这篇会很长, 因为有10多篇医学论文与期刊文章数据引入 不用担心太复杂, 这边会讲结论, 和基本逻辑讨论 有经过世界医学认可的知识, 我们可以比较有信心来选择自己想要的手术 眼睛雷射术後之後遗症与风险 1 眼睛泪液分泌变少变乾 2 眩光问题 3 视觉品质变差, 视觉成像变异, 解析度变异 4 圆锥角膜, 角膜扩增 (度数回退问题, 下一篇会讨论) 眼睛泪液分泌变少变乾 角膜表层并非完全光滑, 依基因会有不规则导致成像受影响 泪液的覆盖是有办法让光学对焦上有更好的弥补 手术与乾眼症之关联: Lasik 切角膜瓣, 角膜神经切断後癒合可恢复程度不一定到100%, 乾眼问题大 飞秒雷射切角膜瓣是胜板层刀, 因为雷射微米切口更细致, 容易癒合 PRK是因为溶去上皮细胞+弹力层, 被破坏也是有乾眼问题, 看个人细胞再生力 Smile只有一个取出透镜伤口约4mm, 伤口最小, 乾眼问题最小化(但不是没有) 论文数据 2014/9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25237157?report=abstract 乾眼症对於角膜光线视觉之散射影想 结论: 乾眼症确实造成角膜光学散射更严重 讨论: 根据实验概论可推断, Smile因为切除的伤口较小, 造成乾眼症机率更低, 也是术後能立刻够提供更好的视觉能力之依据 2016/11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121460/ Smile 与飞秒雷射之视觉品质比较 讨论: 实验用以下数值来比较视觉品质 MTF=测试透镜反差对比度及锐利度的评估方法 Strehl ratio (SR) = 用於衡量高品质成像系统的光学图像品质 MTF数值测量视觉品质, 受泪膜分泌影响, 飞秒雷射因角膜瓣去除更多角膜神经导致感眼症状, 所以MTF结果劣於Smile Smile 微创伤口保留更多角膜神经, 乾眼症较轻微 眩光问题 就是夜间看灯光会变成这样 https://i.imgur.com/3oyVA5z.jpg 这部分是关系到个人的夜间瞳孔大小, 瞳孔越大角膜消耗更多, 因为要做更大光学区去覆盖瞳孔 若雷射范围不能完全覆盖全开瞳孔, 夜间视觉边缘会有眩光-光爆射视觉问题 实验证实 Smile在大瞳孔的术後效果优於Lasik 论文数据 2016/11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121460/ Smile 与飞秒雷射之视觉品质比较 结论: Smile在3mm-6mm=大小瞳孔的情况下, 术後早期都有明显提升视觉品质 飞秒雷射只有在3mm小瞳孔情况才有术後提升视觉品质 Smile在6mm大瞳孔实验下比飞秒雷射提供更好的视觉品质, 代表夜间视觉会比飞秒好 细节: 飞秒雷射与Smile都有良好矫正视力效果, 自然有增进视觉品质与成像 (相较与配戴眼镜与隐形眼镜) (因为眼镜到眼睛还有一段距离, 不像角膜这麽天然成像) 我们眼睛天生就有10-20%之aberration (透镜中心点与周围只光学成像变异, 後面有补充), 来自角膜+水晶体, 既然角膜矫正之aberration, 自然视觉品质有提升 飞秒雷射相较於Smile, 因为有切角膜瓣又盖回去(切口组织癒合与破碎), 导致角膜基质表层不规则生成光学散射, 这样的散射也影响MTF所计算出视觉品质数据 飞秒雷射因为角膜瓣的癒合也会影响术後初期的视觉品质MTF数值, Smile因伤口小所以没有此问题 实验结果, 3mm瞳孔, 飞秒雷射与Smile术後的成像品质都差不多 实验结果, 6mm瞳孔, Smile术後的成像品质优於飞秒雷射 视觉品质变差, 视觉成像变异, 解析度变异 这是只术後看东西更清晰或者更模糊, 也有可能无感, 戴眼镜就习惯 但这部分也涉及脑成像, 脑成像有关连主观意识还有记忆成像 你以为你看清楚但可能只是因为你脑袋帮你脑补 视觉成像, 视觉品质与视觉解析度基本知识 spherical aberration(透镜中心点与周围只光学成像变异) https://www.eyeworld.org/understanding-spherical-aberration 角膜是aspheric非球面, 角膜中心是有点弧度球面, 往周围变平坦, 所以称为prolate 因为这样的不规则形状导致光学对焦时候, 角膜中间的光线聚焦与角膜周围聚焦的点不在一起 就是aberration, 有正负值, 跟远近视度数很像, 正值负值都不好 0最完美 因为中心点成像跟周围成像聚焦点不一样导致视觉品质是有落差, 变不清楚 https://i.imgur.com/alsglyk.png a 就是没有aberration b 中心点比较前面先对焦是负aberration数值 看到物体周围糊的 c 中心点比较後面对焦是正aberration数值 看到物体中心糊的 正常人角膜aberration数值是+0.27um-0.30um, 然而水晶体也有aberration(光线穿眼睛每部位都有aberration)数值是-0.2um 所以水晶体+角膜後的aberration对焦差异会若在+0.1um (水晶体老了硬化白内障更会进一步影响对焦之aberration) 当然还有其他变异. 