超过山难时间晚上9点後，却迟迟未联络，故留守人员启动山难机制连络搜 救单位请求协助。 当日下午5点队伍已至翠峰林道10.7K 登山口，当时蔡威龙左膝盖旧伤复发，洪培芳体 力透支且有失温症状，手指也略有冻伤，胡佑桓及黄振刚身体状况良好。决定全员先上 车避寒，由於人员状况加上天候因素，迟迟不敢至车外寻求联系。 1月25日 天亮後天气转好，队员遂往翠峰山庄方向寻找收讯点，於上午9点10分与留守人取得联 系後，经搜救单位决议，派遣车辆将队员载至山下。 2-2详细记录：(完整内容详附录一) D1(1/23) 06:40 翠峰林道10.7K停车处，下着小雨，尝试联络留守人，但没有讯号。 10:50 2038峰。在棱线迎风面略有冰霰，但是离开该处就停了，判断可能只是迎风面 较冷所致，决定继续前进。 12:00 午餐，餐後注意到冰霰已经略有堆积，然而量不大，考量到行进至此约5小时， 开始讨论是否撤退回林道。最终认为略为有冰并不影响行进，确认班底意见认为 虽环境较恶劣仍可行进，於是继续前进。 13:10 到达1921西南鞍，冰霰愈下愈大，担心晚间会下雪，决定寻找1921 西南棱上的 旧林道。 13:25 在林道平缓处紮营。(推估座标309700, 2714800) 14:32 人员安顿好以後，联络留守告知现况、人员状况及未来计画。 D2(1/24) 06:20 起床。积雪约15~20公分厚且持续下雪，决定撤退。与留守人通联告知决定撤退 07:00 准备拔营，部分装备冻结，炉头被埋在雪里结冻，手套都冻成冰块，我们花了比 较久的时间才整理好营地。冰冻的手套稍微用体温解冻後，刚戴上的时候真是冷 到不知道会不会冻伤，不过很快就跟手掌热平衡了。 08:45 出发。 12:30 2038峰附近，此时队员的体能开始下降，蔡威龙左膝旧伤开始疼痛，戴上护膝。 换胡佑桓向前开路，并且增加休息频率。 15:00 2148峰附近。洪培芳临近破功，左脚的雨裤也破了。 15:30 掏洪培芳的背包，几乎掏空。 17:00 到达10.7K停车处，林道上积雪大约20~30公分，并且刮着大风。由於洪培芳似乎 有冻伤并且失温，决定先前往停车处，让洪培芳保暖跟换掉湿衣服。蔡威龙在打 开冰封後门时弄掉钥匙，所幸门锁已经打开。考量天色渐暗，步行至翠峰湖与太 平山皆不妥，决定於车内过夜。胡佑桓跟蔡威龙在车外寻找钥匙无功，便进车保 暖，安置妥当後用手机拨打112、119、110皆不通。一支无线电可能因为电池问 题开不到一分钟即断线，另一支则遍寻不着。没有无线电拆队无法联系，外面又 已天黑，在没有遮蔽的林道上风雪非常大，认为寻找通讯点可能危及安全，便决 定暂停寻找。计画隔天一早风雪稍歇时再找寻通讯点，当下将粮食与饮用水分为 两天，大家吃完晚餐各自就寝。 D3(1/25) 08:25 胡佑桓和黄振刚往翠峰湖观日台方向寻找通讯点，约定时间1个半小时回到停车 处。 09:10 11.3K处发现讯号，联络到留守人，讯号不佳，约定20分钟後联络。 09:30 留守人告知山社校友谢晋凡和陈雪溱已经在大同准备上山协助，要求队伍自行通 报消防队。约定半小时後通话。 09:35 联络消防队，转接至太平山派出所，胡佑桓告知可由林道步行至派出所，经讨论 後，搜救人员认为路面冰封太过危险，要求队伍原地等待，将派人携带冰爪上山 ，预计耗时约2小时，约定10点通联。(後得知7点时，警方曾尝试进入翠峰山庄 救援受困者，但积雪太深车辆无法行驶，所以提议步行上山。後来应该是积雪被 清除，警方得以开车来协助)。 09:50 得知陈雪溱跟谢晋凡将开车至登山口，再尝试拨打119失败，因为已接近和蔡威 龙的约定时间，遂先行回停车处。 10:30 搜救人员抵达10.7K停车处，看见蔡威龙和洪培芳，询问队伍状况，得知另二人 还在通讯点回程的路上，开车前往搭载。 11:30 全体回太平山派出所。 3.事件前後相关处理 3-1山上处理决策 3-1-1通讯设备错误 星期五下午，胡佑桓到社办时才发现未带手机充电器，此时手机没电，凭印象找寻位置 ，结果记错卫星电话编号，拿错卫星电话。待重新回家确认时，已过寒假活大开放时间 (五点)。胡佑桓分别向留守人及山难部长询问意见，两人皆表示Ａ勘没有必须要带卫星 电话，依旧可以出队，因为维持计画，装备去除卫星电话。另由於寒假队伍队伍装备交 接时，前队伍电池有受潮情形，因此该队伍带出的无线电缺乏备用电池。 3-1-2队伍出发撤退相关决策 D0 星期五行前讨论 星期五中午预定若是高机率下雪则因安全因素倒队，至中午气象预报仍显示星期六晚上 会有降雪，温度预报最低0度，队伍领队询问留守人、山难部长及蔡威龙的意见，认为 可能夜间有些微降雪，但未预期会有较大雪量，队伍人员虽然雪地经验较少，但在少量 新雪情况应该仍可行走只是行进难度会增加，於是在确认其他队员无异议後，决定维持 队伍出发。 D1 登山口倒队讨论 星期五晚上队员间达成共识，若是上山见到雪，就即撤退。星期六早上到达登山口，虽 然微微飘雨，但是不会很冷，也没有下雪，所以决定维持队伍。 D1 棱线冰霰撤退讨论 第一次见到类似下雪的状态，讨论过後，认为可能只在棱线开阔迎风处的短暂现象，决 定再继续往前观察一段，离开棱线开阔迎风侧後，冰霰现象停止。 D1 午餐後冰霰堆积撤退讨论 午餐後，冰霰开始在非棱线开阔迎风侧出现，在角落略为堆积，此时还确定能在今日回 抵林道登山口。蔡威龙认为没有大碍，具雪训经验的洪培芳认为应该考虑撤退，同时表 示不大的积雪还是可以行进，或刚下的松雪也可以行进，唯变成硬雪需要小心。由於现 况下，冰霰现象算微弱，认为雪应该不会下大。在雪不要太大的情况下，隔日还有能力 撤退回到林道登山口。决定继续前进，认为晚间雪量最大，度过夜晚应该是首要考量， 若风雪变大，希望找一个够好的营地。此时也确定最远只单攻到遭难山。 D1 1921西南鞍冰霰变大撤退讨论 一点左右，到1921西南鞍後，明显感觉冰霰变大，大概是从微微细雨变成大雨的感觉， 比预料上的早发生，此时因为最远也只能到遭难山，乾脆就地紮营避开风雪大的时候， 虽然西南鞍上没有合适营地，但是根据记录上切不久可以到达旧林道。衡量当天撤出， 可能已经无法回撤到林道登山口，且来时路上都没有合适营地，若碰到大雪恐怕夜晚比 较危险，所以没有直接撤退；另一方面，原本预料夜间下雪，心想可能只是提早开始， 若不太大的话，仍然有机会单攻遭难山，决定在1921附近观望，待明早决定。到旧林道 营地後，打给留守人说明状况及决策。 D2 早上撤退讨论 D1下午积雪已到达必须撤退，D2早上更是不减反增，撤退已无悬念，大家立即准备拔营 离开。天亮时有打给留守人通报撤退决定，并提及出发时会再次通讯告知留守人，然而 队伍出发时遗忘了。 D2 队员体力状况讨论 起初行进都还顺利，直到过2148峰後，洪培芳走得比较累，增加休息频率，距离林道登 山口预估约1小时处掏背包，由胡佑桓跟蔡威龙背负。蔡威龙一路膝盖都有疼痛的状况 ，但是尚能行走。 3-1-3抵达登山口後的处理措施 D2通讯 尝试在没有讯号的情况下，以手机拨打112、110、119，皆不通。用无线电与外界通 讯，在搜索频道5分钟内，无线电忽然停止，推测是电池因为太冷而受损，之後无法 使用。 队伍当晚决定不出外找寻通讯点的原因有四： (1)洪培芳已经无法再走；蔡威龙膝盖受伤，黄振刚登山经验不足，胡佑桓状况正常， 於分配队伍上，仅以胡佑桓搭配蔡威龙或是黄振刚，认为这样拆队外出队伍结构不 妥。 (2)在寻找无线电的时候，其中一支无线电消失，若是拆队必无法互相联系，此时拆队 不妥。 (3)到达林道已经5点，处理完人员安全等问题後天色已经昏暗，在天黑且风雪大的情况 下，派出通讯队伍有安全上的隐忧。 (4)对於林道在积雪後的路况不了解，不清楚可能遭遇怎麽样的困难。 D2 粮食分配与未来计画 以防隔天林道不通无法下山，预留一条土司、两包泡面、一条饼乾及行动粮当备粮。星 期一早上出发找寻通讯点，并尝试行至太平山山庄。 D3 寻找通讯点及通讯 由胡佑桓与黄振刚出发向2161南棱林道通过处(林道11.2K处)找寻通讯点，沿路搜寻 讯号，然而行至11.5K处，皆无讯号，决定回头，回程於11.3K及11.2K处皆发现微弱 讯号。 通讯过程中，提及人员状况、位置、粮食饮水、装备、车辆、通讯、人员分配及救援 计画，等待救援或是自行下撤太平山庄，并且约定後续通讯时间。 3-2山下应变决策 D1(1/23) 14:32 领队告知地点位於1921鞍部，下大雨预计紮营，并考虑天气状况决定隔天是否单 攻或撤退。当下告知隔天天气是最冷的时候，确认是否还有单攻的机会。领队回 覆应该可以，约定隔天早上再次通讯。(根据队伍领队说法是回报下雪，可能为 通讯讯号品质问题导致留守人接收讯息的认知差异。) D2(1/24) 06:37 领队告知在1921西南鞍部前，将往回走，路况有15cm厚的积雪，目前雪压垮外帐 ，约定07:00再通报一次。 07:00 询问得知昨日通讯时刻已下冰雹，今日早上已积雪，雪快压垮帐篷，炉头结冻， 衣服因为低温有点变硬，回程路迹尚明，路条看得到。稍早与山难部长通讯後认 为若发生山难，救援队也上不了山，主要还是得靠自己的力量走出来。提醒雪地 行进时注意事项，保暖、炉头结冻等解决问题，遂停止通话。 19:00 开始联系山上的人，但都没有回覆。 20:00 预备山难发生的处理措施，与山难部长讨论何时报案为妥，开始搜集报案所需资 源与讯息，并分配人手。 21:15 启动山难机制，留守人陆续联络通知安抚家长并保持联络。通报教官室与社团指 导老师。 22:06 抵达教官室，此时教官已联络国搜。 22:30 同时联系国搜、宜兰消防局、家长，并传送队伍资讯。 因为太平山派出所打不通，联系大同派出所寻求协助。 国搜已经联系到太平山检查哨。 23:30 内政消防署：明天大晴天，尽管天气冷，所以希望派直升机，有找到再派地面人 力搜救。 大同分队：消防队雪地经验不足，希望有雪地经验的社员能一同前往，隔日早上 入山搜救。 确认社团校友谢晋凡、陈雪溱可提供支援。 D3 (1/25) 00:25 消防署向社团校友杨斯显讨论过该路线的路况後，初步认为无空中搜索可能(路 线都在树林中)，倾向以台大登山社内自组有雪地经验的成员为主力搜救(消防署 表示当地消防队无雪地经验亦无雪地装备，上去恐怕帮不了太多)，消防队表示 最快也要早上才能上去，且这种大雪状况，若非消防队的车可能太平山检查哨也 不会放行，故先与宜兰县消防局的邱小队长联络，安排後续上山救援事宜。 此期间联系官方民间各个搜救单位连同社内2人，共约10人左右，整装约定早上 宜兰集合出发。 05:00 社团校友陈雪溱、谢晋凡出发前往宜兰。 08:29 新板山搜、消防队、山社人员到抵达大同派出所准备上太平山。 08:54 胡佑桓来电，告知队伍已经出来，人员均安，地点在登山口10.7K，但通讯要到 11.2K才有断断续续的讯号，迟归的原因是洪培芳失温，约定 20分钟後再次联络 留守人。自驾车因为没有雪链无法下山，而且仍然需要食物补给。 马上通联搜救人员、教官、家长、社团指导老师。 09:03 搜救人员来电山难部，要求告知山上人员先往下走自行求援，车子留在山上等雪 融再取车。目前道路可以通到11K。 09:09 消防局询问人车是否在一起？位置在翠峰林道10.7K附近？需不需要有人上去接 ？