图文版 https://tsongchi.blogspot.com/2020/07/smile.html 张聪麒医师 新竹远见眼科 新竹中国附医 近视雷射手术日新月异蓬勃发展，新的手术方式必须要达到人们期许的三大重点，优异视 觉品质，过程简单舒适，减少後遗病症，而过程简单舒适跟有效减少後遗病症这两样是无 庸置疑的，但目前普遍认为术後短期一个月内的视觉品质恢复不如传统Lasik来的快，而 这个术後模糊的感觉我们一般俗称水雾感，水雾感的来源，引发的原因，如何有效降低， 本文来做个探讨。 初期视力品质下降三大原因 首先解释一下飞秒切削跟准分子的差别，飞秒雷射在角膜基质层以非常精细的雷射切削出 一块透镜之後再夹出这个透镜，而准分子雷射则将基质层直接用大能量汽化掉，雷射点的 大小飞秒大约是4μm(0.004mm)，准分子约0.5mm，而这个飞秒切削的过程虽然很精细，但 仍然会产生些微的组织粉尘从而引发发炎反应，另外还有光学区介面的飞秒爆破雷射产生 的微小坑洞，再来还有透镜取出後屋顶帽盖面积比地板来的大所产生的帽盖微皱摺，这三 个因素造成的视觉品质下降。 视力恢复速度 如果完全依照原厂的参数设定下，通常水雾感的消失速度在一个月内会消失完全，而这个 跟年纪有相当程度关系，20岁的人大概一个礼拜，30岁大概两个礼拜，40岁大概一个月， 虽然最後都会恢复正常，但如何加速这个过程就成为新一代近视雷射的重要课题。 按摩消除帽盖微皱摺 首先先说顶盖微皱摺，这个最容易处理，在取出透镜的同时用器械温柔的进行角膜微按摩 ，帮助两层介面贴合，这个问题就可以得到相当的改善，而且依照笔者观察，虽然高度近 视的微皱摺显然比低度近视来的多，但近视1000度跟100度的恢复速度其实是一样的，所 以微皱摺在术後视力的影响系数是很小的。 冲洗组织粉尘与否 而切削造成的组织粉尘通常都会自行吸收，即使在不点类固醇药水的情况下，而术後类固 醇药水治疗会加速这些粉尘的吸收速度，但仍有非常少部分的人对这些微小粉尘会有较强 发炎反应造成光学界面稍微模糊，虽然比例很低，低於5%，解决方法是这些易发炎体质的 人需要加强类固醇药水频率来压低发炎反应至粉尘吸收完毕，通常会需要两个礼拜或甚至 一个月更长，而这些是迟早会完全吸收复原的，只是时间问题，但目前最大的问题是我们 术前不知道哪些人是易发炎体质会拖比较久，所以不知道哪些人需要加强类固醇治疗，当 然藉由患者提早告知是否为自体免疫系统疾病患者或是有无荨麻疹或过敏体质可进一步早 期防范在术前就规划较强的类固醇药水来抑制。而另外笔者曾经尝试对这些粉尘碎屑进行 冲洗，冲洗乾净後，隔天病人的反应确实成功的让水雾感及发炎反应趋近於零，但冲洗光 学界面在这种微创手术是个相当麻烦的步骤，冲洗过程甚至可能带进新的杂质，所以需要 准备抽吸机不断的把眼窝里面眼睑分泌出来的油脂水份吸走，现实中为了那非常小部份易 发炎体质的病人就要让全部病人忍受这个不适及有点危险的冲洗过程，笔者试过一阵子後 觉得不妥，选择更下面的方法。 降低雷射能量 上图我们可以发现在较高能量的情况下造成的光学界面破坏较明显，这些坑洞随着时间会 复原，但也会在初期造成视力影响，所以将雷射能量尽量降低有助於光学介面的平整性， 而另一方面对於降低组织粉尘颇有效果，在笔者将雷射能量降低到机器的最低值後，最近 的患者隔天视力1.0的比例是九成，而水雾感也是大幅度降低，所以虽然降低能量会造成 透镜较黏较难分离，需要较高的技术来取出，但目前是最容易最安全省时省力的消除水雾 感方式。 过去一直以来微创飞秒雷射Smile手术的缺点是短期视力较差有水雾感，但藉由以上方式 已能大幅改善，隔天视力恢复到可以正常工作的程度，而另外两个特点过程舒适跟後 遗症少则优於传统雷射手术，故此笔者预期接下来在Smile手术继续优化的同时将会有更 多的人选择此种方式来改善近视。 --

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