所以很难到达0um 的完美, 多半求合理值就好 有时候听到Q值 Q值与aberration有关系 但aberration讲的是成像对焦差异 Q值是角膜周围跟中心的平坦程度差异 Q值可以反计算出出角膜的aberration值 Lasik 有一种疗程是前导波wavefront, 修整你角膜不平整的解析度差 但前导波会多消耗一点角膜厚度, 且另一个问题是 修正的角膜不平整是术前计算, 角膜瓣切面也会引入新的不平整视差 前导波帮你视差变成0, 但角膜瓣盖上去又带出+0.5视差 或者角膜瓣癒合生成之组织不规则也会有视差 然後视觉解析度是个人主观与脑神经判别, 效果不一定真的有 Smile没有这方面的技术 圆锥角膜与角膜扩增 (这是最严重且不可逆之後遗症!!) 俗称眼睛癌症, 只能透过角膜移植痊癒(有其他疗法, 成效未知) 去做眼睛雷射之前要量角膜厚度判别可不可以做, 就是因为 怕雷射後剩余後半部角膜太薄, 挡不住眼内压, 眼球往外凸, 角膜变形变尖 光穿过变形角膜後失焦, 眼前一片模糊 跟瞎子无异 医学界有个250μm防线, 就是你手术完剩余之後半部基质床厚度 要大於250μm才算安全, 但角膜厚度是越厚越好(没做雷射最安全) 因为个人体质与不可与其之外力风险, 只留250μm是高风险群 论文数据 关於角膜生物力学抗压性 这一篇是要探讨250μm由来 2007/2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2693552/ 250 μm角膜基质厚度对於角膜扩增(圆锥角膜)病理上的安全性研究 讨论: 1 Lasik角膜瓣确实没有办法提供组织张力, 可以想像角膜组成是一片一片组织片像千层派叠上去的(每层中间是胶原) 每一层每一片切断了, 张力就是没有 术後也丧失原本是眼睛最外层屏障之功能(角膜也是保护眼球异物入侵) 因此当基质层太薄时, 会有角膜扩增or圆锥角膜的结果 PS可推论, 250μm角膜基质厚度, 是基於角膜瓣失去效用後, 单靠後半部角膜基底张力的最低需求 2 Barraquer要求要基於300μm才是安全 3 雷射术後剩余的角膜厚度, 是可能会更少於原本预估, 基於以下原因: 1 板层刀制作出的角膜瓣都会有厚度误差, 实验结果偏差大於误差范围 2 早期准分子雷射的能量不稳定, 机型差异导致消耗角膜数量差异 3 基於250μm 实验的时候是板层刀雷射时代, 可推论300μm的基质要求是要确保角膜有更多的容错率 避免预留太少, 板层刀多割太多or雷射灼烧失误, 最後剩余的基底角膜太薄抗不住眼压造成病变 4 实验结果只有0.1的圆锥角膜发病率, 更低於原先的报告, 是因为实验至少还保持在250μm上下 5 此次实验还是用板层刀手术结果, 若是飞秒雷射应该是可以再度降低误差与风险 2008/1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18269156 角膜深度结构与角膜张力之研究 结论: 角膜最前面的40%组织是角膜张力最强, 後半部60%组织张力反而是前面40%的一半或者更弱, 因此用准分子雷射来烧除角膜, 可推断 1 PRK外层开始烧, 主要消耗前40%强张力角膜组织, 剩下後面弱张力角膜, 会增加角膜扩增病变机率 2 Lasik切除之角膜瓣, 也是浪费前40%高强度角膜组织, 徒留後面60%弱张力组织 讨论: 实验是解剖20个捐赠的角膜, 测量不同结构深度组织之张力, 发现从bowman层开始 往後算的40%基质层组织有着最强角膜张力, 越往後张力递减 2018/7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6062908/#r14 Lasik & Smile 术後之角膜生物力学审查 结论: 经过数学模型分析角膜张力, Smile 相较於Lasik可提供更强的角膜生物力学张力来保护眼睛 讨论: 实验中针对550μm厚度的角膜 1 Smile 保留130μm上层角膜盖(cap), 飞秒雷射割除内层100μm角膜基质(leticule), 术後保留75%角膜生物力学张力保护 2 Lasik 割除110μm角膜瓣, 准分子雷射烧除100μm角膜基质, 术後保留54%角膜生物力学张力保护 3 数学模式更进一步算出, Smile可以多消耗100μm角膜厚度, 然後剩余後半部角膜厚度尽管比较薄, 但加上前面的角膜盖 仍可保留跟Lasik一样的生物力学张力来对抗眼压与保护眼球 (就是说上面的实验Smile割掉200μm, 割比较多, 剩下後角膜厚度比Lasik薄, 但依然角膜保护力跟一样强) 可推断说, 当你高度近视, Lasik要烧除太多角膜, 导致角膜太薄变成高风险时 可选择Smile, 割除一样厚度的角膜, 但相对仍保留强的角膜生物强度来保护眼睛 Smile 就是比Lasik术後保留更强角膜保护机里 2017/12 https://www.dovepress.com/bowmans-layer-transplantation-evidence-to-date-peer-reviewed-fulltext-article-OPTH 研究透过Bowman移植来治疗圆锥角膜病理 讨论: 1 过往治疗圆锥角膜都是透过角膜移植, 但开始有案例是移植Bowman层来缓解与稳定住圆锥角膜or 角膜扩增之病变, 有此研究可看出Bowman层的强韧度是可以期许, 可供给眼睛保护与抗眼内压. 