有要求可以上山接应，如果没有请走到太平山派出所自行求援。并请队员自行 致电119给消防局，或是112-9专救报平安。 09:19 胡佑桓来电，留守人告知上述事项。请队伍先通知消防局报平安，并评估状况是 否需要上山支援，通报後须再次联络。 09:40 胡佑桓来电，表示人员状况良好，车钥匙在开门後不见了，但是收到消息119 会 有人走路带冰爪上山，山难部会再确认这点。留守人告知山上救援队决议会有两 辆车开上去载人下来，但不会带雪链。 10:23 大同分局来电，告知求救人员已到7、8K左右。 10:29 胡佑桓来电，留守人告知搜救队快到了，会合後再自行向119通报。 11:10 搜救队已接到人，半小时後到派出所。 11:30 队伍成员偕同搜救队回抵太平山派出所。 3-3相关联系单位 内政部消防署 宜兰消防局 宜兰消防局 大同分队 宜兰消防局 邱小队长 刘崑耀(新北消防局义消山搜分队) 陈雪溱(校友) 谢晋凡(校友) 蔡及文(校友) 陈文山(指导老师) 游旨价(森林所) 4.检讨内容 4-1队伍审核 (留守与山难部长检讨) 4-1-1周一审队时有下雪天气预报，但资讯纷杂，无法确定雪线及评估雪量。1/22周五 参考队伍领队提供之天气预报，由於遭难山六日预报最低温为零度，预测可能会 在周六夜间有少量降雪，更改撤退条件，以寒冷天气但非雪地的状况评估队伍， 并提醒加强御寒衣物及队员失温处置知识。但轻忽天气恶化加剧的可能性，也未 在通联时加以强调与厘清遇雪撤退的判断准则。 4-1-2蔡威龙被视为班底，领队与洪培芳皆上过中向室内课，一般勘查经验甚多，以上 三人审核时被认知为该队队伍的班底。然基於审队时对雪量的错估，对队伍结构 的要求较不严苛，过於信任班底应具有足够山难处理认知，过於信任队伍的判断 能力。考量班底雪地经验不足，应於队伍出发前明确沟通遇雪撤退的约定与判断 准则。 4-1-3未注意到登山口的高度比後续路线还高，若有积雪状况也会是最严重。 4-2队伍审核 (领队检讨) 4-2-1周一审队前一小时才修改成相对安全的路线；学校公文准备不完整，审队後才补 上；入山证一开始未申办，补办没有直接通知留守人，仅公告於FB活动页面。 4-2-2周五由队伍领队和山难部长回报周六、日遭难山区的天气预报，预期可能下雪的 时间点为周六、日夜间，白天天候状况应较佳，山难部长考量周六紮营後下雪的 可能，和队伍增订撤退点：若周六夜间下雪，周日视情况取消单攻遭难山。然队 伍亦有约定行进间遇雪撤退。但可能由於电话通联的认知差异，该队领队将更改 後的撤退点认知为周六若下雪仍可视雪况考虑周日是否单攻遭难山，而非周六白 天遇雪就须撤退。此外，更新的撤退决定队伍领队以电话方式告知留守人，也未 进行进一步讨论，三方对於撤退条件的认知程度似乎有差异。在周六队伍进行撤 退讨论时，队员亦信任领队转述之撤退条件，也影响当下对於撤退的讨论与决策 判断。 4-3通讯过程(留守检讨) 4-3-1周六通联时山上告知之天气状况讯息传递有落差，队伍人员表示有回报下雪状况 ，但留守人却认知为下雨。留守人因队伍隔天仍想尝试单攻，因此认为天气状况 尚可，且当时未主动关切当日邻近山区天气资讯，不知山上天气已经恶化，未能 深入追踪， 厘清沟通的落差。 4-3-2采取相信队伍的态度，第一次通联仅以当下接收到的资讯判断，而未积极询问更 多的资讯，撤退的讨论均未被告知，此部分未设想队伍不懂得掌握详细讯息给留 守，而错失撤退良机。 4-3-3队伍的结构及行前准备仅以天候较寒冷的勘查视之，未达应对较严苛之雪地天候 变化的标准，且周六通联时未进一步告知天气情况及未来预报，以後有预期下雪 的情况应多增加通联讨论次数或让队伍有采取更保守决策的认知。 4-3-4通讯时应多加覆述，以免因为讯号不良导致讯息传递有落差。 4-4通讯过程(队伍检讨) 4-4-1通联内容应更加积极明确，并详细告知留守人队伍现状与决策相关讯息，且应适 时请求留守人协助判断或提供相关参考资讯。 4-4-2在与山下通讯之前，可先将欲告知或沟通之事项整理写下，以免通联过程中，遗 漏或讲错任何资讯，并覆述及记录从山下得来的资讯，必要的话可与山下约定下 次通联时间。 4-4-3通讯器材准备方面，没有携带卫星电话与无线电备用电池，并在山上遗失一支无 线电，另一支电池故障也未想办法排除，应更注意上山前通讯器材的测试与确实 点交，在山上器材的保管与简易故障排除。 4-4-4通讯回报方面，出队前应当注意基地台位置，以利猜测可能之通讯点。回报应以 简讯先写明队伍状况，按出传送以增加外出寻找通讯点回报成功的机率。 4-5山上决策检讨 4-5-1第一天很早紮营，但因想尝试单攻而不考虑直接撤退，未能谨慎思考审队时与山 难留守之约定，或在下决策前与山下留守讨论。考量队伍人员雪地经验不足，缺 乏能力评估雪地天候变化，且队伍结构不足以应对雪地之意外状况，决策过程应 更加审慎保守。 4-5-2装备方面，本队虽已预期寒冷天气准备较充足之御寒衣物，然队员除黄振刚外手 套均缺乏良好防水功能，以致队员在雪地手套沾湿後增加冻伤之风险。另早上各 队员早上腰带结冻无法扣紧受力，亦可能为後续导致洪培芳体力衰竭与失温的部 分原因。腰带结冰若已影响背负能力，可考虑煮水溶化，思虑应更灵活变通。以 上装备缺失亦为队伍无法预期会遇到较大雪量所致，未来可能遇雪之队伍应更加 注意。 4-5-3洪培芳体力衰退的过程均未及时自我评估并明确告知领队及队员，以致後续察觉 时已经事态严重。领队也未能及时察觉队员身体状况，在事态严重前仅以体力较 差视之。而在洪培芳回报失温症状後，，亦未向班底详细讨论应变措施。 4-5-4在离登山口2小时处，已有两位队员状况不佳，却低估队伍下山花费的时间，一心 想着要下至登山口，未考虑当下紧急通知留守人回报状况与寻求援助。 4-5-5队伍下抵登山口後无人意识第一时间通联回报的重要性，在进入车辆处理队员失 温状况及後续寻找不慎遗失之车钥匙花费太多时间，也未考虑进行工作分配。安 顿完成後开始尝试对外通讯时天已全黑，也因此更不易对外寻找通联。 4-5-6队伍未明确意识超过山难时间未回报时，山难机制启动的意义与严重性。回至登 山口当下队伍人员与天候状况均极差，或许确实不该冒风险外出。但人员休息状 况稍微转好後，应持续关注天候状况，寻找时机出外找寻通讯回报。超过山难时 间後山下留守人员已经动员随时待命，若风雪稍歇，积雪车道行进也较无迷失危 险，即使夜间仍可尝试寻找对外通联。若对夜间出发仍有疑虑，也应隔日天刚亮 就出发寻找通讯点。然队伍整体危机意识不足，应更认知队伍解除山难状态的重 要性，且应更积极对外寻找通讯点。 5.惩处与改善 本次山难事件中，队伍成员在事发之前所犯的缺失包含： (1)山难防治观念不足，未能明确约定撤退条件以及评估恶劣天候所导致撤退困难，之 後也轻忽了超过山难时间没回报的严重性。 (2)决策过程松散且缺乏沟通，与山难部长和留守人间的讨论结果未做进一步的统合， 确认彼此对於约定的认知是否一致。 (3)未在出发前检查通讯装备是否正常。 (4)雪地经验不足，应变能力不佳导致队员衰弱而未能及时处置。 (5)通联时未事先整合资讯，导致讯息遗漏，无法确切掌握山上状况。 基於上述缺失，山难部决议该队四名成员必须於104年学年度第二学期，筹办至少一 次，合计两小时以上的山难安全社课。希望透过准备社课的过程，让队员补足相关的观 念，并将此经验分享予其他社员。社课内容需为以协助社员了解山难安全机制为核心， 阐述山难防治与处置的具体作为、案例讨论及本社的运作模式。 在队伍把关以及山难防治部分，台大登山社将在本次事件後进行改善的环节包括下列 三点： (1)山上山下通联教材更新，避免类似的通联失误。内容应包含加强队伍借用通讯装备 时电池检查与发收话测试的认知，及寻找通讯点及传简讯回报之通联技巧。 (2)通讯器材移交SOP的制定，避免未测试或损坏的通讯器材被带上山。 (3)加强恶劣天候下的队伍审核标准与通联时间的规范，避免不稳定的队伍出发以及难 以掌握山上资讯的情况再发生。若未以雪季队伍审核机制审核之队伍，更应明确定 义遇雪撤退的规范。未来队伍上山期间若有遇降雪天候之可能性，应於审核时与留 守人约定定期更新相关天气预报资讯。 附录一、遭难山山难事件队伍行程记录 撰写人：胡佑桓 D0 (01/22) 20:30 台大校门口出发。 00:30 土场车站历史展示馆(旧派出所)C0。行经无夜间营业的大同加油站发现汽油不足 ，折返加油，多耗了一点时间。 D1 (01/23) 04:00 起床打包。 05:00 出发。 06:00 收费站。收费站人员告知晚间路面可能会有结冰的可能。 06:35 开过头，到达翠峰林道11.2K处，折返。 06:40 翠峰林道10.7K停车处，下着小雨，尝试联络留守人，但没有讯号。106:55 从公 路10.7K处进入登山口，一小段芒草後进入树林，前行约1分钟，便见路条，其後 路迹明显，路条紧密，植被主要是林相乾净的杂木林，中间出现一点箭竹芒草。 地形较混乱，主要是沿着布条走。上2161西北棱一小段突然左转，不要继续沿棱 下。 07:50 林务局森林永久样区牌。 08:00 会棱点，方向转东北。在进入遭难山主棱後，树木於较开阔风较大处往往结冰， 下坡路段湿滑但是都有植被可抓，整体而言，没什麽危险，只是也走得不快，由 蔡威龙跟黄振刚在前面带路。 08:10 2148峰。下降过程中胡佑桓的雨裤就破了，最後破到右腿都快外露。 08:51 2148峰北棱较陡窄棱。 10:25 2010营地。由於路况佳，林相乾净，路条多，我们快速推进。2010营地上2038峰 有矮小的芒草区，无碍行进。 10:50 2038峰。在棱线迎风面略有冰霰，但是离开该处就停了，判断可能只是迎风面较 冷所致，决定继续前进。 12:00-12:40 午餐，餐後注意到冰霰已经略有堆积，然而量不大，考量到行进至此约5 小时，开始讨论是否撤退回林道。最终认为略为有冰并不影响行进，确认班底意 见认为虽环境较恶劣仍可行进，於是继续前进。 13:10 到达1921西南鞍，冰霰愈下愈大，担心晚间会下雪，决定寻找1921 西南棱上的 旧林道。1921西南鞍并无平缓处可供紮营。根据记录1921西南棱上会有旧林道， 然而必须陡上，考量到我们伞带充足，就算积雪易滑时，也可以拉伞带下降，所 以决定陡上找林道。 13:20 前行上切约5分钟接上旧林道。 13:25 在林道平缓处紮营。 14:00 搭好帐。特别用省力系统防止外帐倒塌，并且用另一顶外帐在迎风一侧挡风。 15:00 人员安顿好後联络留守告知现况、人员状况及未来计画(有点积雪。若隔天雪停 ，没有积雪则单攻遭难山；若积雪难行则撤退)。此时帐外冰霰转为雪，吃巧克 力增加温暖感。入夜，外帐表面由於积雪越压越低，需要不时拍落积雪，蔡威龙 下午曾出去铲雪一次，虽主绳与外帐绳皆牢固，然而仍无法避免外帐被越压越低 。营地虽冷但还算舒服蔡威龙跟胡佑桓都睡得还行，黄振刚跟洪培芳似乎比较没 睡好。晚餐是马铃薯浓汤烩饭佐腌肉。 D2 (01/24) 06:20 起床。积雪约15-20公分厚，且持续下雪，决定撤退。与留守通联告知决定撤退 07:00 开始吃早餐准备拔营。部分装备冻结，炉头被埋在雪里结冻，手套都冻成冰块了 ，我们花了比较久的时间才整理好营地。冰冻的手套稍微用体温溶解後，刚戴上 的时候真是冷到不知道会不会冻伤，不过很快就跟手掌热平衡了，而且之後发现 戴着手套真的很重要。