作者laio (月光海自云岛)
看板MountainClub
标题Re: [建议] 尽快召开检讨会
时间Sat Jul 20 00:59:32 2002
※ 引述《ccll (born to be wild)》之铭言:
: 这两天,待在检查哨,其实对於整体这次实际的救难过程算是清楚
: 也在旁看了不少人和他们处理事情的态度
: 新闻这几天一直在报,无论对的错的,大家也许心里明白,
: 但是除了小胖的一篇文章之外,我们完全没有站出来作主动的说明和解释,
: 出现的只是"家属及台大质疑搜救不力担误救援行动",和"台中消防队的反驳",
: 各项报导的错误和消防队说明的漏洞,我们并没有做出更正和补遗,
: 最後这将变成两方的漫骂和罗生门而几天之後无疾而终,
: 我们剩下的只是双方更大的不能谅解和心结,而真相也不会有人想再去理解
: 小胖下午本来就有问我是否赞成早点开山难会议讨论
: 我想了之後也赞成这样的作法,
: 检讨一切我们自己的错误及对於整体救援行动作出清楚具体的描述
: 再理性的作出完整的说明,这样对於整件事情才会有更正面的助益
: 台大登山社现在的确已经没有完全自立,自我救援的能力了
: 我们的确是需要别人的帮助,也许我们看不惯别人的行为,但是总是别人的热心,
: 我们有必要去澄清不必要的误会和建立对事不对人的检讨,
: 让别人知道我们是有反省的能力,而且有理性的思考.
我也是开过北二的山友
同样环境条件下
相信我也须面临许多现实条件的考量
如何在相同的情境下作出更好决策
我想只有还原整个事件真相
才能对未来类似状况预防与防治提出改善建议
但不是以追究责任为目的
文摘自淡江山社
「对於重要的经验如,路线的详述,状况处理的过程,25000/1的路线图,检讨
会纪录及领队的话,这让我想到硕一修「飞航安全」课程时,国外的大部分失事调查
单位在调查飞机失事时,有一个原则叫做 no punishment「失事意外调查之执行在於
提供如何避免未来发生事故之资讯及专业意见,并不定责任之有无及衡量责任之多少
为目的。」──国际民航公约第十三号副约还有像欧盟(小朱朱眼睛有没有亮起来)
、德国、英国等等也都有如此这般明文规定。
(1)调查目的在於避免(类似)事故再次发生
(2)调查不以追究责任为目的
(3)对未来失事的预防与防治提出改善建议
我觉得,山社有些山难的观念应该慢慢修改,发生山难并不是件丢脸的事,就像骑
摩托车也会犁田一样,有时候带衰也很难讲什麽事就发生了,下山处理完毕後,挖个
洞埋起来,大家不要说,结果又再发生一模一样的事件,其实不要说到山难这个程度
啦,也许一些不正常的状况 如走夜路、拆前後队等等,都应该有个深入的探讨,然
後把讨论的结果公开让大家从中学得经验。
像三年前(吧)的嘉明湖事件,我觉得很好的是并没有刻意隐瞒这件事,而是用开
放的角度让大家一起讨论,可惜的是,最後也仅止於讨论的程度,并没有将整件事情
来龙去脉以及领队群与老生的综合意见和建议做个书面的呈现,以致於後来在合欢时
又发生一次类似的状况,也是老生为队员来回奔波而耗尽体力,结果只有一位之前去
过嘉明湖见过阵仗的老生有处理的经验,我心中的流程是这样子的啦:
──────────────
(第一次会议)
请出队的队员们和领队群、有经验的老生们一起谈一谈
前者先详细描述当时的情况(每个人的认知、感觉......)
尽量忠实地呈现事情发生的原貌(不带任何评论)
再将当时的处理方式及过程陈述一次(也先不要做任何评论)
在这里领队群和老生只扮演聆听的角色
仅止於必要时对事情的细节做深入的探索
当整个事件发生的经过和处理方式已经尽可能地完整了
将之整理出一份叙事稿
以这份文稿为主轴在第二次会议时深入讨论
(第二次会议)
这次会议要讨论
1.事情的发生原因
2.处理的过程是否适当
3.要如何避免类似的情况再次发生
(提出相当实际且可行的方法)
4.处理方式是否有更恰当的方法
(公布)
公布的最主要目的是「分享经验」
成长最快的方法就是从错误中寻得正确的方向
前两次经由大家脑力激荡之後所获得的结论
1.在适当的去除当事人的姓名特性後
2.处理的过程是否适当
3.要如何避免类似的情况再次发生
(提出相当实际且可行的方法)
4.处理方式是否有更恰当的方法
(公布)
公布的最主要目的是「分享经验」
成长最快的方法就是从错误中寻得正确的方向
前两次经由大家脑力激荡之後所获得的结论
在适当的去除当事人的姓名特性後
以一份完整具备事情经过、处理方式、讨论建议等的报告
让大家能够了解一个山难或状况发生的前因後果
及最重要的──该如何处理
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