但目前Bowman移植并未成为主流, 还缺乏更多案例和进一步之研究 2 很有趣的是, 因为bowman是无细胞, 这样的移植是无排斥风险 3 而无细胞的Bowman被推论说可以隔绝病毒与细菌之入侵 (细菌病毒都是透过细胞来穿透), 有保障眼睛健康屏障之功能. 但尚未被明确证实. 而这边研究最後说明 http://www.smo.org.mx/archivos/smonline/cornea/articulos/417-420.pdf Bowman缺乏显着性数据来证明他的关键作用功能, 尤其在PRK等去除Bowman层技术实行10多年之後, 这些没有Bowman的病患并没有明确後遗症 Bowman之保护与力学是可期待, Smile能保留是好事 前面论文数据明确指出, Lasik&PRK 都是消耗角膜强度40%的部分 只有後面60%弱张力基质组织在保护眼睛 Smile能保留前面40%部分角膜, 有完整弹力层+100μm的cap强张力保护, 防护力最强 角膜保护眼睛强度推断是 Smile >>>>> PRK >> Lasik 分析雷射眼睛之术後风险与後遗症完後, 可知Smile医学研究皆优於其他技术 但Smile是一个比较新技术, 不像Lasik PRK有数十年的报告与上百万的案例 且Lasik PRK在圆锥角膜等严重问题发病率也是很低 我们可以继续看看更多Smile 多年术後追踪数据 2018/10 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30420916 高度近视之Smile术後五年视觉追踪研究 讨论: 37病患, 度数从700-1000度 五年术後度数研究, 平均在 50 到 -125 2018/10 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30347560 角膜神经术後复原之比较: Smile vs FS-Lasik vs T-PRK 结论: Smile 展现出更好的神经再生结果, 而神经再生的效率与术後早期视觉品质有相关连 可推断Smile 可提供较好的视觉品质 2018/3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29600182 Smile vs 前导波Lasik之高度近视与散光的术後三年视觉品质比较 讨论: Smile与前导波都能在术後提供良好之视觉品质, 两者皆有效且安全. 但Smile展现 出稳定且长期之屈光效果以及早期术後之乾眼问题也控制较好相较於FS-Lasik 2018/7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29782336 Smile 手术眼睛病变症探讨 讨论: 主要是探讨Smile手术过程及术後的潜在风险 1 Smile主要引起的并发症多半都是因为手术经验不足, 但多半问题可以透过提早的诊断 发现来回复 2 Smile手术中的风险有 1 过程中吸力丧失(手术中要把角膜吸起来打雷射过程) (FS-Lasik只有在飞秒制作角膜瓣时才会固定, 准分子雷射时, 是没有的) (所以才有5次元7次元 定位追踪眼球位移) 2 角膜内产生不透明气泡层 不影响视力 3 产生黑斑(痣) 不影响视力 4 以上会影响手术过程中, 把雷射切出来角膜透镜取出 5 当取出过程会被影响, 造成角膜盖破裂, 该取出的角膜透镜破裂有残留物在角膜内没清乾净, 以及角膜盖与角膜透镜黏着, 无法正常取出被切除的角膜透镜 6 术後乾眼, 角膜发炎 与角膜扩增风险也不可直接无视 2014/4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24365175?report=abstract Smile (900人)1800病例之术後安全性与并发症追踪 (近视与近视散光矫正, 度数:750-850之间) 结论: 可接受Smile安全性, 实验中3个月有1.5%病例有CDVA退化, 但长期可以恢复 CDVA =看视力测量表 2011/3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20601657 Smile 近视矫正术後6个月追踪 结论: Smile能够以无瓣且最少侵入式的方式来矫正近视 讨论: 有93%受测者满意Smile结果且回到一开始仍再愿意做一次 2012/11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22981612 Smile近视矫正对於中度到高度近视之安全与受测者满意度调查 结论: 受测者在术後3个月对Smile满意且安全 以上大致是我收集到且阅读过後的论文数据 根据数据还有探讨分析可以明白各种雷射术後之问题 可以正确的选择安全且有效之手术 下一篇要继续探讨 各家医院技术与相关经验分享 --

※ 发信站: 批踢踢实业坊(ptt.cc), 来自: 118.160.52.154 ※ 文章网址: https://webptt.com/cn.aspx?n=bbs/Laser_eye/M.1545489010.A.A3E.html ※ 编辑: cecol (118.160.52.154), 12/22/2018 22:32:10