队伍中虽然每个人都有手套，但是只有黄振刚的保暖手套 最合标准。 08:00 开始拆外帐，绳子都已经冻结，此时发现活结的重要性。 08:45 拔营出发。充满积雪的路比想像中更好走，陡下的路不用开伞带就成功到达鞍部 ，接下来也没有实际用到伞带。起初担心危险，由蔡威龙带头开路，大家越走越 顺，松雪也满好走的，最後由黄振刚开路，顺便练习找路条，黄振刚找路条还满 厉害的。蔡威龙的手套因为太常脱下来拍照，导致手指处都结冰了，难以穿戴。 10:10 小休3-5分钟。 11:20 小休3-5分钟。 11:40 2010营地。低洼地积雪颇深，风满大的，路条在向右15m处。 12:30 2038峰附近，及连续三个山头，略有陡上，此时队员的体能开始下降，蔡威龙左 膝盖旧伤开始疼痛，戴上护膝。换胡佑桓向前开路，并且增加休息频率。 14:05 2148峰北棱较陡窄棱。 14:25 小休3-5分钟。 15:00 2148峰附近小休3-5分钟。洪培芳临近破功，左脚的雨裤也破了。 15:30 会棱点後过一乾沟处，掏洪培芳背包，几乎掏空，背负物品由胡佑桓跟蔡威龙背 负。此时路条与航迹的方向不同，胡佑桓前往探路，其他人稍事休息。5分钟内 探到左侧有路条，跟随路条前进。 17:00 到达翠峰林道10.7K停车处，林道上积雪大约20-30公分，并且刮着大风。由於洪 培芳似乎有冻伤并且失温，决定先前往停车处，让洪培芳保暖跟换掉湿衣服。蔡 威龙在打开冰封後门时弄掉了他的钥匙，所幸门锁已经打开。考量天色渐暗，步 行往翠峰湖及太平山皆不妥，决定在车内过夜。胡佑桓跟蔡威龙在车外寻找钥匙 无功，便进车保暖，安置妥当後用手机拨打112、119、110皆不通。一支无线电 可能因为电池问题开不到一分钟即断，可能是电池问题，另一支则遍寻不着。没 有无线电拆队无法联系，外面又已天黑，在没有遮蔽的林道上风雪非常大，认为 寻找通讯点可能危及安全，决定暂停寻找。计画隔天一早风雪稍歇时再找寻通讯 点，若山下仍然无法帮助我们，则尝试下至太平山山庄，若该处没有人可以接应 ，再尝试前往土场或是返回车上。当下将粮食及饮用水分为两天，大家吃完晚餐 各自就寝。 D3 (01/25) 07:05 在车内研究何处较有可能有通讯。并且开始解冻一些冰冻的装备。 08:25 胡佑桓和黄振刚前往翠峰湖观日台方向寻找通讯点，约定时间1个半小时回到停 车处。 09:00 走过头，行至翠峰林道11.5k处仍无讯号，折返。 09:10 翠峰林道11.3k处发现讯号，联络到留守人，约定20分钟後联络。 09:30 留守人告知山社校友谢晋凡跟陈雪溱已经在大同准备上山协助，并且要求队伍自 行通报消防队。约定半小时後通话。 09:35 联络消防队，转接至太平山派出所，胡佑桓告知可由翠峰林道步行至派出所，经 讨论後，搜救人员认为路面冰封太过危险，要求队伍原地等待，将派人携带冰爪 上山，预计耗时约2小时，约定10点通联。(後得知7点时，警方曾尝试进入翠峰 湖山庄救援受困者，但积雪太深车辆无法行驶，所以提议步行上山。後来应该是 积雪被清除，警方得以开车来协助09:50留守人来电告知队伍陈雪溱跟谢晋凡将 开车至登山口，因为无法确认是警方还是山社前来，请留守人代为询问。通联结 束，再尝试拨打119时失败，此时已接近与蔡威龙约定之时间，遂折返停车处， 在翠峰林道11.2K处发现更佳的通讯点。 10:00 回到车上。蔡威龙已找到钥匙并且整理好装备，洪培芳煮了热饮。 10:20 胡佑桓跟黄振刚休息後，再次前往翠峰林道11.2K通讯处。 10:25 联络上留守人，留守人告知警方已经到达7.8K处，未约定下次通讯时间。再次拨 打119时仍无讯号。 10:30 搜救人员抵达10.7k停车处，遇见蔡威龙和洪培芳，询问队伍状况，得知另二人 还在通讯点回程的路上，开车前往搭载。 10:40 胡佑桓跟黄振刚遇上了开车上来的派出所警员，随同一起回到10.7k停车处。 10:50 开车下山。由於车内空间有限，大部分的装备都留置车内，主要将贵重物品、医 药包、通讯器材及少量保暖衣物带下山。 11:30 全体回到太平山派出所，停留约半个小时，派出所已备好热食跟姜茶，非常感谢 他们，并在陈雪溱学姊的陪同下回答记者们的问题。 13:00 路面积雪消退露出柏油路面，拆雪链费时10-15分钟。 13:30 抵达太平山游客中心，提供面包跟饭团，在此处停留5-10分钟。谢晋凡、四季溯 溪的朋友与许多警消人员在此留守，深感此次动员的庞大，对他们的协助由衷感 谢。 13:50 回到土场车站历史展示馆(C0)寻找遗失的无线电，未果。 14:50 抵达宜兰县消防局大同分队，副局长与消防局同仁提供咸粥、茶及许多小点，盛 情款待下在此处叨扰甚久。此行领受来自各界的恩惠，队员皆感念在心。 15:20 离开宜兰县消防局。 16:00 到达宜兰转运站，感谢消防局人员载我们至此，随後各自解散。 附录二、遭难山山下通联纪录 记录目的：用以说明山下所接收到的资讯，及接收到山上资讯後所采取的应对措施。 主要人员： 队伍召集人（以下以领队代称）：胡佑桓 留守人：刘毓欣 山难部长：游旨价 山下通联纪录： D1 (01/23) 14:32 领队告知留守人队伍位於1921鞍部，正在下大雨，预计紮营，视天气状况决定隔 天是否单攻或撤退。当下留守人告知领队隔天气温最低，并向领队确认是否还有 单攻的机会。领队表示应该可以，约定隔天早上再次通讯。 　　　注：留守人通联时将领队回报的「下雪」听成「下雨」，因而导致误判。 D2 (01/24) 06:37 领队打来向留守人回报：「早上醒来，队伍在1921西南鞍部前，往回积雪有15cm 厚，目前雪压垮外帐了，决定撤退。」留守人告知领队应尽快撤出，并约定 07:00再次通联。 07:00 留守人询问领队才得知昨日通讯时已下冰雹，今日早上已积雪，雪快压垮帐篷， 炉头结冻，衣服因为低温有点变硬，回程路迹尚明，能辨识路条。留守人告知领 队稍早与山难部长通讯後，认为救援队上不了山，主要还是得靠队伍自己的力量 走出来，并提醒雪地行进时注意事项、保暖、如何解决炉头等，遂停止通话。 19:00 因为靠近山难时间，留守人开始联系山上的人，但都没有回覆。 20:00 预备山难发生的处理措施，留守人与山难部长讨论何时启动山难机制较妥。开始 搜集报案所需资源与讯息，列工作清单，并将工作分配给当下能联络上的社员去 执行。 21:15 启动山难机制，陆续联络通知并安抚家长。 22:06 留守人连同社友田凯仁、黄思维，与社员杜冠毅、欧蔼如、赖柏舟、林嘉心等人 到达教官室。 22:30 社员们同时联系国搜、宜兰消防局、家长。通联结果如下： 　　　因为太平山派出所打不通（後经查证为电话故障），故先联系大同派出所。 　　　将地图路径资料传真给国搜。 　　　联系到太平山检查哨，同时间太平山检查哨似乎有接收到其他单位的初步消息， 留守人报案，并告知山下搜救单位均已传达完的资讯，询问可否有任何协助。 23:20 山难部长与山难部成员徐嘉鸿、刘耿豪到达教官室。 23:30 开始山难会议 （留守人、山难部长、徐嘉鸿、刘耿豪），盘点情况如下：卫星 电话未开通所以队伍没带上山，但C0当天领队有徵询留守人与山难部长同意，可 以上山，因为附近通讯尚可。山上粮食每人有一包泡面、两天份的水、正常两日 队食物。人员3老1新，一人有雪地经验，队伍没有雪地装备。 整合各界态度 大同分队：希望有雪地经验的人员先靠近登山口待命，如果明天上山搜救，需要有经 者带领。（希望先静候戒备） 宜兰消防局：态度同大同分队。 内政部消防署：明天很冷但为大晴天，所以希望派直升机，若有发现队伍再派地面人 力搜救。（希望先静候戒备） 搜救队伍组织 联系上具有雪地经验的社友陈雪溱、谢晋凡，陈雪溱有雪地能力可以先过去，蔡及文 学长可以开车。 D3 (01/25) 00:00 黄思维接到消防署通知，希望能有熟悉当地环境或去过的社员提供地形、植被等 资讯。当下想到有去过的人为社友杨斯显，遂请杨斯显与消防署联络。 00:25 杨斯显与消防署的人通过电话，与对方初步讨论後，要点如下： 1.路线都在树林中，无空中搜索可能。消防署倾向以社上自组有雪地经验的成员为搜 救主力（因消防署的人表示消防队无雪地经验，亦无雪地装备，即使上山恐也不会 成为很大的助力）。 2.消防署告知山难部长如果有办法找到人出动的话，先到大同分队报到，早上与消防 队一同上山。 3.消防署表示这种大雪状况，若非消防队的车可能也不会放行。 4.请山难部先与宜兰县消防局的邱小队长联络，请他帮忙知会相关单位。 5.消防署请山难部尽可能多张罗雪地装备。消防署认为如果可以的话，山难部派人上 山也尽量协同公部门的人（消防队员）较为保险。 00:30 邱小队长打给杨斯显询问目前人手及装备张罗进度，并询问如若山难部要派出人 手，预定几点可以到大同分队。 00:32 消防署马队长联系杨斯显，告知已连络到新板山搜刘崑耀负责帮忙张罗雪地搜救 人手，希望山难部这边先与刘崑耀接洽，看後续应该怎麽处理。杨斯显请山难部 派人接手与刘崑耀连络。 　　　山难部收到讯息後，表示未来接到电话请转到山难部长或留守人的手机。 00:50 山难部联系大同分局，大同分局表示明天空搜机会不高，希望以地面搜救为主。 目前希望地面搜救人员06:00可以到宜兰消防局出发，会随同仑碑分局一起上山 ，目前有雪地支援人力（新板山搜）。 山难部决议：谢晋凡、陈雪溱搭04:55的噶玛兰客运前往宜兰消防局。 00:57 谢晋凡联络上宜兰消防局邱小队长，宜兰县消防局通知07:00再集合上山。 00:58 谢晋凡和杜冠毅随学校警卫前往社办取技术装备。 01:07 刘:崑耀表示新板山搜三人08:00会到宜兰县消防局会合。 01:30 邱小队长联系杨斯显确认是否谢同学等2人要前往帮忙，杨斯显告知邱小队长谢 晋凡与陈雪溱将於7:00到宜兰县消防局集合，同时请他有新消息直接联络谢晋凡 目前包括林务局、消防队、新板山搜加上山社人员已有10人左右明天能出动。 05:00 陈雪溱、谢晋凡出发前往宜兰。 08:00 山谷登山会（台大登山社毕业校友组成）收到消息，开始讯问队伍的状况。 08:29 新板山搜、消防队、山社人员到抵达大同派出所准备上太平山。 另外收到消息，队员蔡威龙的四季山友也开始组织队伍准备上山。 08:50 大同会合，人员出发。 08:54 领队来电，队伍在公路上，人员均安，地点在登山口10.7K，但通讯要到11.2K才 有断断续续的讯号，昨天迟归的原因是洪培芳有轻微失温。约定20分钟後再次与 留守人通讯。 山难部马上通联搜救人员、教官、家长、陈文山。 自驾车因为没有雪链无法下山，而且仍然需要食物补给。 09:03 救难人员联系山难部，要求山难部告知队伍先往下走自行求援，车子留在山上等 雪融再取车。目前道路可以通到11K。 09:09 消防局询问山上人员人车是否在一起？以及其位置在翠峰林道10.7K附近？是否 需要有人上去接？如有需求，可以上山接应，如果没有，请走到太平山派出所自 行求援。并请队员自行致电119给消防局，或是112-9专救。 　　　目前山难部无法联系到山上的人。 09:19 领队，留守人告知上述事项，并请队伍先通知消防局报平安，之後再评估状况是 否需要上山支援。 09:25 山难部长尝试联系消防局，想确认队伍是否已和消防人员通联，电话过去时，双 方正在通联中。 09:26 山难部长联系陈雪溱，得知现场消防局两台车确定会上去载人下来，但雪链不一 定会带上山。 同时等待蔡威龙致电给山难部，请他评估队伍状况，并告知他会有车上去载。 09:40 领队联系山难部，告知人员状况均安，自驾车钥匙在开门後不见了，但是他们收 到的消息是消防队会有人走路带冰爪上山，山难部表示会再确认这点，并告知领 队山上会有两辆车开上去载人下来，但不会带雪链。 10:23 大同分局联系山难部长救人员已到7.8K处。 10:29 领队联系山难部，告知搜救人员快到了，与其会合之後自行再打119通报。 11:10 搜救人员已接到队伍，再半小时会抵达太平山派出所。 11:30 队伍抵达太平山派出所。 附录三、遭难山搜救人员纪录 日期：D3 (2016/01/25) 预备上山搜救人员：陈雪溱、谢晋凡 (同山下纪录，搜救人员与宜兰县消防局邱小队长约定07:00至宜兰火车站对面的消防局 集合，後改约定08:00。) 05:00 陈雪溱与谢晋凡於葛玛兰科技大楼站会合，预计05:40出发。等待蔡及文学长拿 卫星电话过来，不过05:40後仍未出现。 05:52 蔡及文学长来电说快到了，约10分钟後取得卫星电话。 06:05 乘噶玛兰客运往宜兰出发。 07:16 抵达宜兰转运站，与消防队通联後，对方表示将开车来载我们二人。 07:33 与山难部刘耿豪通联，表示我们已到宜兰，正要前往消防局。随後由车辆载至消 防局，与大队长陈庆保大哥碰面，确认参与人员身份及装备後，消防人员即载我 们前往大同分队。 08:24 抵达大同分队，消防人员确认装备後，随即出动四车，带搜救人员及装备上山。 08:55 陈雪溱在车上由FB讨论区得知山上人员已有通联且在翠峰公路处，便转告消防人 员。 09:24 山难部来电，请陈雪溱询问是否可从林务局借用雪链，供山上威龙的自驾车使用 09:35 车辆驶至太平山游客中心，开始加挂雪链并电话询问了解状况。於游客中心与新 板山搜一车四人碰面（廖书坚、赵秀莹、林家纬与张喜岩）。另有林务局人员在 场（加挂雪链後随後上山）。 10:14 消防人员经讨论後，决定留下一车、大队长及两名队员，其余三车载陈雪溱及赵 秀莹上至派出所，若中途有车辆因雪无法前进，再将人员及装备转移至它车。 11:05 大队长收到讯息：消防车辆已驶至太平山庄，警务车辆载山上人员约40分钟後到 达。 11:30 大队长收到讯息：山上人员已至太平山派出所。 11:47 谢晋凡和消防人员、新板山搜等8人下至鸠之泽温泉处吃午餐。 附录四、山难检讨会会议记录 检讨会议出席人员名单 山难部长：游旨价 队伍留守人：刘毓欣 出席领队：杨斯显、刘耿豪、张瑞宇、江映蓁、陈慈桢、王思涵 队伍成员：胡佑桓(队伍领队)、蔡威龙、洪培芳、黄振刚 其他出席人员：黄思维、沈明勳、林奕君(代理社长)、薛克昭 1. 简述山上队伍情况 胡佑桓：第一天(2016/01/23)六点五十五分从登山口出发，一路上路条清楚且路好走。 十点二十五分过2010营地，十点五十分到2038峰，出现一些冰霰，但离开迎风 面又停了。直到十二点午餐时，才发现冰霰在非迎风面也有出现，而且开始有 堆积的现象。当时想说冰霰比较像一点点小雪，不太算积雪，决定再往前走看 看。下午一点十分到1921西南鞍，冰霰越下越大，此时确定明天最远只单攻到 遭难山，也符合撤退的条件。又考量到今天可能来不及撤回登山口，担心晚上 会积雪更严重，想说找个好营地，看记录上切到附近林道紮营，下午三点时打 给留守告知行程及队伍状况。 第二天(2016/01/24)六点二十分起床，发现积雪已经有15-20公分厚，打给留 守人，留守人说因为山下塞车，若有状况可能无法支援，要靠自己走出来。八 点四十五分收拾完正式出发，这时忘记打给留守人报备。十二点半到2038峰， 此时队员体能开始下降，且威龙膝盖痛开始戴护膝。下午三点到2148峰，培芳 临近破功了，又走一小段到会棱点，三点三十分掏培芳背包，继续往前走。直 到五点走到登山口，此时风雪还是颇大，先带培芳进车子保温。整顿完以後， 全员躲进车内尝试通讯，手机完全无讯号，一支无线电弄丢，另一支疑似电池 出现问题突然坏掉。此时评估无法拆队，因为天色已暗，且没无线电可通联， 又全队体力状况不好，故没有先派人出去通联。 第三天(2016/01/25)早上七点五分开始解冻装备，看地图研究往哪个方向走比 较容易有通讯，看要往太平山庄还是翠峰湖山庄找，後来决定往翠峰湖方向。 八点二十五分出发去找通讯，早上九点十分在11.3K成功打给留守人，约定二 十分钟後再通联。九点三十分留守人告知谢晋凡跟陈雪溱已经在大同准备上山 。山难部告知我们自行打119，消防队帮我们转给太平山派出所，我们有提议 尝试自行走到太平山派出所，派出所员警觉得比较危险，由他们穿冰爪或开车 上来救援较妥，後来他们开车上来。十点二十五分留守告知警方已到7.8K，十 点半搜救人员抵达10.7K停车处，十点四十分接到我跟振刚(通讯组)，之後再 回停车处把所有人接回太平山庄。 游旨价：请培芳跟威龙补充一下自己当时身体出状况的情形。 蔡威龙：上个礼拜在加纳富溪撞到石头，所以有点不太舒服，但这队一开始走的时候都 不太有影响，第二天可能一直在持续运动，尤其是剩一到两个小时可回到停车 处时，开始明显疼痛，举步维艰。跟振刚借护膝，但因为平常没在戴，所以戴 了感觉帮助也不大，虽然会痛，但一直持续走也是没问题。只是回到车子以後 ，觉得脚的状况不是很好，所以去找通讯点时被领队安排留在车上。 黄思维：除了描述身体状况，有没有要补充一下自己在决策方面的参与情形？ 蔡威龙：午餐有讨论要不要继续往前走还是要往後撤退，那时有一些冰雹堆积，因为还 不到下雪的程度，并不影响行进，所以决定继续走。直到下午一点抵达1921西 南鞍，开始下得比较大，才决定赶快就近找林道紮营。 洪培芳：关於失温部分，隔天早上因为腰扣结冻无法扣起，所以背包都用肩上受力，走 起来颇吃力，然後後愈走愈衰。 杨斯显：你有跟领队报告这个状况吗？ 胡佑桓：有，而且每个人都是这样。 洪培芳：以前爬山有累过，但从来没有这麽累过，非常不舒服，甚至後来到平地跟下 坡或休息都无法减轻。後来掏背包的时候，我也懒得下背再上背，就直接请 他们从背包拿东西出来。後来几乎都只能走跟停，意识有点模糊，做不了什 麽事情。 刘耿豪：你在过程中有跟其他人提过你的情况吗？因为记录上是说第二天下午三点破功 ，但前面可能会有一些徵兆。 洪培芳：因为一开始以为是体衰，但後来累到一个不寻常的地步，才发现状况不对劲， 所以的确是下午两三点掏背包才确定自己不行。 刘耿豪：所以你是意识到你快不行，才告诉领队？ 洪培芳：是，就意识到自己快不行才告知领队。 胡佑桓：补充一下，因为培芳体力本来就比较差一点，走路速度比较慢，想说可能是他 的节奏，所以比较晚才发现。 谢晋凡：你那时身上防寒衣物有哪些？ 洪培芳：一件长袖和三件外套，包含一件Gortex雨衣。雨裤有一脚破了，所以後来几 乎都没有用，手套是威龙溯溪戴的那种薄的，一直戴着毛帽，脖子有用头巾 围住。 游旨价：出发前有提醒领队你们要看失温的资料，你们有看吗？ 洪培芳：有，我有看，在我印象中，失温是会冷，可是这次很奇怪，我是很累，但没有 感觉到很冷。 杨斯显：不是，真的失温的时候你不会感觉到冷。 刘毓欣：你看失温还有哪些其他症状？ 洪培芳：疲倦、身体不协调。 杨斯显：我看你这些情况不就是失温吗？ 洪培芳：我有身体不协调吗？ 杨斯显：你不是无法自己下背包吗？ 胡佑桓：我觉得他应该没有不协调，那时候走在他後面，看他跨倒木，走起来都OK，不 想下背包只是不想浪费自己体力，应该没有不协调情况。 洪培芳：是，我那时候跨倒木没问题。 游旨价：那请你讲一下有关决策的事情。 洪培芳：第一天那三次撤退的讨论都是我主动提起，我一直觉得可以撤退了，第一次是 在迎风面遇冰霰，第二次冰霰开始堆积，第三次是决定紮营。 游旨价：为什麽考虑要撤退？ 洪培芳：我在出发前得到的讯息是，遇雪就要撤，所以觉得已经达到标准。後来跟领队 确认是遇雪不要过遭难山，所以想说隔天单攻遭难山也不违反。还有我觉得我 们对雪地的认识不足，且有时候雪踩过以後会变冰，很滑不好行走。 刘耿豪：所以你是以不违反留守约定而被说服？ 洪培芳：是。那时候也有问威龙，觉得可以继续走，然後留守人有雪地经验，想说山难 部可能觉得我们有一定的雪地行进能力，所以就相信我们的队伍。 杨斯显：你们队员有什麽雪地经验？ 洪培芳：我去过雪训。胡佑桓两三次日本郊山遇雪。 蔡威龙：有穿冰爪由瑞岩溪溯登合欢主峰的经验。 张瑞宇：想知道你们讨论紮营的情况。 胡佑桓：到1921西南鞍的时候决定紮营，因为根据气象预报，想说过下午两点以後应 该会是大雨或雪，所以天气会变差。且一路往回撤除了2010都没有好营地， 积雪的情况下可能得有好营地，看记录想说1921南鞍有旧林道，就先去平坦 地紮营，那时只有下些冰霰，想说等明天早上天气转好再走。但也有想到明 天可能会积更多雪，但我们认为我们只走一点时间，所以明天要撤回去应该 也不是问题。 刘耿豪：想问林道那边有没有植被，是否开阔或有遮蔽？ 胡佑桓：林道平坦，树林有遮蔽，算避风。 陈慈桢：气象预报内容为何？何时看的? 胡佑桓：星期五下午，显示星期六到星期日的晚上最冷，可能会下雪。 杨斯显：为何不回撤2010营地？ 胡佑桓：那里是块沼泽地，担心碰到大雪或大雨，可能不太适合。 刘耿豪：你们只有四个人，中间随便找块营地应该都勉强可以紮。 胡佑桓：因为不太确定下雪的情况，营地要多好才能够应付，所以就想说挑好的营地来 度过晚上，而且考量到隔天应该也撤退得出去，没必要紮在比较糟糕的营地。 陈慈桢：你们紮营的时间很早，且营地有网路，有没有想到提早撤退且上网查气象？ 胡佑桓：那时候没有想到上网查气象，後来雪开始变大以後，也没有想拔营先回撤。 张瑞宇：确认一下，你们紮营时都没有人提出明天可能雪况会大到无法撤退这点吗？ 洪培芳：在西南鞍决定要紮哪里的时候，我有提出。 张瑞宇：那你被说服的理由是什麽？还是因为反正他们两个同意，然後你觉得也不会太 严重，所以就听他们的？ 洪培芳：大概是这个意思。 林奕君：想问你们紮营以後，你们没有一直确认雪况持续增加吗？ 胡佑桓：我们确实知道持续增加。 张瑞宇：但我觉得他们是没有想隔天会这麽夸张。 胡佑桓：某种程度是这样觉得，下午看到雪况变大，就决定明天直接取消单攻直接回撤 ，但没有想要就地拔营立刻下山。 杨斯显：想问第二天行进时的雪况？ 胡佑桓：积雪15-20公分，但飘雪不大，在森林里面风不大，出森林在棱线上才风比较 大。 陈慈桢：你们第一天打给留守，目的主要是报备你们状况。没有想到跟留守讨论紮营决 策？ 胡佑桓：因为我们在西南鞍队伍已经讨论过，想说应该不用每次决策都跟山难部讨论， 因为也不是每个点都有通讯点。 洪培芳：我们是紮营以後，才开始找通讯点，通知留守。 杨斯显：想问会棱点过後平缓棱那段的雪况，有没有考虑到说已经积这麽多雪的情况下 ，即使到登山口，也无法开车下山？ 胡佑桓：几乎整片都积20公分，坦白说没有想到无法开车下山，是想法上的盲点，因为 以前都是到登山口就安全，解除留守了。 黄思维：你们第二天回到车子以後，队伍的讨论情况？例如找通讯点。 游旨价：我想知道你们写说回到车上後，晚上风雪变大，人员状况是多差？ 胡佑桓：培芳那时候状况很差，完全无法往前走，无法参与决策，只能照顾好自己。威 龙膝盖受伤的情况下，在最後一两个小时回到登山口有重申很难继续前行，所 以不太放心跟我一起去找通讯点。 游旨价：那有没有考虑过做什麽治疗，例如吃止痛药。 胡佑桓：想说吃止痛药，脚伤还是不会好，只是暂时止痛，勉强走出来。 江映蓁：威龙膝盖痛的时候，你有想到你们会面临这样回不去的情况？ 胡佑桓：他痛的时候，我们只差一两个小时到登山口，威龙觉得虽然很困难但应该走得 到林道。 杨斯显：那时候威龙膝盖痛，培芳已经破功？ 胡佑桓：几乎同时。 杨斯显：所以那时候四个人已经有两个很差。 胡佑桓：威龙那时候虽然会痛，但走得跟一般人差不多快，行走速度还是比培芳快很 多。 江映蓁：那时候培芳破功，有想到通联山下吗？ 胡佑桓：他告诉他不行的那时候已经快到林道，想说掏完背包赶快冲回去。 黄思维：可以先回到原本问题吗？关於回到林道後的讨论决策过程。我觉得破功有没有 打出来不是特别重要。 胡佑桓：两个人状况不好，且振刚是新手，派哪两个出去找通讯都有疑虑。第二点因为 一支无线电已经遗失，所以若拆队的话，两队无法通联。且我们处理完培芳的 失温状况以後，天已经黑了且雪还在下。 2. 还原山上状况 杨斯显：当威龙膝盖痛的时候培芳已经破功了吗？ 胡佑桓：差不多同一时间。 杨斯显：所以四位队员中已经有两位状况很差。 胡佑桓：但是威龙虽然膝盖痛但是行进速度仍和一般人差不多，也比培芳快许多。 江映蓁：当培芳破功时你们有没有考虑打电话下山？ 胡佑桓：当培芳表示体力不行的时候队伍在会棱点後，在距离林道约一个小时的路程， 当时认为只要掏背包分担重量然後走到林道就好。 黄思维：请把前面的问题先回答完，从迫降之後开始再说明一次决策的状况。 胡佑桓：第一，有两个人状况不好要拆队已经有安全疑虑。第二，当时只找到一支无线 电，拆队也无法彼此联系。第三，处理完培芳失温的问题後天色已经全黑，并 且风雪很大。 黄思维：有没有考虑拆队没有通联的话，试着出去找通讯有没有立即的危险？ 胡佑桓：当下认为队伍结构不佳、天候不佳又不熟悉雪地状况，出去寻找讯号是风险 较高的选择，因此决定留在安全处。但是事後检讨应该仍有出去寻找讯号的 空间。 陈慈祯：厘清一下时间线。你们到达林道後先上车後是立刻尝试通讯，还是处理完失温 後才开始尝试？ 胡佑桓：处理完失温後在车内尝试，发现没有通讯，开始考虑要不要出去找通讯点。这 时候讨论的结果就是当时状况非常不稳定，因此直接选择待在车上。 陈慈祯：那你们到达林道的时候是不是可以分工，不需要每一个人都处理失温的问题， 一部分人可以先寻找通讯点。 胡佑桓：当时如果一下山做好分工确实可以这样进行，但是我们一下山没有预期林道 积雪那麽深，车子没有办法开。另外，本来希望用暖气来改善失温，但又花 了很多时间寻找钥匙，耗费了许多时间，也没有考虑到通讯的问题，这里有 待检讨。 蔡威龙：另外，从停车地点到翠峰山庄也要六公里，当时已经天黑基於安全而没有继续 往前走。 游旨价：吃完晚餐之後就马上睡觉吗？睡眠状况如何？ 胡佑桓：我自己并没有睡着，车子很小又没有暖气，十分寒冷。 蔡威龙：我们四人上车後基本上就没有再出去外面，一推开门风雪很大就会吹进来，大 家甚至连上厕所都没有外出。 游旨价：几点起床？ 蔡威龙：约六点半。 胡佑桓：我大约六点起床。有印象在半夜两三点时风雪转小，六点时已经比昨天小非常 多，太阳出来後整体状况改善非常多。 游旨价：太阳出来是六点四十分左右？有没有预设几点要起床？起床後有没有感觉通讯 的急迫性？ 胡佑桓：知道通讯的重要，但是仍先确认大家状况後才收装备去找通讯。 林奕君：想请问培芳的失温大概什麽时候改善？ 胡佑桓：大约在上车後一个小时，但是一直到隔天手指仍有刺痛感。 刘耿豪：在第二天下午三点到抵达林道之间都没有打算尝试通讯？ 胡佑桓：三点左右时大家状况开始不佳，但到了真的觉得不对劲的时候估计距离林道也 不到一个小时，虽然最後因为人员状况真的不佳走了超过一个小时。 黄振刚：到达林道时的风雪应该还是可以尝试通讯，但是因为大家看到车子而有点松懈 ，没有考虑周延。 江映蓁：有没有带雪地帐？ 胡佑桓：因为有两顶外帐，威龙自己多带了一顶。 3. 还原队伍审核之状况 游旨价：没有其他山上状况想要问当事人的话，接下来进入山难部处理流程。从审核队 伍和行政开始。审队时我提早到，队员正在改路线，改成相对安全的路线。但 是公文不齐全，有要求事後补齐。入山证部分，一开始他们说这座山不用入山 证，後来发现需要也有补办。天气方面，审队时已经知道周末有大型寒流。我 自己有去查询，发现资料十分多元，难以估计雪量，雪线有一千、一千五、两 千，也没有统一说法。整体就是觉得应该会下雪。 刘毓欣：当时星期五看到预报的气温约零度，认为即使下雪应该也不大。 杨斯显：但是路线整体高度几乎都在预估雪线以上。以当时得知资讯应直接纳入下雪状 况审队。 游旨价：有针对下雪状况更新一些约定。当时是以两千公尺以下不会降大雪的状况去审 核，有降雪也预设是路边积雪的程度。星期五早上又开始讨论降雪状况，已经 得知星期六和星期日晚上很有可能降雪。再更改一些约定後就放行。原本审队 (星期一)的撤退规定是：未紮超过遭难山则原路撤，紮营点超过遭难山也不得 超过太远，保留原路撤退可能性。星期五更改约定为1.若星期六晚上开始下雪 ，则原路撤退。2.星期天若状况允许则单攻遭难山，若积雪过大则原路撤退。 刘毓欣：星期五第一次通联时列了三个可能性，觉得再次决策时沟通有落差，利用脸书 难以清楚沟通，时间点没有说得很明确。 陈慈祯：对於装备的要求？ 游旨价：因为无法估计雪量，所以有提醒多带保暖衣物和队员要先了解失温相关处理。 杨斯显：装备看起来是一般勘查装备。 4. 通讯状况 刘毓欣：星期六下午两点半接到电话，队员说下大雪考虑紮营。有询问他们明天是否还 要单攻，听起来是还想要试试看。当时没有想太多，就只有约明天通讯。隔天 通联时才发现状况恶化，积雪15公分而且有些装备结冰。但是回程路迹明显， 还是希望可以自己走出去。(讨论沟通落差，下雪还是下雨还是冰雹) 黄思维：七点的通联是否考虑到救援？ 刘毓欣：当时有跟游旨价讨论，认为救援应该无法即时上山，要靠自己走出来。当时得 知有积雪但天气晴朗，队伍也没有求救的意思。 胡佑桓：第二天早上的通联就是，第一通电话先告知目前的队伍状况，留一些时间讨论 ，第二通时再把讨论出来的东西整理，眼前状况就是积雪15公分但是路迹明显 可以原路撤退，留守人提醒假使需要救援也会因为种种原因无法立即赶到，还 是要靠自己走出来。 刘毓欣：有提醒他们软雪时要尽快走出来，等到雪硬时路会比较不好走。 5. 山下检讨部分 游旨价：那再来就是气象部份，这部分就是我误判吧，或是对我来讲我在判断时不够严 谨。 游旨价：还有一个，在装备的部分也是你们比较在意的部分。在装备的部分上，星期六 跟星期日一样会以A勘没有下雪的状况的装备来审，就是因为我没有预估雪量 的这件事情。我有预期到下雪，但没有预估到雪量有多大，所以对我来讲遇到 雪就撤退应该撤得出来。我也没预估说那边在第一天之内雪会降到积20公分这 麽大，导致连路都被雪覆盖。对我来讲因为下雪就赶快撤出来，所以说在装备 的部分上，就没去要求带雪地装备。还有一点就是你们会讲的雪地审核的部分 ，一样我的所有判断都基於天气条件的预设上，那这个预设我可能估的比较松 ，这是我应该要检讨的地方，但是我没有预期雪量这麽大，我只预期他们遇到 雪可能要撤出来，那如果星期六早上没有下雪，那星期六晚上下雪的话，反正 就看到雪，就赶快出来，不要再单攻，给他们一个弹性，是星期日早上到底要 不要单攻遭难山这件事情，那就视他们星期六天气恶化得怎麽样，星期六晚上 就是有看到预报，就星期六晚上跟星期日晚上可能会下雪，就这两个时间点， 其他白天的部分，都没有下雪。 陈慈桢：实际上白天是有下雪的。 杨斯显：但预报上没有。 陈慈桢：预报上没有，不代表实际上没有。 游旨价：那请问你怎麽知道这种事情。 陈慈桢：我是说如果现在是以ㄧ个非雪地的状况来做审核时，对他们撤退的但书。 杨斯显：我觉得这过於严苛，因为手边有的资料就只有气象预报的资料。 游旨价：对我来讲，就上太平山来讲，佑桓的这支队伍，他们途中可能下雪，像三角 锥的例子，其实一周前就知道可能要降雪，那就用雪地来审，你的意思是这样 吗？ 陈慈桢：不是不是，既然不是雪地审核，那他们看到雪就要撤这部分可能要更严谨的提 醒。 游旨价：这点是我的错，我没有在星期五再次确认设定的撤退条件，重复确定审队时讲 得这个点。 胡佑桓：是我的理解错误。 张瑞宇：然後我想问领队一个问题，没有答案，就是像刚刚这种状况，你知道这样的天 气，那如果你是山难部长，之前雪季审核的规定改了，就高山跟容易下雪地区 两个条件，你会觉得要用雪季来审核吗？就变成这支队伍一定会被挡下，因为 他星期五才通知你，召开山难部会议已经来不及了，想要发表的领队可以讲一 下。 杨斯显：就综合刘毓欣刚刚讲的，截至星期五得到的资讯指出，星期六日至少晚上会降 雪，温度应该是零度左右。虽说同样的资讯让其他人来判断，可能也无法料想 到这次的雪况会如此严重，但山难部仍应该尽力去找其他管道来了解这件事情 ，但这次并没有做到这一点。 谢晋凡：使用冰爪的时机是在结冰路面上，单纯是登山鞋或雨鞋，也许就很困难，不过 我们这次降雪的情况，因为都是积雪，我们是预料到说是不会有结冰的路面， 这样的解释可以吗？ 杨斯显：我觉得跟路面没有关系。 胡佑桓：旨价有没有需要看当时的天气预报？ 游旨价：暂时不用。 游旨价：我刚讲的部分还有人要继续问吗？ 杨斯显：我觉得平心而论，那一份，你昨天提供给我的照片，他们认为星期天早上雪会 融化。 游旨价：我觉得我在这里犯一个错就是，我本身没有预估雪量的能力，就算我去看天气 预报，我也没去预估雪量，我觉得重点是在雪量，在我印象可能是晚上下的雪 ，白天可能就融了，我没有料到雪线会降这麽低，雪线就是雪一直存在的区域 ，我们预料到今年的雪线会降到五百多，对我来讲为什麽会放他们出去，会用 这种方式审，问题就在於我根本没有预期雪量的能力，我不该用我预期的雪量 来评估，这是我犯的错，那你问我为什麽，就是在这里我就是根据天气预报， 自己预估雪量的一个状况，这样你可以接受吗？ 杨斯显：我觉得这是一个比较特殊的情况。 沈明勳：如果让历届的领队来审，也都不会认为雪会这麽大，以这次的情况应该很少人 能够预测到这件事。 游旨价：我自已是应该保守，培芳你去过雪训，我深切觉得在这次犯最大的错误是太信 任队伍，这也是我很大的一个问题。 陈慈桢：我觉得看到这个队伍不能保守，也是因为培芳的雪训经验并没有遇到直接下雪 的天气状况。 杨斯显：我觉得在这样子的条件下，能做到最好的审核结果就是遇雪撤退而已。 游旨价：我原本没有想去挡他们队。 陈慈桢：对我来讲，这支队伍是ㄧ般的勘察，完全不能遇到下雪。 黄思维：我想现在应该要针对这件事情讨论，我就开始问问题了。 黄思维：我有两个问题，就算是ㄧ般的勘察，为什麽会让他们出去？ 游旨价：队员结构的问题？ 黄思维：对！队伍结构的问题。不管有没有遇到雪，这队如果真的遇到状况有没有能力 去解决？第二个是约定是遇雪撤退，可是不是立即撤退，这看起来是第二天早 上才走。若第一天晚上下雪，以这队的登山口，其实是比他们的路线还要高的 ，基本上是行程中的最高点，所以雪也会是最多的，然後还保留一个让他们可 以去单攻遭难山的机会，更不要说单攻的期间可能雪又更大了。 杨斯显：以审队结果来看就是遇雪撤退，这四个字就是金科玉律，就写在最前面。 游旨价：我先回答第一个问题好了，队伍结构的话，我觉得威龙已经爬十年山了，他本 身对我来讲登山能力上我可以当他是班底的。再来就这整队而言，佑桓上完中 向室内课後已经过了快一年，爬了两年山；而培芳本身对山社一直都很积极， 听他另几队的表现，体力是越爬越好，没有听到有关他体力的问题。而从平常 跟他聊一些山防概念来看，我觉得他本身是够的。还有佑桓、威龙我是把他们 审成班底的。原本在审核班底还要考量他们的山难处理能力，基本上对我来讲 有三个班底的时候，就代表他们可能可以拆队。如果真的两个人受伤，可能就 要就地避难，那这样就是我们要出动救援。而若是学员出问题的话，那三个班 底应该是有能力可以处理状况。我疏忽的是山防的部分，班底除了登山能力以 外，还要具备山难防治处理训练跟认知的部分，我可能疏忽也太放纵了。我觉 得一支A勘理论上是向导就可以决策的，他们在山社待这麽久，队伍里的团体 决策应该会符合预期的方向。虽然我和刘毓欣在审队伍的时候，因为公文准备 的不够齐全而不甚满意，不知道佑桓有没有准备好。虽然我提醒很多，但是我 觉得我还是太轻忽这件事了，因为我在审核上主要是以登山能力在考量，在山 防部分则认为班底们自行决策应该是可以的。再来第二部分，所有的判断错误 都基於无法预估雪量，所以我是以这样的模式思考。那再来的话，像刚刚黄思 维学长提到的，我也没注意到登山口比较高。至於为什麽会约定这个撤退点， 主要是认为晚上会下雪，而没特别预期白天会降雪。如果晚上不能撤，那白天 一早应该还是撤得下来；如果当天晚上雪很小，下雪又下雨，隔天早上起来雪 又融了，就只是积个小雪，自己决定紮在1921。因为佑桓很想去遭难山，我还 是希望队伍的决策能够保持在正确的方向，就觉得他们可以自己决定，给他们 弹性，让他们可以完成队伍想要去的目标。还有自己觉得误判的一个点，星期 五土场放人进去，或是整个太平山公路没有封，代表太平山是开放的，星期六 新闻一直报大雪，那早上应该封路，路面可能会结冰，星期五能紮到土场上， 星期六还顺利上山，到1921还可以打电话出来，代表他们也走了一段路了，使 我没有意识到雪量的严重程度。 刘毓欣：其实新闻预测还有报，星期日是乾冷，我就想说如果有雪，应该都下在星期六 ，可是我感觉好像是，气温在星期六晚上就马上跌到零度。 陈慈桢：关於雪地的变化，可能我们也是要再做一次讨论。 游旨价：是，这是我低估，因为我不该做我不会的事情。 陈慈桢：就我所知，就星期六跟星期天气温会更低，星期六应该是能预估会继续变天 的。 杨斯显：所以从星期日的预报就可以知道，星期日从乾冷变会继续降雪。 刘毓欣：没有，我那个时候其实什麽都还不知道。 陈慈桢：我在溪头得知是星期日会更湿冷。 江映蓁：有没有是因为溪头在南边，锋面是这样下来的。 游旨价：星期六我们没特别去看气象。 杨斯显：如果溪头的预报都是湿冷，那北部一定跑不掉阿。 江映蓁：那锋面是一路往南湿下去。 胡佑桓：其实实际上来看，星期天算是乾冷，虽然还是有飘点雪，但跟星期六的雪况 比起来已经好很多，没有什麽影响的小雪。降雪是晚上变很大，行进的时候 还好。 刘毓欣：我星期六完全不知道，以为只有下雨而已，通联没听清楚，听成下雨。 陈慈桢：就以後多做气象预报资讯的通联。 游旨价：你的提议也可以，如果有预期要下雪那就直接挡掉，或是用雪地审，要不然就 用更严格的方式，或是在通联上大家更有默契，，你觉得哪个比较好？ 陈慈桢：有可能遇雪的情况下就挡掉。 杨斯显：这边可能遇到一个非常难的问题，前面不下雪後面可能下雪，把下列的情况列 进雪地审核里面，中央气象局的模式预报，对於下雪这件事情并没有非常准确 ，我觉得收到资讯的领队，决定的范围非常大。如果说可能下雪那就用较严谨 的方式，我觉得遇雪撤退就是非常好的方式。 游旨价：对我来说，星期五更新过队伍审队，我们自己也是没有再重申「遇雪撤退」， 毕竟电话一打来就临时听他们报的状况，临时想了两个方案，然後就向刘毓欣 报备。 杨斯显：他们在比预定的早就紮营，一点就紮营，我一定觉得超奇怪，这麽早紮营又紮 这麽前面，如果只是下雨的话根本不合理。 蔡威龙：我们在紮营之前地面有堆积冰雹，但并不影响行进，我想知道怎麽样的程度叫 雪。 游旨价：就你们不能负荷的。 蔡威龙：我们觉得都可以，对我们行进都没有影响。 杨斯显：星期六下午两点接到电话，他们在1921紮营，第一时间点很早，他们有跟山难 部约定到C1要打电话下来吗，他们打电话下来，又很早，又紮在比预定前面的 地方，然後你都不会觉得很奇怪吗？ 刘毓欣：我只能说我得到教训了。 黄思维：如果我今天在上班，没事就好我就挂电话。 张瑞宇：可能是听成下雨。所以就觉得没事。 陈慈桢：就是有可能遇到下雪的队伍，以後任何队伍有可能遇到下雪，那就要注意气象 的部分。 黄思维：就跟台风一样。 刘毓欣：当下我的想法就是我还不知道雪有那麽大，想说他们只是想看看隔天的天气状 况，再看看是否单攻遭难山，真的没有想到天气恶化得这麽快。 杨斯显： 我觉得他们这次打电话的时间和地点在我的认知里面都是不寻常的。我会积 极想要了解他们不走的原因。因为对我来讲如果只是下大雨的话，不构成不走 的原因。 黄思维：可能是觉得要撤退了，所以早点紮营。 杨斯显：但是我会想去理解是因为下大雨而有人失温不走，还是说有别的原因而不想 走。 陈慈桢：如果这支队伍很可能会遇到雪的话，我们在通联上就应该约更多的通讯时间。 杨斯显：就是审队的时候就要约更多的通讯时间和地点。 陈慈桢：通联可确认天气状况。 游旨价：照你的建议就是他们要带卫星电话，因为这样才可以随时通话。 杨斯显：他们根本不知道哪边有通讯。 游旨价：所以当初他们说没有卫星电话，我也是挣扎了一下子，当下突然接到这通电话 ，确实有点疏忽了。如果他们可以带卫星电话，我相信这次应该会更好。我没 有办法预期，但是事後诸葛他们可能可以多一项工具和可能性。 陈慈桢：我觉得以後只要遇到有可能遇到雪的队伍，都要有更多的通联时间。 游旨价：就像黄思维学长说的，或许是用遇台风的标准来看。 黄思维：就类似规定多久要回报一次。山社的审核机制本来就是基於领队和留守人的互 信。就是你要相信他在山上做的决定，如果出了差错就是大家要一起来收拾。 如果互信机制不在的话，怎麽约都没有用。如果这支队伍我来审的话，决定放 行後我会相信他在山上做的决定，至於如果说见雪和通联等就是会相信领队的 决定。如果要审严格一点，会因每一个留守人和山难部长而有所不同。所以我 觉得很难就预报规定确认是否该放行。挡下来或放出去会因每个人的严格尺度 而不同。放出去了就可以像台风一样约定多久或什麽时间点要回报一下。 陈慈桢：当下他们考虑明天是否要遭难山单攻，留守人你就直接问胡佑桓(领队)觉得可 不可行？ 胡佑桓：隔天视情况。 陈慈桢：但我觉得你问他可不可行的话，应该是要问他如可行的话是基於什麽原因。 杨斯显：这部分是基於我们相信他们。 游旨价：刚蔡威龙有提一个问题，我们有一个遇雪撤退的约定，但关键就是他们判断甚 麽是有雪的环境和我们有落差。所以蔡威龙刚问我们山难部怎麽样叫做有雪。 陈慈桢：我觉得可以请队员客观描述状况。 薛克昭：他现在说遇雪撤退是指环境应该到什麽样的环境，而你现在说的是他们已经通 联到，然後描述状况给你听。 游旨价：我们先帮他们解决这个问题，到底什麽叫遇雪撤退。我那时候想的遇雪状况是 ，像是如果你看到路边有一点一点的雪，或是在一个小时的时间内，也许期间 有时降雪有时不降雪，但已导致路边开始积一堆又一堆的雪。而例如我只是在 山上遇到五分钟的冰雹，我并不会把它当成一个长期的天气状况。审队时若约 定遇冰雹撤退，我当然不会因为五分钟的冰雹就撤退。台风也是一样，台风是 一个雨量长期打进来，会持续感受到风和雨。 胡佑桓：所以是指长期如一个小时内的有所积雪就叫遇雪。 游旨价：因为某种程度上你们应该已经可以判断。从中午就开始了。 杨斯显：你们应该吃完午餐就可以判断了。 胡佑桓：其实我们吃完午餐就差不多符合遇雪撤退了。 游旨价：其实这次我也才认识霰。但当时在你们的认知里面，霰其实就已经是雪的一种 了吧？ 胡佑桓：那时应该已符合遇雪撤退，但当初我对撤退约定的理解有点错误，我认为是如 过雪很小的话，我们就紮营等待第二天的结果，再决定该如何。 黄思维：就不认为应该马上出去。 胡佑桓：午餐那时候的雪应该就符合遇雪撤退了。 刘毓欣：我当初的感觉是他们已经要再看看情况决定明天是否能单攻，我就说明天会变 冷，你确定这样可行，而他就说想试试看。所以我那时候真的以为天气好到可 让他们明天再试试看。 胡佑桓：打电话那时天气的确并没有坏到不可尝试。 游旨价：你应该评估看看今天一整天已经经历过那些天气状况。 陈慈桢：我觉得放一支队伍当然是信任，但留守人可适时再给予山上适当的帮助和资讯 汇集。 游旨价：这是积极的留守人，但当我们平常在上班或做自己的事的时候，的确我们警觉 性已提高到某种程度，但我觉得这就是山难机制无法完整落实的原因，大家还 是有自己的事要做，已经尽力当留守人了，当然我们还是可以写到山难报告书 检讨我们应该怎麽做。如果照你这样讲，那我们审队时就应该一律从严，不应 给太多弹性。 陈慈桢：我认为留守人可以帮忙判断，如多询问山上一些客观的描述，可以判断山上的 决策是否合理。 黄思维：所以留守人应该要有问对问题的能力，问到关键点，然後协助领队做判断。 游旨价：还是有通讯的话，就应该名义上的两个留守人和山难部长全问。 黄思维：我觉得就是山上打下来後，如果领队有疑虑的话，就可多徵询一点意见，如果 有通讯的话，可直接先约下一次通联的时间，然後这段时间留守人可将资讯汇 整一下。 杨斯显：我是认为他们打来的时间点都很奇怪，须主动再进一步追问他们到底是什麽情 况，可以先跟他们讲现在手边没有资料，等一下再打来。 游旨价：我们刚解决了威龙关於见雪撤退的疑问，接下来我们综合山上山下，以议题式 进行，做整体性检讨。 游旨价：首先，通讯装备在出发前可以更换时，应该要确实测试，另外小蜜蜂(通讯设 备管理者)可以指派给比较有经验的人，但我觉得第二点跟这次比较无关，那 是属於社务的问题。 陈慈桢：那是因为我误会他们拿错的原因。 陈慈桢：通常通讯装备借完都会先在活大前面，测试能不能打出去，这队可能没有做到 这点，才会发生来不及换的情形。 游旨价：另外无线电你们说坏掉，是本来就坏掉，还是後来到山上不能用了。 蔡威龙：出发前是没问题的，在山上就是先乱跳一阵後就不能用了。 胡佑桓：目前其中一支不见，另外一支带下山後没有再测试过是否运作还正常。 黄思维：你们有换电池试过吗？ 胡佑桓：前一队好像让电池受潮了，所以我们这队没有备用电池。 陈慈桢：我觉得这还是通讯装备管理的问题。 游旨价：当时联络救难队伍时，他们有问我山上队伍是否有携带无线电，可否用无线电 通联。因为我们以前上中向，其实我们也没有卫星电话和强大的手机，我们就 是使用无线电求救，你们可以试着到处搜搜看。 胡佑桓：我们当时的确有搜搜看，但是就无线电一下就出问题，无法使用。 陈慈桢：是电池温度太低吗？ 胡佑桓：我们这样猜，但不确定。 杨斯显：你们没试着把电池放到口袋里回暖，这招很有用。 游旨价：那你们的手机可运作吗？ 胡佑桓：手机一直可以使用，但没有讯号。 蔡威龙：我手机的电力显示只有1%，但可使用很久。 杨斯显：通讯点的问题，像我自己是很不信任卫星电话，通讯点如果记录有写，那就 是很明确的，你们自己要猜，如果记录没有写，哪里会有通讯点，你们要怎 麽猜？ 胡佑桓：所以我们要找基地台在哪里吗？ 杨斯显：我觉得这个很重要，你要知道基地台在哪，要不然手机该往哪打你根本不知 道。 蔡威龙：我那时候猜就是在观景台那里，因为我们认为棱线走势那边没有遮蔽物，比较 容易有讯号，结果後来往那边走也真的有讯号。 杨斯显：因为我刚刚看了一下地图，你们11.2K的2162南棱那里，刚好就正对望洋山， 登山口那个凹处面对太平山的方向一定没有讯号。 胡佑桓：那个基地台是找林务局可查吗？ 杨斯显：上中华电信找。 游旨价：通讯装备部分，无线电、卫星电话、手机，还有要再讲的吗？ 江映蓁：手机是不是有一个没有讯号还是可以打？ 胡佑桓：我们有打112。 杨斯显：112是要有收到任一家基地台才有用。 胡佑桓：所以我们都有试过。 江映蓁：为什麽你们D1没考虑直接撤退。 游旨价：这应该跟山上队伍人员比较相关，请你们直接回答好了。 胡佑桓：我们当时其中一个考量就是紮营时，我们还想看看隔天能否单攻遭难山，当时 也没有想要离营地太远，而且在雪地的状况下，我们也觉得往回走的那段路程 也没有一个良好的营地，所以我们认为可以在旧林道上搭建一个避风的营地， 是比较好的状况。而且根据天气预报，雨会愈来愈大而已，我觉得一个队伍没 有必要挑在天气最差的情况下继续前进。想把行进的时刻放在第二天天气状况 转好，在比较乾冷的情况下前进应该比较好。 游旨价：有检讨之处。 杨斯显：我是觉得你们可以撤回2010营地的话，不管是要观望隔天可否单攻还是要直接 撤退都比较好。 胡佑桓：那边是沼泽地，觉得大雨或大雪的情况下，较不适合紮营。2013「遭难无惧」 那篇你们的记录中是提到你们紮在那边，但你们有提到是天气很好才放心紮在 那边。 杨斯显：因为我那时候紮营时觉得那边很不错，而且如果隔天你们要单攻遭难山，那个 地方也还是可以单攻遭难山的，我们那时候也是从那单攻遭难山後再原路下山 。如果隔天决定要撤退的话，也先撤一半了。 游旨价：我觉得是因为领队的意志，所以他们就已经推进到很远的地方了，可以感觉到 胡佑桓就是想要在这样的环境下再尝试单攻遭难山。 杨斯显：但看他们的纪录，离2010营地就差两个小时而已。 黄思维：因为大家约定认知不一样，他们认为还是可单攻遭难山。 陈慈桢：但我觉得你一直相信星期日天气状况会变好，既然你们在营地都有网路了，为 何不查一下气象预报？ 胡佑桓：我的确没有再查，那是我的疏漏，其实隔天星期日也是入夜时天气状况才真的 变差，风大雪大。 游旨价：主要是留守人要更新天气资讯，他有积极去提供这些资讯的责任。大家也都知 道星期六的时候，寒流的规模都已经出来了。还有就是这次遇到难得一见的天 气状况，我们留守人应该要更谨慎，有通讯时，我们有必要提供新的资讯，并 做一些新的要求。但我们没有做，这是我们的失误。 游旨价：领队、队员是否知道山难时间未通联山下留守方会如何处理？ 胡佑桓：我们的确知道会有报警、通知家人，然和山难部成员集合的情况，但我们并不 知道规模，只知道会有这些事情发生，而未体认到它的严重度。所以在权衡该 冒着风险出去找通讯点，还是安稳待在车上时，做出错误的判断。 黄思维：队员有没有要补充的？ 游旨价：尤其是我觉得被我当成班底的。 蔡威龙：其实我在山上是有跟他们讲山下现在一定很紧张，而且现在越来越接近山难时 间，但当下自己其实有一种无力感，觉得手边所有器材都不通，然後外面风雪 很大，就真的需要等天气变好我们才能出去找通讯点，而且主要是不知道哪里 会有讯号，不知道我们这样出去还要走多远才回来，这都是风险。 游旨价：这我可以相信，从你们的记录知道你们真的有考虑可能会发生二次山难。但你 们应该要知道过山难时间的严重性，你们应该要整夜放在心上试着找通讯点， 尤其是当你们身体状况变好了，更应该尽力去试。这次是一个闹很大的寒流， 你们在山上，但我们没有帮你们更新这件事，你们要知道过山难时间就是一个 非常严重的事情。在往後你们所有的时间里，只要状况许可，就应该「竭力」 找通讯点。像我们以前，我们还会拆队找通讯，因为就很怕山下启动救援机 制。 杨斯显：在我的认知里面，就是你们在车子里安顿好後，比如给你们两个小时保暖、回 复体力及讨论之後的对策，五点到登山口，七点也就要再出来找通讯点。 胡佑桓：这次经历过，我们绝对会更加重视。只是在当下，对於拆队，长距离去找通讯 ，是很有疑虑。 游旨价：我可以了解你的疑虑，但我是指接下来的时间。 胡佑桓：对，第二天早上我们太晚才出发了，我们没有尽力做到这点。 黄思维：基本上山难时间一过，山下就会开始动员，所以只要外面风雪小一点点的时候 ，好像没什麽声音时，就要赶快出去了，或是洪培芳好一点，可以拆队的时候 ，真的就应该要出来了。 游旨价：你们自我评估，但是就是要「竭力」。 陈慈桢：虽然你们没有无线电，但你们可以评估在什麽范围内什麽时间内出去找是你们 可以承受的范围。 胡佑桓：林道积雪的状况真的没有遇到过。 黄思维：林道积雪跟棱线积雪你觉得哪个危险？ 杨斯显：路旁的护栏还看的到吗？ 胡佑桓：是可以的。 黄思维：你连山路都走得出来了，为何林道走不出来？ 胡佑桓：我觉得是摸黑走路增加的风险。 陈慈桢：你可以尝试沿着马路旁边走。 杨斯显：另外第二天是怎麽去找通讯点的。 胡佑桓：第二天天气就转好了，所以是没问题的。 杨斯显：我的意思是你是拿着手机边走边对讯号吗？ 胡佑桓：对。 杨斯显：那难怪你找不到，找通讯对我来讲就是把你要告知山下的资讯先打好，按简讯 传送，然後你就一直走，走一段後再看手机有没有传出去。我们只要有收到一 封简讯，就知道山上的情况，就不用那麽紧张了。 胡佑桓：我们在通讯观念上是有问题的。 杨斯显：我们都知道山上讯号常常时好时坏，讲话讲到一半很容易就没收讯了，你们第 二天也遇到这个状况，那你写简讯的话，只要传出去我们一定能确实收到完整 资讯。这方法好多了。 黄思维：你们队员有人知道这个方法吗？ 胡佑桓：没有。 杨斯显：尤其如果你们要摸黑走路，怎麽边看讯号边走，你就简讯传送，然後手机放口 袋里走就好了，戴头灯专心走路。 黄思维：表示以後向导应该要知道这件事情。 游旨价：这是没有在课程里面的事情，既然这次山难会议已经开了，那就直接收录教 材。 江映蓁：我想问你们在车上时，是怎麽确认洪培芳的状况稳定下来了没，体温没有回复 的话，一定要出来求救，怎麽确定在车上过夜是没有生命危险的。 胡佑桓：我们是把状况做到最好下，听培芳表达自己的身体状况。 游旨价：但你们有正确的判断失温吗，他有可能是无法表达。 胡佑桓：当下就是脱掉湿的衣服，然後进睡袋，就算当时有失温，应该也是轻微的，他 并没有真的很抖或是觉得发冷，他主要就是讲他手指跟脚刺痛，我觉得应该比 较接近冻伤，然後接近破功。我是不觉得他接近失温的状态。 洪培芳：在林道的时候，那时候黄振刚应该也有跟你讲，我已经抖得很厉害了，我觉得 那时候应该有轻微失温。 杨斯显：我觉得已经蛮严重了，你再更严重点就不抖了。 胡佑桓：掏背包的时候他已经站在那一段时间了，所以觉得是因为没活动而觉得冷。 薛克昭：那你有询问他本人吗？ 胡佑桓：没有，培芳前面走路时没有特别发抖，当下直觉认为是太久没活动而导致的发 冷。 江映蓁：医药包里有温度计吗？ 众人：有。 游旨价：你要问的是真的发生状况了？ 刘毓欣：觉得你有点轻判症状了。 游旨价：如果他真的失温了，你们有想过要如何去通联吗？ 胡佑桓：我不知道，可能是我真的太大意了。如果他真的失温，以当晚的风大雪大情况 山下可能也没办法帮忙。 杨斯显：如果情况紧急当晚要求出动铲雪车都是有可能的，可是你们不联络我们就完全 不知道要怎麽帮忙。 陈慈桢：这队是谁做记录的？(答：振刚)我怎麽觉得时间很多都用推估的？ 胡佑桓：後面可能在雪中行进，第一天有，第二天回来就一路跟着路条，後来就没记 了。 游旨价：关於通联的部分大家还有甚麽问题？ 黄思维：可能就是认知和教育的不足导致。 胡佑桓：觉得理论上像我和培芳都上过中向室内课和中向，理论上应该可视为认知足够 ，但可能这次发现在我们的体系里缺乏了通讯这块，之後我们要把这块补齐。 张瑞宇：觉得你跟培芳对於山难启动没有足够紧张的意识。 杨斯显：看记录领队你从威龙脚不舒服之後都没有停下来讨论，不知道是记录没写还是 怎样，从佑桓你刚刚的描述都是「你觉得」、「你看到」，都没有直接与他们 讨论接下来该怎麽办。 胡佑桓：那时候可能都花时间在找路，比较没有在讨论怎麽前进。 黄思维：你们三个都有参与到布拉克桑的队伍，可以想一下那时我们是怎麽通联的，王 仪君那时也还没真的出什麽事情，陈盈孝当时通联几次？至少不断的通联，山 下可以一直追踪山上的状况。 胡佑桓：在一般队伍里有人状况不佳，也不会特别打电话。 黄思维：其实你是两个班底都已经有问题(破功掏背包、膝盖受伤)。 杨斯显：今天他们两个如果跟你说不行了，你完全没有任何办法。 陈慈祯：你这支队伍出去就只有四个人，所以每个人的意见都很重要。 胡佑桓：培芳那时候应该是没办法表达意见。 陈慈祯：当下这件事情已经很严重，你应该要很早就认知到这队伍这两个人很重要，当 他们出事的就表示事情严重了。尤其在雪地这种你们不是很有经验的情况，不 要都自己决定。 林奕君：前面所讨论的东西有多少是实际在当下有提出讨论的，还是说都是你心里决定 而其他人不知道？ 胡佑桓：当下只有跟威龙讨论。 蔡威龙：我觉得我们在边走的时候都有在讨论，有时候振刚也会加入。 游旨价：想问你们对於留守与山难部长工作的理解是甚麽？因为这认知可能也会影响你 们的决策。想听听看你们的看法。 胡佑桓：山上山下沟通的管道，且是较有经验的人，可以询问。 游旨价：那在出队中的角色是？ 胡佑桓：我是觉得当下我应该意识到危险性，然後尽快找到通讯点与山下联系。 游旨价：第二点很重要，其实山上也可以提醒或提供山下资讯，也可提出要求。你在做 决策的时候要把通讯能带来的好处考量进去。 杨斯显：举个最近的例子，王仪君那时高山症，山上也是请我们帮忙查加压舱的使用方 法。 胡佑桓：我当时想继续前进是因为怕停下来冷下来，他的状况会回不来。 游旨价：你可以换个角度想，是不是该求救了？ 胡佑桓：会觉得求救可能就是放弃前进了。 游旨价：如果你没办法确定，就问班底。 胡佑桓：所以如果在求救与前进中选择，觉得培芳还可以的情况下，是可以选择放弃通 讯的？ 游旨价：错在这不是你一个人能决定的。 胡佑桓：所以如果我、威龙、振刚的共识是前进？ 游旨价：你没有问培芳。(对培芳)你必须要用各种方式表达当下身体最真实的状况给 其他人判断，且不该让自己陷到完全无法表达的状况。 江映蓁：想问一下你们有带保温瓶、热水吗？(答：没有)类似的队伍应该要有雪地的 认知，这蛮重要的，当下如果给他点热的应该会很有效果。 杨斯显：觉得洪培芳还是不应该让自己变成那样，在那之前甚至可与队员交换御寒装备 使用，避免状况恶化。 黄思维：腰带结冰导致重量都集中在肩上，当下有没有多余的水可以煮热来融冰？ (答：有，但没想到。) 6. 讨论山下山难部的处理 黄思维：游旨价选择九点启动山难机制的原因跟自己认知的不一样，游旨价是认为山上 可能没什麽事？(答：是)。我是觉得过了山难时间就是山难，不知道是这阵 子山难部的SOP有无更动，是说可以过了山难时间到隔天再启动吗？想确认一 下，现在的观念是甚麽？ 游旨价：原则是没有变，会提出来只是想跟大家讨论。黄思维学长可能觉得时间一到就 一定得启动，而我可能私心相信他们没有事。 薛克昭：补充一下陈倬当时的观点，他觉得队伍过了山难时间还没有通联，表示队伍可 能无法拆队，队伍的状况出了问题。 游旨价：原则是没有变，但当下有点犹疑，所以才在FB对话框中提问。 张瑞宇：觉得「启动」可能用的不太好，因为山难机制是一定会启动，只是要不要「通 报」。 杨斯显：启动就包含通报。 黄思维：当然启动可能不会马上通报，但这次我会这样判断是这次情况比较特殊。这次 那里已经封山，我们也不太可能私下自行派人上山，而不去惊动到其他单位， 所以这次才决定马上通报教官。 杨斯显：之前某次山难部会议之後，结论是每次发生山难，社上能做最多的就是组成前 进指挥所，到登山口听取搜救人员的消息，社上本身不组成救难队。从那次之 後，我的认知就是每次山难都要通报，以外面的搜救单位为主，我们是听取消 息回报学校与家长。但这次的状况比较特殊是他们请我们有雪地经验的社员协 助，我们才有派人上山。 黄思维：有通报出来就可以判断我们能不能处理，没有消息基本上我们就没办法自己处 理，要搜山。 游旨价：那时候想延後的原因，早上有通过两次电话，审队伍时也知道他们当天的路程 很快能出来，没通联可能是有人员状况不佳就地避难，卡在一个没收讯的地方 。如果真的有致命的状况，应该是会派人马上冲出来通联。会一直有种他们离 登山口很近的感觉。 黄思维：我们山下应该都是这样认知的，但山上好像不是这样。 游旨价：然後不确定是因为，我也很喜欢那个讨论框，所以直接丢去那边问大家意见。 有共识以後，就直接启动机制，召开山难会议。那时候的转折是这样。因为现 在想想那时一直会有一种他们离登山口很近的感觉。 杨斯显：那没有觉得，他们没有通联出来更奇怪？ 游旨价：不是，就是觉得他们可能因为什麽事情卡在那边，然後那边通讯可能很差，他 们就打不出来了这样。 陈慈桢：但我那时候看到FB讯息的时候也没有说觉得特别紧张，但当听到那些积雪的路 况，开始想像一些他们迷路什麽的之类…。 游旨价：对啊，後来还想了很多他们遇到很惨的状况，还在雪中迷途、找错路的话就真 的很惨。 陈慈桢：预设如果状况真的比较差的话，就还是需要启动山难机制。 游旨价：没错，我一个人没办法做很精确的判断，还好有大家。一个可以讨论的窗口是 重要的，就像有人提要在山难部设一个私人社团或一个脸书社团也OK，我觉得 山难部有经验的人非常多，每届都会有不同人当山难部长，有很多人在线上是 可以讨论、帮忙做这件事情的。那其他针对山下的部分还有什麽要讨论的？ 杨斯显：没记错的话，那时候是猎户群聚，刘毓欣你们一群人跑去教官室。 刘毓欣：我们先跑去教官室，说我们会先讨论过後，因为之前有说第一时间要先跟教官 报，然後第二次决定要报案的时候，我们就到教官室报这样。 杨斯显：想确定的只是，我们这边是有先掌握消息了才去教官室？ 游旨价：对啊。关於这部分还有没有要问的？ 刘毓欣：有一点是，去教官室时教官好像已经先报案了。 杨斯显：那不用讲一定是这样啦。 黄思维：这边应该只是厘清教官和家属的问题而已。 杨斯显：教官按照他们的事件通报流程一定会报案。 7. 通联检讨 游旨价：还有一个点我深深觉得受到欺骗的点就是我们不知道你们下午五点就回到登山 口了，你知道我发了一篇新闻稿，那是因为记者在11点要采访我，那个记者是 好意，因为我们有跟自由时报做修正，他们派了一个陈俊强认识的新记者……反 正这是山下通联媒体的部分，但我觉得你们为什麽在第一时间点，没有跟我们 讲事情真相是什麽？ 胡佑桓：那时主要想到的是救援相关的，那时没有想到没有说我们在林道，会让你们觉 得我们现在才到，我们也没有不想告知山难部我们星期天下午就到了，只是我 没有想到这件事情是排在首位的。 游旨价：因为之後还有非常多次的通联，我是直到陈雪溱听你们在新闻报导才知道。 胡佑桓：因为每次通联都是如何把我们的队伍弄下山为重，没有想到山难部还要跟媒体 做更多的说明。 游旨价：那不只是媒体。 杨斯显：我们怎麽把你们弄下山不就跟你们什麽时候下山有关？ 游旨价：你们要完整回报。 胡佑桓：什麽时候到登山口，会那麽影响到我们下山吗？ 游旨价：这使我们知道整个事件是什麽，为什麽联络不出来，了解实情发生了什麽。 胡佑桓：我只注重如何找到我们这些事情，只在一些救援项目，而我忽视掉了应该告诉 你们全貌的这部分。 游旨价：你们有回报洪培芳有点失温，那为什麽没回报你们在什麽地方？ 胡佑桓：因为洪培芳失温，或是身体状况曾经比较差，可能会影响你们医疗判断，而我 没有意识到我们什麽时候出林道会影响到我们任何人员的安全。 薛克昭：但之後的通联记录应该是要提到几点洪培芳出了什麽问题，几点恢复，几点出 来，这是之後通联都应该要讲到的部分。 游旨价：因为我们要负责很多事情，我们要了解事件本身是什麽，其实这就是你们通讯 要学的。你要认真学习在山上山难时，你们通讯要讲什麽。我一开始也很差都 乱弄，前几次山难也很差，後来是觉得山难部也没有在教啦，请佑桓你负责这 件事好了，就去组织一个社课。因为山难部应该跟我们要是同步的，那天报导 出来我觉得被弄到非常生气，因为我觉得山上没有意识到山难部或山难部长资 讯同步的重要性，因为我们的消息永远都不可能跟你们对等。 刘毓欣：我比较好奇的是为什麽第一时间接到电话问你们昨天住在哪的时候你没有回答 ，就沉默了。後来我也是想关心人员所以接下来就没追问。 胡佑桓：可能那时讯号断了，你有问问题我都尽量回答，我也没理由不告诉你说我们住 在哪里。 杨斯显：所以我说写简讯比较好，不会有这种事情发生。 游旨价：像我们之前通讯，山上，都会聚集班底先讨论一下(杨斯显：先记录下来)，尤 其是新手当领队时，都会把想要通讯的写好，因为真的会忘记。 胡佑桓：我有想好要讲什麽，但缺乏跟威龙讨论要讲什麽。 杨斯显：那你确定跟你想的一样吗？ 胡佑桓：我是没有写下来，但打电话前就先想要讲什麽了这样子。 杨斯显：我们每个人都会想啊，但要记下来。山下有什麽资讯也要记下来。 游旨价：而且你们要意识到已经发生山难了，无论是假山难还是别的，山难时间已经过 了。 陈慈桢：任何东西都应该要记录下来，这样应该就会记录你们在什麽位置才对。 黄振刚：就是当时会想先安全下山再讲，会没有想到。 黄思维：不然下次如果有这些报导需求就让人先问清楚，如果是要给新闻稿出去的东西 就先确认，我想山下也是很晚才知道你们那天晚上是住在车上的。 游旨价：很晚，是看到新闻稿才知道的。 陈慈桢：我觉得我们不会主动想像你们住在车上，会认为你们里面有人失温而就地紮营 之类的。 游旨价：而且那还是和不同搜救单位回报推论起来的结果。 胡佑桓：那如果有这方面的疑问的话，也可以由山下询问我们这方面的资讯。 陈慈桢：但这个事实太令我们意外了，不是我们能料想到的。 胡佑桓：那你们能料想到的，你们可以问我们在哪里迫降啊，没有讯号之类。如果事情 特别重要的话不就是要知道答案吗？之後还有很多次通联。 游旨价：应该第一时间就要跟我们讲了。 胡佑桓：我是说我没有想到这绝对是错误的，但山下也应该也有加强的空间？ 黄思维：山难发生当下一定超乱的，之前山难也是很久才把事情弄完的，我觉得这也不 是你一个人的问题，你一定想说怎麽把大家弄下山怎麽出来。 游旨价：那还有其他要检讨的吗？ 8. 派人到登山口与否 黄思维：山下派人到登山口是必须的吗？ 游旨价：不是，端看山难，像这次是要求要派人，按照SOP会尽量派人。但当然不是我 们想要对方就会接受，他们会觉得我们多此一举，因为我们有最详尽的队伍资 料，看他们有没有要我们协助什麽，一般还是会尽量派社员去登山口。 黄思维：为什麽派人去会是被要求的，我觉得派人去好像不应该是被要求来的？要不要 入山又是另一件事情，但要不要派人到登山口？ 游旨价：我们过往不是没有。 杨斯显：这次是因为这次上面是积雪，他们需要有雪地经验的人。 游旨价：通常我们会先建立对外联络窗口，但搜救单位有时候会不理我们。 黄思维：也许有个山社的人在那边，可以保持联络？ 杨斯显：之前是说有能力就尽量派。 黄思维：是到登山口还是？ 游旨价：登山口。与警消单位面对面接触，了解他们的状况并回报给我们。 黄思维：所以这些都不是必须的？ 杨斯显：因为以前所谓私了就是所有状况都自己来，现在我们把一部分任务外包给别人 ，所以我们要派人连结我们外包出去的那些人。 黄思维：所以没有必须一定？ 游旨价：没有写成一个山难流程一定这样。 杨斯显：我记得好像某次山难之後就是讨论这样，没有写进细则里面。 黄思维：我觉得应该是要的，不然没有人在那里没有人知道他们需要什麽。 游旨价：我是觉得我们主动跟搜救单位联络，我们会主动告诉他们我们想要什麽，但有 时候会被拒绝。 黄思维：我们不用跟他们说我们要做什麽，但去那边回报个消息我觉得是必须的。 游旨价：对啊，但要先讲好啊，常常看到的是他们非常快，他们只要我们给他们座标就 好了，我们人也不知道去哪里协助他们。 黄思维：之前有次是有队伍迟归，那次我跟蔡及文约好跟他们要会师，结果他们那队迟 归了，我们这队先下去，我和蔡及文留在山上等他们，变成他们无线电打给我 们，我们再对外联络。 游旨价：嗯，我们之前也有一队这样。 黄思维：那时候就被问说山难部为什麽没有派人过来，是由另一个队伍的人。 游旨价：我以前学的是要的，但经过很多山难事件後，发现搜救系统已经改了，现在反 而还需要别人，因为现在整个是外包出去的。 黄思维：就是不一定要去救，你只是去接应这样？ 杨斯显：但现在你去那边，你一定要知道他们在做什麽，接着他们一定会问说你来做什 麽？你能帮我们什麽？这个人我们不可能派一个菜鸟，一定派至少领队、有处 理过山难的，这种人以现在来讲已经很少了。现在我们不一定马上有这个能 力。 游旨价：这次是及文学长。 黄思维：所以就是不一定要有人上去？ 游旨价：就看情况，我们很希望有人上去建立联络的角色，但还是要被同意。现在通常 都是请及文学长上去，因为他刚好身兼两边的角色这样。他知道搜救队的资讯 ，他也联络得到我们，所以通常就是找几个学长。现在比较在学习的是如何求 救和学校协调，学校其实蛮需要我们去协调的。那还有对山下要讨论的吗？大 家也可以想一下这份报告书，能否完整回答社会对我们提出的一些问题。 9. 临时动议 议题： 对於遭难山队队员的惩处：下学期举行社课，向社员讲解社上的山难防制体制。 刘毓欣：觉得队伍对山难防制观念不足，决策太过松懈轻忽，应当思考恶化情况，多互 相讨论。 游旨价：山难通讯的教材内容准备、该如何讲课、找哪个讲师来举办社课等。 给予队 员的功课，教导社员和向导，关於山难的通讯、山难防制细则及山难留守机制 运作以及面对媒体的应对技巧，社课堂数及时程都请自己规划。 杨斯显：内容要包含山难处理SOP。 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 104.241.36.27 ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/MountainClub/M.1454724029.A.D2B.html ※ oodin:转录至看板 Hiking 02/06 18:45 ※ 编辑: dennis15926 (104.241.36.27), 02/07/2016 15:17:17 ※ 编辑: dennis15926 (104.241.36.27), 02/16/2016 01:05:13